【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。

胃十二指肠急性穿孔的手术治疗

芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院 黄厚宝

    摘要   手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果，以胃切除为优，穿孔修补则有术后并发出血，再穿孔等,本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作Berne憩室化处理。

    关键词  胃十二指肠急性穿孔  胃切除术

    胃十二指肠溃疡病，随着现代治疗药物的进展，内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降 [1]，但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科；晚近胃癌的发病率增高，其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊；加之交通事故的上升，胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见，如何妥当地处理这类患者，便成为一个颇具临床意义的课题,，作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析，并对术式选择加以评述。

1.临床资料

     76例患者中,男69例,女7例，年龄14~75岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄：十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁。胃溃疡27 例，平均年龄55岁。胰源性溃疡1例，28岁。胃癌8例，平均年龄58岁。胃恶性淋巴瘤2例，平均年龄73岁。十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病;并发出血7例，休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压 12例，冠心病 8 例，糖尿病6例，肺结核4例;穿孔距手术时间及其术式:12小时内18例中，胃切除13例修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例(含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。

    术后并发症：

    (1) 胃切除37例，皆为 Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期 6~14 个月，根治性切除3例，生存2~5年，其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在，且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利(3)。

    (2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后25天并发出血死亡1例，伴存其他严重疾患。十二指肠外伤单纯修补2例，均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。

2.讨 论

    胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。

    穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈(4)，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1)有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5) 遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展,手术效果令人鼓舞。

    1. 胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理，十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据,而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择，当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。

    2. 穿孔修补自1892年Von Heusner和1896年Bennett首创本术式100年以来迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值，由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一，然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth"认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4) 伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。

    技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3) 十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。

参考文献

[1] 沈洪薰，消化性溃疡外科现状与进展，交通医学1991:5(1):26

[2] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for duode. nal and pancreatic injury. Am J Surg 1974;127:503

[3] 李名杰、张琪等，闭合性腹膜后十二指肠损伤的诊治体会.交通医学 1995;9(3):43

[4] 大连医学院外科.胃十二指肠溃疡穿孔治疗的新观点，全国外科学术会议资料选编1961;50

[5] Rodney Maingot.腹部外科手术学 1965;第一版(5):244

[6] 史煌,等.单纯修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔中华外科杂志1964;12:646

               （本文原载《交通医学》1996；10（3）36-38）

【医学论文目录】

【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。

短肠综合征的外科治疗

    附2例报告

芜湖长航医院 李名杰

    短肠综合征(short bowel syndrome;SBS)系指切除小肠70%或包括回盲瓣在内的小肠切除50%，或胃肠错吻后所引起的消化吸收障碍致病人营养不良、水电解质紊乱、酸碱失衡、低血蛋白症及贫血等。作者所见2例是在作小肠远侧间置逆蠕动肠袢吻合后预防发生SBS。现就SBS的治疗结合本例进行讨论，报告如下。

    例1 男，农民，29岁。肠扭转坏死切除小肠大部下抵回盲瓣上3cm，剩余空肠80cm，作空肠远端7cm带系膜肠袢翻转倒置，作上、下端两个端端吻合，恢复肠道连续。术毕即可见间置肠段出现明显的逆蠕动，血运、生机良好。术后2月内每日排便2~4次，伴消化不全，但未造成明显营养障碍及水电解质和酸碱紊乱，未作特殊营养治疗。术后3月作钡肠造影见钡剂进入回盲解前在小肠下端反复往返运动，半年后恢复劳动。3年后追访病人，消化、营养、排便均正常。随访18年，未发生与本手术有关的症状。

    例2 农妇，24岁。节段性肠炎，多处坏死穿孔，下段小肠及右半结肠切除，剩余空肠100cm。远侧空肠7cm倒置，作空肠一空肠一横结肠端端吻合术。术后度过了感染关，顺利愈合。然术后稀便达3个月，营养吸收尚可，体质逐渐恢复，一年后恢复正常。术后8个月X线钡剂检查发现在小肠、结肠吻合口上反复出现逆蠕动，钡剂推进迟缓。5年后随访，消化吸收功能正常。20年来，发生腹痛两次。无其它不适感。

    讨 论

    导致SBS的因素，除切除肠袢多寡外，被切除的小肠部位也是一个重要因素。因为小肠不同部位对某些营养物质的吸收是有选择性的，如铁、钙的吸收限于空肠近端;胆盐、维生素B的吸收限于回肠远端等。一般认为，十二指肠、近端空肠、远端回肠是小肠消化吸收的主要肠段。故若保留近侧及远侧小肠和回盲瓣，即便切除中段小肠占全小肠50%，亦非一定会出现SBS。因此，为预防大量小肠切除后SBS，手术时应注意保留那些具有重要意义的功能肠段及回盲瓣，至关重要。

