李名杰:胆肠内引流

(文献复习及临床分析)

芜湖长航医院  李名杰

通过60年代以来的临床实践,各种检察手段的进展,尤其 Bus、 PTC、ERCP、CT 等进入临床动物实验以及胆道病理生理研究的深化,对胆肠内引流 (Bid) 有一个再认识的过程。虽然争论问题尚多,然却走出一条深化和逐渐成熟的道路。

自1884年首次提出十二指肠乳头切开,100年来是在不断探索中前进。术式繁多,径路各异,至今仍无规范术式。实际上对其手术指征和技术细节,都要根据实际病情、个人经验及设备条件而选择。

现就随机挑选一组南陵地区1974-1980年间441例胆系手术病例资料,结合手头文献,对 Bid 试行评述。

胆肠内引流用途

1、 因肿瘤或损伤使胆肠通道中断或狭窄,为恢复正常胆流,另作人工通道者。

2、肝内、外胆管结石或胆管狭窄手术矫正后,防止胆流淤滞、感染复发和结石再生而作旨在使胆流通畅的内引流术。

关于“返流性感染”和“盲袋综合征”问题

一切 Bid,均破坏了 Oddi 氏括约肌能生理功能,而使胆肠之间的“阀门”消失。虽然通过重力、压力、蠕动方向等因素,胆肠顺流是基本的,然而在某些特定情况下,如食物的充盈、肠道的逆蠕动及体位改变等,肠胆返流总是可以发生的;以致随之发生的感染,还有短路吻合以下旷置的胆管就成为“盲袋”或“污水池” (Dump Pool),由此而产生的胆管炎症状及其病理改变,历来为人们所关注。

著名的 Madden 的动物实验 (1970): 作无肠道准备的狗胆囊结肠吻合。钡剂放射学检查监察,131例中,除1只狗吻合口狭窄出现胆管炎症状外,余均无症状。他结论: 吻合口宽大通畅,返流也不会引发胆管炎。他甚至将“上行性感染”改称为“下行性感染”。然而,他未作病解和切片检查!

12年后,我国钱礼于1982年作了类似的实验(1)。术后34 – 105天予以病解和切片。他的10只实验狗虽然处死前皆无症状,然肝胆病理切片上都显示胆囊炎、胆管炎及胆管周围炎,甚至肝细胞灶性坏死。这就说明了 Madden 氏的临床“假象”,若实验延长或抵抗力下降时,这种病理上的炎症就会在临床上表现出来。

不过,就钱礼本人于1980年又称“返流不要紧,只要吻合口够大,可进又可出,就不会产生症状”(2)。其主要原因是,人是站立动物,与上述狗的实验两样。虽然发生胆管炎的基础是存在的,但实际发生胆管炎极少(3)。下表国内外8组病例足以说明此一事实。

时间 作者 例数 盲袋综合征 上行感染
1980 胡健佳 198 0 0
1981 Lygidakis 342 0 0
1981 Vogt 91 0 0
1982 钱礼 50 0 2
1982 Moesgaard 49 0 0
1983 Richelme 100 1 未说明
1984 Anderberg 20 0 1
1980 (本组)
李名杰
81 1 0

本组441例次胆系手术中,作 Bid 81例。占18%(4)。胆总管十二指肠侧侧吻合56次,其中二次手术21例,三次手术1例,端侧吻合5例。肝管空肠 Roux-Y 术式2例,Oddis 括约肌切开15例。其中二次手术6例,三次1例,Brown 氏胆管空肠吻合2例,U形管胆肠架桥1例。本组 Bid 未发生严重上行感染,但有1例胆总管十二指肠侧侧吻合术于术后2年由于肝内结石塌方下降发生“试管现象”而为再次手术所证实。(4)

大量实践证明,只要 Bid 吻合口宽畅,返流问题在大多数场合下是不致使外科医师望而却步的。不幸的是往往在术后2-3年由于炎症增生而发生吻合口狭窄而产生症状。这就使众多的改良应运而生,旨在防止吻合口狭窄和消除返流的术式,有加长引流肠管,甚至长达60cm(5),为定向引流而设置旷置肠袢上作2个顺向人工套迭,合拢胆、肠输入段肠袢之并行一段,而成真正Y而非T形(6-10)。针对肝胆管结石的病理特点,主张将肝外胆管大段剖开,还可延及左右肝管,以便取石和解除狭窄,再作胆肠大口径侧侧吻合,即 Longmire 类术式,有效地防止术后远期狭窄。十二指肠后孔洞式低位胆总管十二指肠吻合术(2),以消除“盲袋”。为符合生理,减少胃肠溃疡的发生而产生了空肠间置术而恢复生理性胆流。为便于再次取石和疏通胆道,在此基础上,又增设了皮下盲袢 (SB-jicd)(9)。

