李名杰汇编:肝外胆管损伤(教材)

肝外胆道损伤,绝大多数为医源性,近年有增多趋势,发生率大约在2-3% (300-500 例胆囊手术中有1例)。医源性胆道损伤中90%见于胆囊切除术中,5%左右为胆总管探查术,3%左右为胃大部切除术,2%见于十二指肠憩窒切除。门腔分流,胰腺手术中,胆道损伤如术中未及时发现并作处理,后果往往十分严重,必须引起外科医师高度重视。

一. 引起医源性胆管损伤的因素:

1. 解剖因素: 胆道解剖变异较多,不认识易招致胆道损伤。

● 胆囊管过短,甚至于胆囊颈部直接与胆总管相接,误将胆总管当作胆囊管结扎。

● 胆囊管长,走向与胆总管并行,紧贴胆总管向下在十二指肠或胰头后方汇入胆总管,分离时易误伤胆总管

● 胆囊管开口于右肝管或右肝管汇入胆囊管,如未识别易误伤右肝管。

● 胆囊管不在正常位置而绕到肝总管后或前180度、360度再汇入肝总管,且同在一结缔组织包膜内,易伴炎性粘连,强行分出时易误伤肝胆总管。

● 胆囊动脉或右肝动脉走行异常,术中损伤出血,匆忙钳夹或缝扎止血误伤肝总管、胆总管。

2. 病理因素:

● 急性炎症充血水肿、粘连,导致局部解剖关系不清,组织脆弱,牵拉、钳夹,分离时易致损伤。

● 慢性炎症反复发作,疤痕粘连可致胆管移位 (疤痕收缩、牵拉)。术者如不注意,强行分离易致胆道损伤。

3. 手术技术不当和失误:

● 切口过小,暴露不佳,牵拉脏器,胆管移位。

● 切除胆囊时,牵拉过度,致肝总管或胆总管壁被损伤。

● 术中遇胆囊动脉或右肝动脉出血,盲目钳夹或缝扎。

● 局部炎性疤痕粘连,解剖关系不清,强行在肝门部或 Calot 三角区分离造成损伤。

● 探查胆道或取石,用力过大过猛,造成肝管或胆总管下段撕裂,或戳穿胆管壁。

● 切开胆总管时误伤胆总管后壁。

● 十二指肠球部胼胝溃疡,疤痕收缩,幽门至胆总管间距缩短,在行胃大部切除时强行分离易致胆总管损伤。

● 深部保留血管钳过多 (未及时结扎移除),“碰”、“撞”血管钳致伤。

4. 重视外科医师素质的培养:

● 责任心不强,疏忽大意,未细致解剖,认清胆囊管与肝总管、胆总管的关系就切除胆囊误伤。

● 追求速度,盲目分离,大块结扎。

● 术中遇意外,不能自持,冷静考虑,惊慌失措,盲目操作。

二. 临床表现:

一部分胆道损伤术中发现及时处理,但大部分病例是在术后出现症状体征方被明确诊断的。

1. 腹痛: 右上腹并漫延到全腹,并有腹膜刺激症状。

肝区胀痛,胆管被结扎胆道内压增高。

2. 黄疽: 胆管全结扎,黄疸出现早,进行加重。

胆管部分被扎,胆管狭窄,黄疸较轻或暂无黄疸。胆管损伤、狭窄继发胆管感染,出现黄疸。

3. 胆外瘘: 按置腹腔引流管时,有较多量胆汁流出。

4. 畏寒发热: 胆汁性腹膜炎或继发胆管炎的常见表现,严重者可出现休克。

5. 实验室检查: 白血球增高,中性粒细胞增高。

血清胆红素增高,碱性磷酸酶增高。

三. 诊断:

1. 术中: 术中诊断率据统计占15-20%。操作创面见有胆汁 (干净纱条擦拭见有胆汁) 或胆道冲洗见液体外漏时均应仔细检查,明确诊断,及时处理。困难者术中胆道造影可协助明确诊断。(胆管破裂口,断端或胆管被缝扎等情况)。