    健康人小肠有很大的功能储备，故可耐受部分小肠切除。然大量肠切除，尤其是功能肠段的切除则可发生SBS。在其急性反应期主要是从粪便丧失大量液体，水电解质紊乱最为突出。半数病人短期内胃液分泌增加，可并发消化性溃疡。尔后保留小肠可发生代偿性变化，肠管增大,肠绒毛增加，肠粘膜上皮细胞增殖，以增加吸收面积而改善功能。若代偿仍不能满足生理需要则可出现SBS。内科治疗仅限于对症及补偿性治疗，帮助患者度过适应期和代偿期。若仍不能改善，则需设计短肠吻合术等外科处理。

    一般认为，成人小肠广泛切除若存留少于100cm，易导致SBS。本组另10例未作特殊附加短肠吻合术，其中3例死于2月以内的腹泻期，其表现为明显的水电解质营养紊乱，虽经补液、输血等措施，亦未挽回(未作全静脉营养支持)。另7例闯过长达1~2年的适应期，才逐渐恢复。例1，男，65岁，20年前粘连性肠梗阻连续2次手术切除小肠，尚存上段空肠80cm及回盲瓣，术后4年仍有腹泻及消化不良。低蛋白血症，多次输血和白蛋白及氨基酸等，终于获得代偿。

    短肠吻合术的术式繁多，其中以间置逆蠕动肠袢属简易有效，技术操作方便，不增加并发症，即使在急症情况下，亦可完成。其间置肠袢长度以7~14cm为宜，而以8cm以下为安全有效，新生儿则仅需3cm，若超过15cm则因逆蠕动作用而发生生理性肠梗阻。例置逆蠕动肠管是为延长食糜停留肠腔时间而设计的，故必须安置在保留小肠的远侧，以利于发挥其生理效能。要严谨对待倒置的长度和安放的位置。

    SBS的预防，成人小肠对系膜缘虽可长达7m，而活体内小肠系膜缘实际长度则为3m左右，切肠时一般限制在50%以内。尤其小肠多发息肉，如peutz-Jegher病;常因复发而多次手术，然极少恶变，应尽量作个别息肉的摘除而避免作大段肠切除。肠粘连亦应尽量作粘连分离甚至排列术，不要随意切肠，回盲瓣功能尤宜保留。(参考文献略)

                本文原载《交通医学》1991；5（1）：41-40

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朝华午拾之一

乡愁是一张无形的网

在属于我个人的语义词典和知识图谱里，流浪 是一个很大的节点，它的上位是漂流和波浪。流浪的下位谓词枝繁叶盛，包括：插队，洋插队，跳龙门，再跳龙门，北漂，下海，西漂，南下，再南下。这也正是我职业生涯的真实写照。在这些语词概念的背后蕴含几多激动几多辛苦，只有可视化图谱知道。

浪迹天涯，四海为家

多起伏的漂流生活伴随着我的一生。

1977年初高中毕业即赶上了文革最后一届上山下乡，插队皖南山区接受贫下中农的再教育，这是我一生流浪生活的起点。这个起点回想起来并不坏，16岁的孩子当时能感到的是自豪多于悲凉。1977 年底赶上了文革10年后第一届大学生招考，居然跳了龙门，成为史上著名的77级生（其实是78年2月入学）。大学毕业后任教一年，再跳龙门考研成功，北上京城。这是一次欣快的北漂，当年的兴奋喜悦堪比范进中举。那是19 83 年，有幸师从中国NLP的开山鼻祖刘涌泉、刘倬老师，主攻机器翻译硕士，这才入行。研究生毕业后四五年间，中关村兼职下海。虽然可算头几拨下海人士，因是兼职，并无其他下海人的风险。其时洋插队之风正甚，终于没有顶住潮流，赶了末班车来到大英帝国。90年代初正值大英没落，乱态丛生，路多野狗，抢劫之风甚行。危邦不居，因辗转由欧西漂，来到一代移民的“麦加”，满是鲜花与牛奶的枫叶之国加拿大。攻博添女，换身份，找工作，不亦忙乎。加国虽美，工作市场却不大。于是南下，竟一头撞上了美国网络大跃进。美利坚果然是流浪者的天堂，广阔天地，大有可为，开启创业之路。轰轰烈烈的创业宏图随着泡沫的破灭渐趋平淡，遂复南下，终于踏入IT民工的圣地不能自拔，人称硅谷。

我的生涯与 NLP 在工业界逐渐渗透的节奏是基本上一致的，整个一个主题就是，流浪，流浪，还在流浪。但无论流浪何方，技术创业之心不变。在我流浪的词典里，冥冥中似有所缺。陶渊明的《归去来辞》不时在耳边萦回，“田园将芜胡不归”。叶落归根，初创再搏，或为流浪的真正归宿。

2005年底，因为讨论离开水牛城搬家的事，九岁的女儿甜甜非常伤感。我宽慰她说：“你知道么？美国报纸排名最受欢迎的居住城市，水牛城是倒数的十个城市之一呀（最受欢迎的十大城市包括旧金山，波士顿，西雅图，华盛顿和圣地亚哥等），哪里不比水牛城强呀？” 确实，水牛城冬季漫长，人称“雪都”，极易受风寒侵袭。水质低劣，病毒流行。更主要的是，没有像样的工业，经济发展落后，人口逐年下降，年轻人一有机会大多“南下”寻求发展。可是，甜甜不以为然，流着眼泪说：”Who cares about this stupid rating. I have been living here for eight years and all my friends are here. Plus, I like snow. ”

