摘要: 45例外伤性股骨颈骨折行闭合复位小切口三棱钉内固定治疗，随访1-3年，骨折延迟愈合1例，迟发性股骨头坏死2例，余均在3-6个月弃拐步行。本疗法具有创伤小、恢复快、安全、适应证宽，以及手术简便和不破坏解剖等特点，易为病人所接受。文中详述手术方法及操作要点，并介绍器具革新。
关键词: 闭合复位 股骨颈骨折 三棱钉
股骨颈骨折，尤其在老年人，临床上常见。至今仍无规范的治疗方法，探索安全有效而又易于普及的疗法，是骨科界多年努力的目标。1931年Smith-Petersen氏创用三棱钉内固定以来，在缩短疗程，降低卧床并发症及病残率，提高连接率等方面，成绩显著。但其开放打钉法，则有损伤大，再次破坏骨膜和血供及招致感染等缺点; 而其闭合复位经皮穿钉 (包括近年来发展的加压螺钉或母子钉)，随着放射设备的日臻完善，加之技术改进，器具创新和经验积累，使之大为简化和可行。现就我们近年来开展此项手术并将随访的 45例予以报导。
1 临床资料
45例都为新鲜骨折。男30例，女15例。年龄40-81岁，平均62岁。左侧32例，右侧13例。外展型6例，余均为内收型。囊内34例 (头下7、颈中27)，囊外11例 (颈基底部)。伤后即入院者14例。皆予早期手术，余均在一周内手术，穿钉成绩佳者术后可不予限制，即可有协助下床上翻动和坐起; 否则，予以下肢牵引2-3周，或穿防旋木板鞋，尔后即可扶双拐下地，全部病例无手术感染。
随访结果: 全部病例随访1-3年，术后 3月骨性愈合，患髋无痛，无跛形并可持拐步行者占 90% (40/45)。头下型骨折者2例 ，术后半年X线片显示股骨头内侧局限性囊性变、头塌陷，但可步行，一年后略有修复。1例复位欠佳，遗有轻度跛行，另1例术中嵌插不足，术后一年拔钉者25例。
2 手术指征
除无移位嵌插骨折无需特殊治疗，粉碎骨折预计穿钉无效外，无论何种骨折均可施此手术。
3 手术方法
骨折24小时内入院者，全身和局部无特殊手术禁忌症，不预作牵引，尽早给予手术，因此时组织反应不重，肌肉弹性可逆，容易复位; 否则，要预作骨牵引48-72小时，旨在克服骨折移位。根据骨折线方位和变位等病理情况，以估计其剪力，头血供及肌力作用，以确定拟议中的复位方案。
通常用硬膜外阻滞麻醉，可获 肌肉松弛、复位方便及手术无痛；或者，局麻亦可完成。
病人仰卧X线诊断台上，行Whitman氏手法复位。注意按“先离后合”原则，先稍外旋、内收下肢，使骨折面松开，有利牵引下移，待纠正缩短移位，两下等长后再改外展内旋，荧光下检视确定恢复解剖对位并尽力使骨折线靠拢扣紧，使患肢维持内旋15°，以抵消生理前倾角，便于穿针时水平进针。在股骨头中央皮表投影的腹股沟韧带与股动脉交会点上以铅字予以际记。
常规按无菌要求在大粗隆下 3cm 处皮外穿入引针，抵达骨质时需试探其最近点，即股骨外缘切线点上，防止滑前和清后。对准标靶，大致按130°方向水平穿入，直达股骨头缘进针深度可以进针点与标靶间距作为比较，以减少手术人员接触X线量；否则，亦可在荧光下确定。按此规程，熟练术者，几乎均可一次成功。为监测其穿针准确程度，可拍患髋正侧位片，若满意，则另在较上部位横行插入克氏针通过股骨头至髋臼，防止头旋转。注意: 此针勿与导针交扰，并使其间保持三棱钉宽度距离。
在导针进皮处作软组织切开2cm许直达骨质，用自制的皮质开口器 (三棱钉作成齿状递进阶梯) 套钉击穿皮质预作隧道，旋即拔出，检视导针无移动后，根据其刻度，选用适宜三棱钉，再套钉对槽，徐徐打入，防止偏位、卡壳和穿出头缘，拔除引针和壳氏针，用自制小园钢筒予以嵌插使骨折面加紧，创口一层缝合，加压包扎，术毕。
4 讨论
髋关节周围肌肉丰富，肌力强大，加之干颈头不在一个轴线上，股骨颈骨折后剪式应力极易造成缩短变位; 还由于这是一个杵臼关节头，失去干的连续和控制，在臼内易于旋转，造成畸形连接，而影响日后该关节某个方位的运动幅度; 再者，一个硕大的下肢要去长期维持对合一个极易转动的头，也是十分不易的。这些解剖和病理的因素，决定了很多保守疗法的不良后果。为此，及时复位，有效的内固定，对维待良好的对位和及早解脱卧床，以及提高治愈率，十分必要。