2. 术后住院期间: 根据出现典型的临床表现,诊断并不困难。

3. 症状出现在出院后: 是指胆总管部分被缝扎、损伤,术后近期并无明显症状,伤口一期愈合。由于胆管损伤是非开放性的,故无胆汁性腹膜炎表现。由于胆管腔无阻塞,故未出现黄疸。但在数月甚至数年后,由于损伤、狭窄、感染、疤痕性狭窄,胆管逐渐变细,胆流不畅,出现反复发作的胆道感染症状,临床易误诊为”残余结石”,诊断确有困难。经皮肝胆管穿刺造影是一个重要的检查手段。

四. 治疗:

诊断一经确立,宜积极进行处理。

1. 术中发现,及时处理,术后24小时内发现应按急诊手术处理,因此时组织尚健康,无严重感染、水肿、粘连。

● 损伤范围小,对合无张力或张力不大,应横向缝合,远端T管支撑引流,术后留管不少于3个月。

● 横断伤 (胆总管),局部炎变不明显,吻合后无张力 (包括作 Kocher 切口,松动十二指肠) 可行端端吻合,远端置入T管支撑引流,术后置管3-6个月。

● 胆总管损伤缺损多(特别是 >2cm 者),吻合后张力大,易失败,可作远断端胆总管结扎,近断端胆肠内引流 (Roux-y术)。

2. 术后近期发现胆管损伤,宜力争在 7-10 天内手术,术后7天内手术可望获得成功。在10天以上,局部充血、水肿,组织脆弱、粘连,解剖不清,操作难度大,成功率低,宜先行胆道外引流,待炎症消退 3-6 个月后再手术。

3. 术后后期诊断胆管损伤性狭窄,也应争取早期手术。因反复发作胆管炎,肝功能损害,继发胆汁性肝硬化,门静脉高压死于上消化道出血或肝昏迷,故应创造条件,争取尽早修复重建。

● 胆肠内引流,肝外胆管较长且扩张,行胆肠 Roux-y 吻合。

● 高位胆管狭窄,肝外胆管较短已无吻合余地,则可行左肝内肝管空肠 Roux-y 吻合术,但应明确左右肝管汇合通畅方可施行。

“Y”吻合旷置肠段在 40-60cm 左右,基本上可无逆行胆道感染发生。

五、预防:

预防比处理更为重要。

1. 适当的切口,良好的麻醉, 肌肉松驰,暴露良好,必要时延长切口或果断改硬膜外阻滞为全麻。

2. 术中应仔细辨认胆囊动脉、胆囊管、肝总管、胆总管的行径和关系,因肝外胆道变异较多,一切组织在未弄清鲜剖关系之前,切勿盲目钳夹、结扎、切断。

3. 争取顺行切除胆囊,但若炎症、水肿、严重粘连、Calot 三角解剖困难,不应强行分离,应改行从胆囊底部开始剥离的逆行法切除胆囊。若仍困难,不得己时则可行胆囊大部切除术,同样可达到切除胆囊之目的。

4. 在两针牵引线间切开胆总管探查时,二针缝线距离不宜过大,以免后壁一同被牵拉,切开时尖刀系“切割开”胆总管前壁而非“刺入”前壁,以免造成后壁损伤。

5. 胃大部切除术,若遇胼胝性十二指肠球部溃疡,由于炎性粘连、疤痕收缩,解剖关系改变,胆总管-幽门间距离缩短,在幽门上方分离时慎防损伤胆总管,在估计困难时应果断改行溃疡旷置 Bancroft 术,可避免误伤胆总管。

6. 术中遇胆囊动脉出血,应采用左手食指置 Winslow 孔内。左拇指在前压迫肝十二指肠韧带,吸净出血后,松开压力观察出血处进行止血,切忌盲目钳夹,缝扎,导致误伤。

7. 探查胆总管下端或左右肝管,(探查,取石) 用力不宜过大,动作不应粗暴,以免造成胆管或括约肌撕裂基至形成戳穿胆管壁造成假道。

8. 熟悉胆道解剖变异,术中时时警惕医源性胆道损伤的可能性,认真、细致操作,摒弃医源性胆道损伤的因素,预防胆管损伤的发生。认织胆管损伤的表现,及时正确处理,使胆管损伤给病人带来的危害降到最低限度,普外科医师在胆囊手术上失误还是比较多的,开好一个胆囊不难,一辈子工作中做好每一个胆囊亦非易事! 同行们,愿我们共同努力。

 

 

    

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发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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