妈妈论文钩沉：腹膜外剖腹产术

(附8例临床小结)

为结束妊娠必须娩出胎儿及其附属物，以恢复孕妇原先的生理状态。若因产道障碍无法由阴道分娩，或胎儿窘迫不及等待自然分娩，就需另寻分娩途径。

有史可查，早在500年前即有“帝王切开”古典式剖腹产，近代发展到子宫下段剖腹产，而此两术式均属腹膜内剖腹产术，可导致羊水、胎粪、血液等污染腹腔，引起肠麻痹、腹胀、腹痛等症状，甚至招致肠粘连、腹膜炎等严重並发症，带来不良预后，尤其是宫内感染者，更形不利。

1909年拉氏Latzk首创了腹膜外剖腹产。国内60年代逐渐开展(1)，直到近来才开始普及，并作了改进。80年10月份我省妇产科年会上省立医院报告了该院同年元月份起施行的30例临床小结(3)。会议以后，我院由11月份起开展了此项手术，两月来共施行8例。现将初步体会报告如下。

临床资料

1980年我科剖腹产共45例 (小型剖腹产除外），分别为古典式12例, 子宫下段25例，腹膜外8例，其中11月份以后10例剖腹产中8例施行了腹膜外术式，全部病例均已痊愈出院。

现将8例腹膜外剖腹产的有关临床情况，列表与其它术式比较 (取其平均值):

* 该术式11月份新开展，故与全年其它术式例数无比较意义。

上表显示腹膜外剖腹产术式最大特点为肠排气时间短，平均术14分12秒, 而另两术式均需2~3天，因而可以进食早，输液少，节省费用，增进机体恢复。

(一) 手术指征:

凡剖腹产术的手术指征，皆适於此术，若有宫内感染，指征则更为强烈。本组手术对象为： 1 产道障碍 (头盆不称) 3例；2 宫内窘迫 (早期破水) 4例；3 头盆不称並发先兆子宫破裂 (死胎) 一例。

(二) 麻醉:

全部硬膜外麻醉。良好的肌肉松弛，便於钝性剥离，术中病人安静。

(三) 手术方法:

我们全部采用诺通式 (Noton) 法。取脐耻间正中纵型切口10 --12厘米，逐层切开腹壁，仅留腹膜不切开，常在左侧腹壁连同腹横筋膜深入钝性分离膀胱侧壁筋膜寻找黄色脂肪垫，推去此脂肪块后即见腹膜反折与膀胱侧壁及闭锁的腹下A形成的“三角区”，以此为基点向右、向前、然后向后，作钝、锐性分离。若剥破腹膜即予缝合。待子宫下段显露足够时开宫。胎儿及其附属物的娩出、宫壁缝合等均同子宫下段术式。膀胱及腹膜反折自然复位，不需缝合。但需仔细止血，清理创野以减少术后渗血及吸收热。常规分层缝合腹壁各层，可不予引流(4)。

充盈膀胱，对初术者似有必要，便于认清解剖关系。我们在第一、二例中，术前曾用美兰液充盈膀胱，第三例用无菌生理盐水灌注膀胱。后即免除此一手续，同样可以辩认榜胱境界。

(四) 並发症:

全组手术无膀胱损伤，仅两例术后24小时内有轻微血尿，后自止转清，但有三例术中剥破腹膜，均於开宫前缝合，术后排气时间並未延长。

讨论

腹膜外剖腹产的最大特点是不经腹，无腹腔搔扰、污染之弊，术后病人恢复顺利，若剥离得当、创野清理得仔细、止血彻底，感染极少，一般无需引流，吸收热亦不高，本组平均4.4天，体温降到正常，无一例感染。

此术操作难点在於腹膜外的钝性剥离，一边是菲薄透亮的腹膜，一边是膀胱壁，两者均顾忌损伤，而致初术者左右为难，也因此长期阻碍着此术式的普及和推广(1)。但近年来大量实践证明，並非如此困难，其实子宫下段剖腹产也就是腹膜外术式操作的一部分，只不过经腹打开膀胱腹膜反折而已。如果复习一下妊娠期该处局部解剖上改变，就能发现由於子宫的增大，子宫下段与膀胱及其腹膜反折的关系都相应发生变化，使膀胱旁窝升出盆腔，因此手术易於将腹膜反折经由腹膜外将其从膀胱顶部和子宫前壁推开，再者膀胱肌层在钝性剥离下並不易损伤全层。即使剥破腹膜，由于在开宫前即可缝合，仍然杜绝了腹腔污染的可能，同样不会减弱“腹膜外”手术意义。而若能够掌握要领，即在左侧 (右侧亦可，但习惯於左侧，除顺手方便之外，产时子宫多向右旋转，此处易於显露) 找到“脂肪垫”和“三角区”以便直入膀胱子宫间隙，获得一个恰当的“层”，在此处开始扩大剥离腹膜反折，亦较方便。但需注意，腹膜不能承受过大张力，尤其着力不均，易致撕破，可在直视下锐性分离来回避这一可能。这样进宫时间较其它术式並不显著延长。国内近年来各院报告，术始到胎儿娩最短为14分至25分。本组最快一例亦为14分钟。关键在于熟练和得法，在此基础上手术指征可以放宽，凡需要剖腹产者，一般皆能适应。即使胎儿窘迫，产前出血和紧急情况，熟练术者亦不作禁忌之列。本组胎儿窘迫4例，子宫先兆破袭1例，均施此手术，除一例死胎外，余者均母子平安。如同时有剖腹探查指征者，我们的看法，亦可在腹膜外剖腹产操作完成並清理创野之后，隔离下切开腹膜探查。如並行输卵管结扎者，亦可在宫腔操作之后，腹膜打一小洞而行之。故此类病创亦绝非此术的禁忌症，同样可以保持宫腔内容物不污染腹控的优越性。

最后关于此术式命名问题，我们赞成南京工人医院妇产科意见 (2)。因为此术並不剖腹而仅剖宫，故称之为“腹膜外剖宫取胎术”较之“腹膜外剖腹取胎术”这一含混矛盾的命名为妥。