Bid 疗效相关因素

一、原发病未能根治

Bid 只是疏通胆流,并不能代替原发病的治疗。而实施这类手术的前提,恰需尽可能彻底清除胆石、蛔虫及处理肝、胆、胰的原发病灶或其合并症。完企寄望于肝内结石通过内引流自然排出的设想,临床上却作出反证。肝内结石一旦“塌方”将堵塞吻合口导致症状,吻合口以上的胆管狭窄未能矫正或消除,肠胆返流一旦进入狭窄处以上就难以排出,即易进而不易出,而发生更难处理的感染。恶性疾病要看能否根治抑或姑息手术。先天性总胆管囊肿以切除囊肿再作 Bid 为妥,否则囊壁易炎症硬化或恶变。

我们早期因 Finster 术式操作简易,近期疗效好,有滥用现象,占本组 Bid 70%。加之当时影象学和直接胆管造影等诊断手段尚未普及,对病理全貌无法精确了解,而忽视了肝内病灶的清除和肝内胆管狭窄的处理,从而造成再手术率高,达13.2%,甚至三、四次手术的。后来随着 PTC 的开展和 BUS 的使用以及认识的提高,术式增多,手术技术的进步,疗效才有所提高。

二、手术时期的选择

一般主张不作急症一期内引流。除了急症病重手术不宜复杂之外,主要涉及到短时间内难以全面了解病情,而使最佳术式选择困难,还由于炎症水肿期加作 Bid 安全度降低和远期再狭窄易于发生等。

但也有主张一期完成 Bid 的,是由于检察技术的进步。包括 Bus、PTC、ERCP、CT 及胆道镜的使用,有可能对病情了解而作出正确选择,从而避免了再次手术的解剖紊乱、粘连、副损伤等困难,以减少病人体质上和经济上的损失。

总之,要看局部解剖条件和全身手术负载能力以及病情的近、远期需要而综合考虑抉择。

三、技术实施问题

胆肠吻合术已从单纯考虑胆流通畅,发展到重视术后对机体的生理病理改变,这是从临床经验教训中付出代价而得来的可贵进步。

防止吻合口狭窄,作一个宽敞的通道,避免炎症时期进行手术。由于肝外胆管血供呈轴性分布,为避免手术创伤致缺血性胆管狭窄,分离胆管不宜过大过广。胆管各层组织之间渗胆有碍组织愈合应予防止,缝合应无张力。尽量缩短失功能段胆管长度以减少盲袋。Bid 后 Oddi 括约肌调节功能丧失,胆管内压力下降,胆囊只不过是一个憩室而已。加上胆囊管细小迂曲,胆囊的续发炎症和产生结石实属难免,所以胆囊不管如何,作 Bid 必予切除。

四、术式选择和共守原则

Bid 术式众多,如何选择? 除根据病情、病理、设备和技术条件以及医师个人的习惯经验之外,还必须符合下列原则和要求:

1、胆流符合生理。避免破坏消化道的生理及 PH,以减少胃肠溃疡的发生。
2、胆管失功能段盲端尽量缩短。
3、近期近发症少。
4、内引流口再狭窄可能性小。
5、“上行感染”少。
6、手术的复杂性及安全性
7、利于监测复查。

基于上述原则,以病情为基点作出最佳选择。一般讲肝内外多发结石,应首选 SB-jicd,避免多次手术。胆道非结石良性梗阻宜作  Jied,恢复生理状态,然年迈病笃者可作 Finster 手术。条件许可时可改作低位空洞式胆总管十二指肠吻合术。胆总管远端结石嵌顿和出口部狭窄行 Oddi 括约肌切开或成形术,而 Roux-en-y 胆流转道,减少了十二指肠内胆汁对胃酸的中和作用。术后胃酸增加,有说导致溃疡病达 52%,而临床观察为10%,Pappa-Lardo 氏建议此术附加迷切,然国内尚未引起重视,还在广泛地使用本术式,可能因国人较欧美人胃酸低的缘故。内窥镜括约肌切开术 (ES) 可避免剖腹,是国外的新进展。国内经验不多,尚未普及。

几种常用术式的评述

一、Oddi 括约肌切开、成形术

本术式理论上胆流符合生理,且无盲袋,因消除了括约肌的作用可以自然排石。本组作此手术15例,占 Bid 20%,可作壶腹部取石,解除胆道出口狭窄。我们观察到2例,术后近期有上行感染,呈疟疾样寒战、发热,抗生素可以控制。

由于内窥镜技术日益发展,晚近国外逐渐改行十二指肠内窥镜括约约肌切开术 (ES),可以避免剖腹,亦可经 T 管作胆道镜切开术,但目前尚未普及。也存在出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎并发症,且远期易干狭窄失效,目前仅少数医疗中心报导,但相信这是发展方向。据称 ES,10mm结石可自行排出,15mm 结石在取石器械协助下取出,其总排石率达 85-90%,合并症发生率 28%。

