【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。

肝胆管盆式胆肠内引流术一例

芜湖长航医院 李名杰 仰宗华 史良会

 

    患者男，46 岁，船员，于 1973 年因胆囊炎、胆石症，作胆囊切除，胆总管取石外引流，出院后三个月出现胆系感染症状，绞痛黄疸发热，累发，持续三年，1976年用中药活疗，排出结石二枚，症状消失。1990年6月及12月作B超检查发现胆总管结石，直径1.9cm，1991年10月B超及大剂量静脉胆道造影检查，证实肝外胆管结石伴胆总管扩张(2.2cm)及左肝内结石伴胆管扩张，但无感染及黄疸，肝功正常，无手术反指征，拟择期作高位胆管切开盆式胆肠内引流加病灶肝切除术。

    手术方法

    在持续硬膜外阻滞麻醉下，作右肋缘下 L形切口，切除剑突，右抵腋前线，进腹后从原手术疤痕中解剖出胆总管，扪及其中大量铸型结石，显露出“残余胆囊”，指尖大并内含结石。转而游离肝周韧带，包括左右三角、镰状及左冠状韧带，使肝脏松动下移，扪摸左肝管矢状部有结石集簇伴左外叶Ⅲ段纤维化，肝管汇合部结石，继续解剖肝门外肝外胆管，切开肝门板及脐板，钝性分离其纤维膜直抵左右级肝管，高位切开肝总管抵隆突部，取出胆色索性结石，旋即作左外叶Ⅲ段肝切除，消除左肝内结石及囊状扩张之胆管，从左肝断面与肝总管会合掏尽肝内结石，双氧水冲洗，左肝断面缝扎止血，再作“小胆囊”切除，并由此扩大胆总管切口，取出其下段结石，7号探子通入十二指肠，修补此胆总管切口。将肝总管及左右I级肝管敞开，分别显露各Ⅱ级肝管及尾叶胆管开口，分别予以扩张取石冲洗，并修整盆缘，使盆沿保持 2mm，以利吻合，盆径3.5cm，止血牵吊搁置。

    空肠起始部下 15cm 切断肠管，远端空肠结肠前上提与肝胆管盆作端侧一层粘膜外翻吻合，检查无泄漏，在输胆肠袢40cm处作与近端空肠侧端吻合。肝门盆下作双套管负压引流，术中失血 300ml经过平稳，术中补血600ml

    术后经过

    术后用止血三联三天，选用庆大霉素、氨卡青霉素及甲硝唑金三联(Gold Standard)抗感染，术后体温38℃左右达两周，腹腔血性渗液三天，无渗胆，术后9天撤除引流，无腹腔及切口感染，无黄疸，三周痊愈出院。

    随访5个月，无胆系返流感染及腹部症状，消化功能正常，B超复查未发现肝内外结石残留。

    讨论

    肝内外胆管结石，至今仍无规范术式，肝外胆管手术无法除净结石，解除肝胆管狭窄和通畅引流，常致症状复发，导致多次手术，甚至因此而出现AOSC及胆源性败血症，病死率甚高（1)，近年来多数学者已将手术延伸至肝内，方可一举取得胆石，使疗效提高(2)，其手术虽创伤较大，但对于一般选择性手术病例，准确的手术技术，合理的术前准备及术后处理，可获得满意效果，

    I级肝管在肝实质之外，可以安全解剖出来，以此可进一步处理Ⅱ级肝管之结石和狭窄，若方叶肥大，有人主张(可予局部切除，改善手术野显露，使胆肠吻合准确，提高安全系数，然解剖得法，肝脏下降并可向上翻转牵引，并非必需作方叶切除，本例未切方叶，亦感吻合方便。

    对肝内各处结石，则分别情况各作如下处理:表浅肝结石，可切开肝实质取石再作肝修补;局限于叶段的结石并近侧胆管扩张者，可作叶段切除;对某部的铸型结石，可按入肝径路直接将其切开取石，再作胆管修补或置T管、U管引流;对局限性肝结石，则可作"雕刻式"肝切除，以避免牺牲健肝的“规则性”切除，但需注意保留肝脏的血供及胆汁流路，还可各术式联合使用。

 

参考文献

1.黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展. 实用外科杂志 1991;8.9:447.

2.吴金术等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例.中华外科杂志1989;27:130

3.王哲生，等.肝门部舌状切除治疗肝内胆管狭窄伴结石 56例报告. 实用外科杂志1991;8.9494.

 

          本文原载《交通医学》1993；7:91

 

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