脊椎附件结核仅占脊柱结核的1%，在胸段易发生截瘫，容易误诊 [1]。我院曾遇一例，术前误诊为脊髓肿瘤，手术后病理证实为椎弓结核。随访三年，现已痊愈。国内此类报告甚少，现报告如下:
患者伍xx，男性，36岁，农民，已婚，南陵人。病案号:1928。
腰背痛三年，行走不稳一年，截瘫三个月，大小便障碍。于1976年4月27日人院。检查: 两下肢呈伸直痉挛性瘫痪，肌肉萎缩，肌力0级，感觉麻痹在胸10水平，膝反射亢进，踝阵挛。截瘫指数5 (感觉2、运动2、括约肌1)。胸椎无后突畸形，胸椎4-10均有叩痛，奎肯氏试验证明部分梗阻。脑脊液色黄，蛋白量增高 (潘氏试验+)。5月3日脊髓造影示胸11右侧不规则充盈缺损，少量造影剂通过狭窄处上升。胸腰段脊柱X线片未提示特殊阳性征象。临床印象: 脊髓肿瘤髓外型。胸10左右。于76年5月5日在气管内乙醚全麻下行脊髓探查。后中线进路，胸7-12全椎板切除，未累及小关节突。术中奎氏试验仍示梗阻，乃切开硬脊膜探查脊髓，未查到病变，复在胸椎7的右侧椎板附近小关节处有“肉芽”压迫脊髓，乃刮除之。再用细导尿管探查蛛网膜下腔，证实通畅无碍。此时脊髓恢复搏动。术中见蛛网膜部份粘连，椎弓未见明确的骨质破坏。病理报告为“结核”。病理号: 2476 (解放军127医院)。手术后48小时，两下肢有自主活动，肌力三级，踝阵挛消失，感觉部分恢复，以后逐渐改善，切口按期愈合，术后20天大小便可以自解，于5月28日出院休养，继续抗痨治疗，住院31天。
随访情况: 术后四个月带拐起床，又五个月弃拐步行，再一年参加劳动，现做9分工，可行20-30里路，一般情况正常。检查: 手术段脊柱有部分强直，故弯腰、挑抬略差。79年8月14日复查X线片示骨质无破坏和其他变异，留有下胸段棘突和椎板缺如，并残留造影剂。
讨 论:
(1) 对于痉挛性截瘫的病例，临床外科自然想到脊髓的占位性压迫。奎氏试验、脑脊液检查、脊髓造影可以证实蛛网膜下腔梗阻情况和提示定位。唯椎弓结核少见，临床资料也少，若无局部体征如脓肿或瘘管等，X线片上又因椎体和大量软组织重叠，难以显示病损，诊断较为困难。天津骨科医院统计该病20中，误诊率达40%。文中此例术前就误诊为脊髓肿瘤。因此，在手术探查时未发现脊髓肿瘤和其他病损，除注重恢复蛛网膜下腔通畅外，要仔细寻找硬膜的压迫因素，刮除此处肉芽组织切片检查，往往可获正确诊断，从而获得合理治疗。
(2) 椎弓较之椎体血运丰富，周围肌肉多，其结核病灶，一般可保守治疗;若并有截瘫，必予手木。其一进行探查和解除压迫; 其二可以清除病灶或打破“结核屏障”，术后残余结核灶也易于被抗痨药所治愈。文中此例为“孤立性”病灶，仅切除椎板，刮除“肉芽”，预后也甚良好。
(3) 椎管探查、全椎板切除若不破坏关节突，根据脊柱三点应力的原理，其稳定性毋庸顾虑。作者此例切除包括棘突、两侧椎板共6节，长约15cm，脊柱的支持力良好。
(4) 碘剂脊髓造影常因蛛网膜下腔的粘连、血管异常、脊髓水肿等因素而出现假象 [3], 造成诊断和定位的错误。本例造影示胸11即有充盈缺损，术中见为蛛网膜下腔粘连所致，而压迫、梗阻却在胸7。另外，本例虽在造影后两天手术清除造影剂，而术后三年X线片的复查却示造影剂残留。幸此例尚无神经痛，估计已纤维包裹，因此对脊髓造影要有选择的慎用为宜。
(5) 该病与椎管内结核，有时实难鉴别，它们均能造成蛛网膜下腔梗阻而出现截瘫。而且脊柱X线征象往往阴性，脊髓造影同样可见造影剂停滞和充盈缺损。但后者发病急，全身毒血症状重，往往并有他处结核灶 (如肺结核、胸膜炎等); 局部病理改变显著，结核肉芽可从四周包绕脊髓，使截瘫发展迅速。据杨氏等报告5例，截瘫皆在三个月内出现 [4]，而预后也较严重，故仍有别于本病。
总结:
本文报告了一例胸椎椎弓结核合并截瘫的临床诊断、治疗和预后，结合复习文献，提出：(1) 椎弓结核发病率低、误诊率高，(2) 位于胸段者并发截瘫率高，(3) 手术治疗效果良好，以及 (4) 对脊髓造影、广泛全椎板切除的脊柱的稳定性等问题进行了探讨。
参考文献
[1] 天津骨科医院 临床骨科学结核分册, P253 人民卫生出版社 1974
[2] 王桂生等 脊椎结核并发截瘫的手术治疗, 中华外科杂志 10:365 1962
[3] 曾广义等 脊髓肿瘤 中华外科杂志, 10: (6)374 1962
[4] 杨维明等 椎管内结核 中华外科杂志 14: (3)165 1966
南陵县医院外科 李名杰
原载省骨科年会交流后《芜湖医药》1980；7:47