该术切开10mm,解除该肌收缩痉挛而未完全消除胆管远端括约肌功能,易于再狭窄,终难达到预期目的。

鉴于胆管远端括约肌功能包括 Oddi 肌,胆管壁内括约肌及十二指肠环行肌部分作用三部分组成,若切开 1.5cm 则切断全部壶腹部及大部胆总管括约肌。切开 2.5-3cm,则切断上述三者,而实际上作了一个低位胆总管十二指肠吻合术。上述各种幅度的切开均需防止损伤胰管,又因胆肠压力平衡,肠胆返流在所难免。由此而产生的上行感染亦易发生。还有一个问题是 >20cm的扩张胆总管,手术后仍会形成一个漏斗状狭窄段。

1982年 Choi氏 提出再手术腹膜外途径,避开了解剖原手术区的粘连的困难和副损伤。

成形术,切除胆总管出口部前外侧壁一楔状部份,再予缝合,其长度等于胆总管横径为妥。为防止返流,冉瑞图设计了活瓣。

此术若作为其他内引流术的附加手术,可以消除盲袋,颇有价值。本组有4例胆总管十二指肠吻合术附加此术,其中1例肝内多发结石两年后因其他手术进腹,肝色泽正常,原肝内结石已不复存在,是否可说明其疗效。

二、胆总管十二指肠吻合术

有侧侧和端侧吻合两种。手术简便、易行,安全性大,近期恢复好,加之 Madden 实验的“假象”的影响,早年进行较多。本组81例施行此术达61例,占75%。通过再手术观察,动物实验的揭示(2),以及对胆道病理生理认识的深化,晚近一致认为其手术适应症明显地下降了。尤其是经典的裂隙式 Finster 氏术式,其吻合口狭窄,逆行感染和盲端综合征潜在危险,长期的消化液刺激,诱发化学性胆管炎导致胆管粘膜萎缩。杯状细胞及纤维组织增生,管壁增厚硬化。胆肠吻合后胆道感染的菌群复杂,常为需氧和厌氧菌混合感染,使处理更为辣手。对此,有时甚至要作 B-II 式胃部分切除,使食物改道,ES 盲端后壁切开、或重建胆肠吻合。

对肝源性结石而未能取净,吻合口上方尚有胆管狭窄而未予矫正者不宜作此手术。对胆源性结石合并胆总管下段狭窄者,即西方式胆石,此术可为最佳选择。对年迈体弱不堪复杂手术者亦可选用。

晚近为克服本术式弊端,种种改进术式应运而生,为十二指肠后胆总管十二指肠吻合术,胆管远端空洞式物合等。理论上趋于合理,实践上也收到良效。

三、胆管-空肠Roux-en-y吻合术

问题是引流胆汁的旷置肠袢即使延长到60cm,返流感染也难绝对消除。胆汁直接进入空肠,违反生理,除对脂肪消化吸收不利外,还因上部空肠肠相胃液分泌抑制的降低,对胃酸高者,十二指肠内无胆汁中和,溃疡病发病率易于增高。还有旷置过长的肠袢可发生扭曲,粘连而不?梗阻。此段肠管功能上改变,难以保持正常菌群,相反,肠内细菌种类和数量的增多,而产生“空肠盲袢综合征”。

然而它仍然是目前应用最多的术式,因为它可无张力地随意与各级胆管吻合,包括 Longmire 术式,解决了肝内胆管狭窄处理的径路,和肝部门恶性肿瘤大块切除后的胆肠通道的重建或姑息性肝内胆管转流。加上技术上的种种改进,可最大限度地解除返流感染问题。

四、间置空肠胆管十二指肠吻合术 (Jicd)

此术是在 Roux-en-y 基础上发展而来,1969年由 Grassi 首次报导,国内施维锦于1982年率先报导使用此术。将一段空肠间置在胆管和十二指肠之间,使胆流恢复生理状态,消除了Roux-Y 术式的弊端。至于间置长度,Grassi 氏用20cm,黄志强氏也不赞成过长,而在间位空肠远端设计一个人工乳头并于吻合时置入十二指肠壁内(9)。施维锦则用60cm称基本可以防止返流。技术上需注意安置间位肠管要“顺蠕动”。胆管空肠宜作端侧吻合,利于随意设计吻合口。

但该术式有三个吻合口。较之 Roux-Y 二个吻合口和胆总管十二指肠吻合一个吻合口,手术侵袭范围大,操作较多,其普及受到阻碍。由于其有优越之处,国内正在推广中。开展此术时间不长,其远期疗效和最后评价尚待临床实践验证。

五、皮下盲袢间置空肠胆总管十二指肠吻合(SB-JICD)

