李名杰:肝左外叶规则性切除治疗肝内结石

    肝内结石是指左、右肝管以上的肝内胆管结石,其发病率根据我院近五年手术病例的统计: 原发性胆管结石368例中 (占同期胆石症手术441例的83.4%,肝内有结石为112例,占30.4%,与国内文献报告基本符合 [4, 5]。可以肯定,由于诊断水平的限制,实际发病率还要高过此数。其肝内分布情况见表一。

表一        112例肝内结石的分布

左肝管+右肝管+胆总管  42
左肝管+右肝管 6
左肝管+总管内 39
左肝管 6
右肝管+总胆管  14
不详 6

    此种结石即使经过手术,亦易漏诊,漏治。截止目前,尚无妥善处理办法,反复发作,多次手术和不良予后累见不鲜。为了提高肝内结石治疗效果,我院于七五、七六年进行过5例肝左外叶切除术,并已随访3-4年,远期疗效良好,就此获得一些体会,使我们在处理肝内结石方面有了一定的提高。

    临床资料

    5例中,男性2例,女性3例,年龄在21-40岁之间,其中有2例为残余结石。手术时皆并有胆总管结石梗阻。肝内结石分布以左外叶为主,并有程度不等之该肝叶纤维萎缩。全部为硬麻、经腹切口,切除左外叶,胆总管“T”形管外引流,或并“会师”取出其他肝叶内结石,有并发症的2例,为迟发性出血及腹腔感染,住院14-72天,均痊愈出院。术后复发胆总管结石2例,再次手术取石,并辅加胆总管、十二指肠侧侧吻合术,但检查肝内胆管无结石。全部病例,随访3-4年,无再复发,并均健康。(病历摘要见附表二)

    关于肝内结石的诊断问题

    肝内结石绝大多数以胆道梗阻而手术。本组112例肝内结石同时合并胆总管结石者95例,占84·9%。早年往往仅满足于肝外胆道取石恢复通畅和引流,加以全身治疗而获缓解或“痊愈”; 但亦有始终不能控制肝内感染而予后不良。由于忽略了肝内结石的发现和处理,导致了再次发作和重复手术。从而认识到肝内结石在临床上的重要性,故后来治疗胆石症时注意寻找正确诊断。归纳起来其方法为:

    1、术中见总胆管扩张为色素结石所铸型或泥砂充满,胆囊又无结石,是肝源性结石的提示,需进一步检查肝内病灶。

    2、肝脏视诊、扪诊:肝内结石肝表面可见丘状隆起,发硬,局部苍白,病肝局限性萎缩,而健肝代偿性肥大,呈现肝中裂 (以胆囊为标志) 的偏移。左叶较薄,更可在膈、脏二面双合诊而扪到。但肝右叶或其他深处结石和细小、少量结石却难以扪及。

    3、多发性胆管源性肝脓肿,常为肝内结石所致。

    4、术中、术后“T”管造影,所见的负性阴影,如豆与豆荚模式或某一局部肝管囊状扩张阴影。

    5、术后“T”管引流瓶呈现泥沙样结石沉积,为术后肝内结石的下降。

    左肝外叶切除术在肝内结石治疗上的地位

    1、手术创伤小,对肝功能损害小,对全身扰乱少,若使用得当能解决多数肝内结石的治疗问题,近期恢复和远期效果比较满意。

    2、彻底消除了病灶,避免肝内胆管因炎症狭窄,引流不畅,胆汁滞留而导致炎症不消,结石再生。

    3、利用肝面之二级肝管分枝与肝总管、胆总管“会师”,可以从另一有利角度探查和清除其他肝叶内的结石; 若再作附加其他肝内胆管切开取石等措施,比较易于清除肝内病灶。

    4、肝左外叶切除较之肝内胆管空肠吻合术为方便,技术上易于达到。

    但必须指出:对中毒性休克,全身感染严重,肝功能极差的病人宜从简手术,以解除梗阻,“T”管外引流为妥。

    手术指征

    1、明确左外叶多发性肝内结石,或伴纤维萎缩,而其他肝叶无结石,或有结石而用其他方法能取净者。

    2、在外叶结石,伴有该区胆管狭窄,引流不畅,若切开肝实质取石,术后易于结石再生者。

    3、合并左内叶肝管汇合处结石无法取出者。

    4、左外叶结石合并脓肿者。

    5、因肝外胆管无法找到(炎症、粘连)或狭窄无法成形需要施行Roux-Y Longmire 氏手术(肝内胆管、空肠吻合)改道内引流者。

    规则性左外叶肝切除之实施技术

    1、麻醉、体位、切口,连续硬膜外麻醉。仰卧位,右侧垫高。右腹直肌纵切口,咬除剑突即可够用。也可切断第七肋弓,经胸膜外扩大显露。

    2、止血技术

    ①局部阻断法:左外叶游离后,助手将其握住,或抵于肋弓,术者在其远侧切除,基本无失血。文中5例全用此法。

    ②肝门阻断法:游离肝十二指肠韧带,阻断肝1门之肝功脉、门静脉,常温下压迫15分钟放松5分钟,可安全反复使用。

    ③我们未使用肝钳及橡皮束带法,亦未予置褥式缝合。

    3、手术程序

    切断肝园韧带,镰状韧带,左三角韧带,左冠状韧带,肝胃韧带,在离第2肝门左1Cm处缝扎一针,结扎肝左静脉 (提防伤及肝中静脉)。将游离的肝左外叶由助手握住或将其抵压于肋弓,控制血运。沿悬韧带左侧1Cm并与之平行切开肝包膜,复以刀柄断离肝实质 (基本平切,勿成“V”形,以免伤及左内叶脉管)。每遇脉管均施以个别结扎,开放此肝管与胆总管“会师”清除结石,然后缝扎或行内、外引流。肝面褥式缝合,以不越过悬韧带为限,避免医沅性损伤左内叶血运和胆汁引流。翻转悬韧带复盖肝断面并固定之。肝下虹吸引流或负压引流。