甜甜自记事起，就住在这里，水牛城自然是她心目中不可替代的唯一故乡。记得她五岁那年第一次带她回北京探亲，第一天晚上住在姥姥家，一切对她是那么陌生，没有她已经习惯的美国卡通电视，她满脸委屈地吵着闹着要回家－－当然是回水牛城的家。我告诉她这就是家呀，是妈妈的家，她怎么也无法认同。

为了列举水牛城的好处，甜甜根据她有限的知识，自己独创了一种平衡理论：水牛城有著名的湖区效应，所以多雪，而地球正面临可怕的温室效应，导致全球变暖，她自作聪明地说，”You see, the two effects balance each other. Nowhere else can balance the global warming as effectively as in Buffalo!”。她还能举出一千条水牛城优越的理由：”You got to admit, Buffalo is not bad. We have no earthquake like in San Francisco. No hurricane like in Florida. Our Christmas is always white.”

水牛城确实有很多公认的好处，最著名的是拥有号称“世界第七大奇迹”的尼亚拉加大瀑布。水牛城周围原始生态保护很好：郊外从大瀑布开始，沿尼亚拉加河车行，宛如驶进仙境画廊，州立公园一个接一个，参天古树，连绵草地。不过，这里除大瀑布外，空旷的公园即便周末亦无人问津，让人真觉得可惜了这些资源。水牛城市中心虽然日渐衰落杂乱，人们聚居的郊区乡镇却有如童话世界，民风淳朴，整洁安全，环境优美如花园。水牛城房市全美最便宜，当年十万美元出头就可以买到前庭后院的 house（国内叫“别墅”），绝对价格低于国内小县城！二十万就是豪华大屋，宽敞奢侈得让人发愁，这个价钱在纽约、旧金山不够买一个房角。生活便宜也方便，有一流的公立学校，课外教育（学琴，学球等）的学费只是沿海城市的一半价钱。更不用说，还有温暖的华人社区和热闹的周末中文学校。

对于很多年轻人，去国和留守是一对纠缠不清的矛盾：《围城》内外，城内的人看外面的精彩世界，哪怕城里舒适顺遂，也终觉没有亲历外部生活的遗憾；远游的人历尽艰辛终于明白，乡愁无法用物质来填补。我当年就是这样心情。研究生毕业一扎就是五年，工作生活蒸蒸日上，前途一片光明，可看见身边的同学朋友一批批出国，心里觉得空落落的。终于赶上末班车。然而，异乡的天空却如此陌生，小时候夏夜乘凉所识的星空，连同当年的童话和遐想，从此再也无法拼接完整。

想起初到英国的情形：尽管已经三十出头，尽管有很多同学一起来到曼城，尽管此前早已经历过离开家乡在京城的多年飘荡，但远离故国仍然伴随着难以名状的痛苦：好像一棵连根拔掉的小草，任由风吹雨打，内心充满着深不见底的空荡和恍惚。学期伊始，学生会楼前各种学生自发的俱乐部正招兵买马，熙熙攘攘，一片欢声笑语。我却似乎处在另一个时空，与现实错置，不能理解身边的喧嚣，也无法排解莫名的惆怅。

继而是十年的隔绝：除了《华夏文摘》的陪伴，以及偶然逢年过节给家人电话贺卡问候以外，完全失去了和祖国的交流。殊不知，这正是中国翻天覆地的十年。直到2001年第一次回国探亲，才猛然发现又一次时空错置。站在熟悉又陌生的北京大街上，看着熙熙攘攘的人流，不可救药地感觉到，这个世界已然与我无关。这就是曾经留给我那么多温馨回忆的城市么？我梦牵魂萦的北京，如今形如陌路！在我引为自豪的故都，我不能理解身边的喧嚣，也无法排解莫名的惆怅。

只有我的童年故乡，在我的脑海永远鲜活，永不退色。三十年时光把皖南家乡化成了浓浓的油彩：金黄、火红。那是一望无际的油菜花，和漫山遍野的映山红。

走过无数城市乡镇，看到过许多摄人心魄的美景，澳大利亚的黄金海岸，温哥华的海湾和森林，美国国家公园的红叶和水牛城的尼亚拉加大瀑布，一路寻觅，可就是见不到家乡那样的油菜花和映山红。直到回国省亲，正赶上油菜花开的季节，才重温了田野的片片金黄，嗅到了家乡的土地芬芳。我把这片片金黄摄入录像镜头，收藏起来，生怕它再次丢失。

思乡与爱情一样，是文学艺术的永恒主题。从李白的“举头望明月，低头思故乡”到陶渊明的《归去来兮辞》，从齐豫的《橄榄树》到费翔的《故乡的云》，从马思聪的《思乡曲》到美国民歌《离家５００里》。夜阑人静，异国他乡，轻柔舒缓的民歌像涓涓流水，浸润着我的心，那是 Kinston Trio 演唱的《离家５００里》，全天下游子共同的怅惘。

乡愁是一张无形的网，流浪的路何处是尽头？