中国普通外科杂志第6卷增刊1997年12月
Vol. 6 Suppl Dec 1997, Chinese Journal of General Surgery
摘要 本文手术治疗的胃十二指肠急性穿孔76例,分别为消化性溃疡穿孔60例,胃癌等穿礼10例，创伤性十二指肠破裂6例。作胃切除 37 例，穿孔修补 39 例。从临床效果看，以胃切除为优,而穿孔修补则有术后并发出血、再穿孔等。本组死亡5例。讨论指出:力争作胃切除，兼收急救和根治疾病之效，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量;穿孔修补只是不得已而施之，但可抢救生命，然其弊端甚多;创伤性十二指肠破裂修补后强调应作Berne式憩室化处理。 关键词 胃十二指肠急性穿孔 胃切除术
胃十二指肠溃疡病，随着现代治疗药物的进展,内科疗效大有提高，需要外科手术的较早前有明显下降 [1]，也因此，以致一部分顽固溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔方迫使患者就诊于外科; 晚近内窥镜的发展和普及, 胃癌的发病率逐年增高，但仍有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊; 加之交通事故的上升，胃十二指肠创伤性穿孔也屡有所见，如何恰当地处理这类患者，便成为一个颇具临床意义的课题。作者近20年来手术治疗上述三类急性穿孔76例，报道如下。
1 临床资料
男性69例，女7例。年龄14~73岁，平均42岁。十二指肠溃疡穿孔32例, 平均年龄35岁; 胃溃疡穿孔28例，平均年龄54岁; 胃癌穿孔9例，平均58岁; 胃恶性淋巴瘤1例, 73岁; 十二指肠外伤破裂6例，平均34岁。全组病例合并出血7例、休克15例; 外伤穿孔6例中伴有其他内脏伤 3例。伴存病中: 高血压 12例、冠心病8例、糖尿病6例、肺结核4例。穿孔12小时内手术的18例中, 行胃切除手术13 例、穿孔修补5例，穿孔13~24 小时手术的30 例中，行胃切除12例、穿孔修补18例，穿孔24 小时以上手术的28例 (含创伤6例) 中，行胃切 除 12例。
2 结果
胃切除:37例，均为 Billroth - I 式，无近期死亡者。恶性疾病胃切除10例中，姑息性切除7例，生存期6~14个月; 根治性切除3例，生存2-5年，其中1例73岁胃恶性淋巴瘤急性穿孔作根治性胃切除术后随访5年仍健在，且无复发症状。消化性溃疡穿孔作胃切除者23例，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方愈外，全部获得治愈，随访8~10年，除2例有碱性返流性胃炎而症状轻微外，基本健康。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除与胃肠转流等Berne [2] 术式者4例均恢复顺利。
穿孔修补: 39例中2例于术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例于术后2、5天并发出血，死亡1例; 十二指肠外伤单纯修补2例，均死亡。34例生存者中，术后2年、5年溃疡活动再穿孔各1例，以及因有症状再作胃切除7例。
3 讨论
胃十二指肠急性穿孔，无论其原本的病因病理及病程如何，共同面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，而急需处理。
3.1 对非手术疗法的评价
对那些穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或加之年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗，然而多数外科医师很难承担此风险: （1）有一种被动、消极的负面心理，并需严谨连续观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且可能为延迟手术而付出代价; （2）定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差;（3）胃癌穿孔则需手术进一步处理;（4）原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中至少有半数以上最终需手术，而且再穿孔率为8.5%;（5）遗有腹腔脓肿、粘连等。基于此，多数外科医师倾向于手术治疗。
当然，这得要承担围手术期的麻醉、手术创伤、血液动力学变化等风险。然而，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度、腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动。加之，当今手术技术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展，手术效果颇令人鼓舞。
3.2 胃大部分切除或根治性胃切除术
只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%-95%，手术死亡率在1%以下，可达标本兼治。对胃癌穿孔也可作适当处理。十二指肠创伤修补后憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施行胃切除术37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果。手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据，而要视病灶部位水肿炎及腹腔感染等情况来选择，切胃时切除了病灶，可在健康的组织上进行吻合。本组4例48小时后作此手术，术后恢复顺利。
当然, 缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。
3.3 穿孔修补
自1892年 Von Heusner 和1896年Bennett首创本术式100年以来 [3]，到目前为止，在抢救生命方面, 仍具临床价值。它具有手术简单、创伤小、安全等特点, 对高危病人，是不可废除的术式之一。然而该术式存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术切胃或症状复发需要治疗，Illing-worth [3] 报告缝合穿孔后症状复发者：一年内有40%、5年70%。史煌 [4] 报告141例远期随访结果，随访中发生出血者占20%、幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%。本组5例死亡均为该术式。且胃癌穿孔修补仅暂得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况: ① 重症腹膜炎伴休克; ② 穿孔水肿范围广泛, 预计会妨碍切胃后吻合口愈合; ③ 癌肿失去姑息切除时机; ④ 伴存其他严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。
该术式技术上需注意三点: ① 不得内翻缝合过多, 尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄; ② 有效修补以防再漏, 第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴, 再辅以带血供之网膜覆盖; ③ 十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供之补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [5]。
参考文献
[1] 沈洪薰，消化性溃疡外科现状与进展:交通医学1991, 5(1): 26~
[2] Berne CT. Duodenal diverticularization for duodenal and pancreatic injury. Am J Surg. 1974, 127:503~
[3] Rondney Maingot，腹部外科手术学。上海: 科技出版社，1965，244-247.
[4] 史煌. 单纯修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔，中华外科杂志，1964, 12:646.
[5] 江凯, 潘幼兰，李名杰. 闭合性十二指肠腹膜后损伤诊治分析。芜湖医药，1997,3(2): 9~
作者单位: 241000安徽省芜湖长航医院外科
(收稿:1995-06-05 修回:1997-10-21)
原载“中国普通外科杂志” 1997；6:22-23