    讨 论

    肝内结石分布的规律性是以解剖学因素,即引流的顺畅度及其动力学为基础的,以左叶为多。本组统计,除去左,右肝管内同时有结石外,左肝管与右肝管之比为 3:1 (44:14)。至于肝胆管的直接造影 (术前经皮穿刺,术中置管) 理论上虽属必要,但限于技术和条件并非皆能施行,况且胆石症又极为多发,占急腹症第二位 (仅次于阑尾炎) 所以还得靠临床综合判断和术中详查。

    肝左叶结石,因病变迁延日久,多已纤维萎缩,失功能,加之解剖分界明确,可以“顺切法”完成切肝手术,而无需从肝门解剖 Glisson氏鞘,这就提供了手术的方便和安全性。

    对于有适应症的病例,施以左外叶肝切除,辅以其他手术,如肝实质切开取石,狭窄肝的扩张或成形及内引流术,能解决肝结石的多数问题。国内有报告(二、三军医大)肝切除治疗肝内结石治疗率达90%左右,本组5例远期效果良好。虽然两例术后两年复发再次手术,但术中检查肝内却无结石,仅总胆管结石和以缝线为核心的结石,显然为上次手术后其他肝叶残余胆砂聚集而成的。因此推想若同时有一个“无阀”的内引流或可避免复发而致再次手术,表现了我们处理上的缺陷。

    基于肝内结石治疗要求是消除病灶、通畅引流和防止结石再生,而高位肝内胆管结石和肝内广泛性结石,光凭直观是无法全面了解的,就是直接造影,也可因体位、重迭和肝管窄等因素而出现片面性。手术也无法彻底,故仍应以综合措施为宜。即使当时手术也已“彻底”,结石的再生还属可能,故一个宽敞的胆肠内引流就显得十分必要,以便术后采用中药利胆、排石等措施期望从根本上消除结石的再生因素,至于由此而可能产生的上行感染,根据临床经验,实际很少见到。Madden氏试验证明:人工梗阻的总胆管作结肠、胆总吻合术后未见到上行感染更为佐证。回顾临床上胆石症,再次手术的病例,已行内引流者极少。本文例2、例5,再次手术时作了此项手术,也就再无复发。其实施方法以胆总管、十二指肠侧侧吻合为简便有效。另外若Oddi氏括约肌纤维狭窄,则需要切开成形,以避免术后“试管”现象。

    肝内结石往往合并较严重的感染,若污染易致腹腔感染,文献报告和本组病例均说明此一事实,应予足够重视。加强无菌技术,是可以减少或者避免的。至于术中胆管冲洗问题,只能作为探查方法之一,并宜低压。作者感到,其治疗效益十分可疑,且易使感染扩散,以慎行为宜。输血与否不予强调,一般体质之患者,可以节省,本组两例未输血。

    至于肝内结石如此多发,且为胆色素性泥沙样结石,其真正原因虽尚不十分明了,但与下列事实不为无关:胆道蛔虫症的多发及其带来的格兰氏阴性杆菌感染,使胆管反复发炎而致狭窄,胆汁滞留,加之所谓“色素性素质”,逐渐形成以寄生虫尸核,虫卵,脱落细胞为核心的结石颇为多见,国内有报告肝胆管结石以蛔虫残体或虫卵为核心者高达70-84%,这就给予防医学提出了一个很有意义的课题。

    总结

    本文报告了本院5例肝左外叶切除治疗肝内结石的随访结果,论述了手术指征,优点及实施技术和注意事项。推荐:左外叶肝切除、并“会师”取石或肝实质切开取石,辅加建立“无阀”内引流,消除感染和结石再生,给肝内结石这一临床上的难题提供了有用的治疗途径。

 

参考资料

[1] 钱文治肝内胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石的初步经验。 中华外科杂志 18221- 1965

[2] 孟宪民 肝切除术 上海科技出版社 上海 1965

[3] 韩永坚 肝脏外科解剖学 上海科技出版社 上海 1963

[4] 黄志强 肝内胆管结石及其治疗中华外科杂志 91716 1961

[5] 冉瑞图 肝内胆管结石的外科治疗 中华外科杂志 9:2161961

[6] 周宏泉 肝内胆管结石病因学和治疗问题的探讨 中华外科杂志 50(8):501 1964

 

南陵县医院外科 李名杰

 

本文原载《南陵医学》1979;35-41    
后载皖南医学院学报《皖南医学》1980;13:51 
《国内医学外科分册》1981;(上):39

 

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liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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