股骨颈骨折的闭式穿钉治疗，临床资料证明，它具有创伤小，手术简便，固定有效，恢复快，花费少，有利骨折愈合，适应症宽等优点。它不但使患者尽早离床，消除全身并发症的威胁，而且为病人保留一个自身股骨头，不破坏髋关节解剖，并大多恢复伤前功能。本组功能恢复达90% (40/45)。
放射设备和技术细节是该术式实施的两个要素，在有放射电视和双球管设备的条件下则更为方便。技术要领是恢复生理干颈角、前倾角及股骨颈的解剖长度，防止髋内、外翻。穿针正确和骨折面紧扣是技术关键。基此，术后即可床上活动，有利机体恢复。
鉴于髋关节的解剖生理及力学关系的复杂，欲在闭合的情况下复位满意，并使针准确地穿在头颈部中央轴上并有效地抗剪力，就要求术者在熟悉有关基础理论和掌握骨折病理的基础上，具有一个立体概念而不致顾此失彼。改革器具，改良牵引及固定体位的方法，可使该手术更臻完善。近年来我们改用加压螺钉获得更佳成绩 ，它可使骨折面更形嵌插 (2); 足蹬会阴部牵引架可保证有效牵引和术中体位稳定; 皮质开口器使之准确凿开骨皮质而防止坚质骨医源性劈裂; 小钢筒嵌插器有利于小切口的术末嵌插等等，是近年来的新进展，大大简化了手术程序，提高了医疗效果。
关于骨不连接和头坏死，一般为15% -25%，据吴祖尧氏观察: 头坏死的发生早在骨折时即已决定，只不过晚后才出现征象。Meyes氏资料中股骨头坏死出现在伤后一年至一年半，早期却无可靠征象。它的发生与错位程度、骨折部位、复位时间和方法对位情况、穿针成绩以及患肢支重时间等因素有关。尤其要防止医源性再损伤，这就说明了开放复位内固定的弊端，Steinberg 通过组织学观察，伤后几周股骨头坏死率达 65%~85%但其中不少病例后来又有血管再生，说明头坏死有可逆变化及修复过程，对此，应予耐心追踪观察，不必急于再处理。
本疗法即使失败，如复位不良、穿针错误，术中卡壳、骨质劈裂以及坏死、骨不连等，还可以截骨术或人工股骨头位置换等办法予以补救。
李名杰
(芜潮长航医院)
参 考 资 料
[1] 刘世杰 中华外科杂志 1980 18:125
[2] 欧阳甲等 中华外科杂志 1978 16:123
[3] 吴祖尧 中华外科杂志 1959 7:135
[4] 王永畅 中华外科杂志 1982 20:289
Application of Closed Inserting with Triangular Nail in the Treatment of Femoral Neck Fracture
Li, Ming-jie, Zhang, Jian-min, Xu, Jian-zhong
Nanling People's Hospital, Anhui
ABSTRACT
Early manual reduction and closed internal fixation by triangular nail were applied to eight cases of femoral neck fracture from October 1981 to December 1982. Following up six to twenty months, the operators found that the functions of the hip were getting satisfactory in all of them. The indications were discussed and details of operative procedures were presented. This operation, which is emphatically recommended by the authors, is simple and safe, with little injury, fast recovery, and no destruction to anatomy.
Sept. 1， 1988
原载《皖南医学院学报》1994年第13卷增刊，1994；37-38