由上述 JICD 发展而来,为肝内多发结石难以取净或估计肝源性结石再生而设计的。皮下盲袢留待需要时径直打开取石、取虫或疏导胆流,也可作用药径路,还可作术后复查监护。

本术式是在 Roux-Y 和 JICD 基础上,加留一段空肠移入皮下埋藏,以银夹标记,相应皮表亦可作标记,以示监护和治疗时入路。盲袢长度以10cm为宜,以减少“盲袢综合征”。不过此术远未普及,但为适应者留下又一选择余地,因为不但手术繁琐、盲袢的感染存在,日后使用也并非推理上那么有效,深入肝内的病灶,即使由此置入胆道镜,也未必就能解决问题。

六、其他

诸如胆囊-胃肠吻合均因胆囊管迂曲、细小,不能保证引流除外,晚期恶性肿瘤或急重高龄病人,一般已予摒弃。我们早期作过少数胆囊-胃、胆囊-空肠吻合术,对解除胆管远端梗阻性黄疸 (如晚期胰头癌),缓解病情,也起过积极作用。

一九八七年七月三十日

Internal Drainage of Biliary-interstinal (IDBI)

Li, Ming-jie

Worker’s Hospital of Wuhu Changjiang Shipping Company, Wuhu

ABSTRACT

From 1974 to 1980, the clinical data of 441 biliary duct surgical procedures were reviewed. And meantime, 81 cases of the IDBI, including 61 choledochoduodenostomy, 15 Oddi’s sphincterotomy,2 hepatocholangiojejunstomy in Roux-en-Y,2 choledochojejunstomy in Brown type and one case of biliary-interstinal bridging in U type, were performed (18%)。

This series of patients were in good health without symptoms and/or signs of reflux except for two patients that one died of infection of the U bridge and the other recurrent cholelithiasis  in Finster’s technique for which re-operation had been performed.

IDBI technique was extensively used for biliary tract obstruction and cholelithiasis. But the reflux problem after surgery has been emphasized and discussed in this paper.

With the proper use of ultrasound, CT scans,endo-scopic, PTC and ERCP, there have been major advances in the diagnosis and therapy of biliary tract disorders lately.

Key words:

Internal drainage of biliary-interstinal, Sump pool syndrome,  Cholelithiasis.

1988.9.

 

参考资料:

1、钱礼:胆肠吻合后继发胆管炎的发病机制和各种胆肠内引流术疗效分析。胆石症论文汇编,温州医学院 1982
2、钱礼:胆总管原发性色素结石的治疗。实用外科杂志 1986; 1:19
3、张圣道:在重症急性胆管炎治疗中对胆总管十二指肠吻合的评价。实用外科杂志 1986; 6(1): 42
4、李名杰:肝切除治疗肝内结石。国内医学 1980 #161;皖南医学 1980,13:51-55
5、施维锦:JICD 和 SB-JICD 的指征及评价。实用外科杂志 1986; 6(1): 44
6、谭毓铨:Roux-Y 式胆管空肠吻合术的评价。实用外科杂志 1986; 6(1): 44
7、Zhang HD:An Exploration on prevention of Reflux in “y” Type Choledochojejunostomy, Abd ‘surg  1985; 27:34
8、Kassi M:Improved technique of end-to-side  anastomosis of the intestine.  SGO, 1974; 138:87
9、黄志强等:人工乳头式间位空肠胆总管十二指肠吻合术。实用外科杂志 1986; 6(1): 48
10、王训颖:胆总管空肠定向引流术。中华外科杂志 1980; 18:320
11、Choi TK Ann: Snrg.  1982; 196: 26

 

原载 安徽省三届二次外科年会论文汇编 1988;87

 

【爸爸妈妈医学论文目录】

老爸论文:肝胆管盆式胆肠内引流术一例

【立委按】老爸行医60多年,实践经验异常丰富,也曾发表20多篇专业论文,但那是前电子时代。现在统一整理,数字化留存,除了作为纪念,也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说,论文中报告的有些手术难度很高,至今还占外科前沿,具有借鉴价值。

肝胆管盆式胆肠内引流术一例

芜湖长航医院 李名杰 仰宗华 史良会

 

    患者男,46 岁,船员,于 1973 年因胆囊炎、胆石症,作胆囊切除,胆总管取石外引流,出院后三个月出现胆系感染症状,绞痛黄疸发热,累发,持续三年,1976年用中药活疗,排出结石二枚,症状消失。1990年6月及12月作B超检查发现胆总管结石,直径1.9cm,1991年10月B超及大剂量静脉胆道造影检查,证实肝外胆管结石伴胆总管扩张(2.2cm)及左肝内结石伴胆管扩张,但无感染及黄疸,肝功正常,无手术反指征,拟择期作高位胆管切开盆式胆肠内引流加病灶肝切除术。

    手术方法

    在持续硬膜外阻滞麻醉下,作右肋缘下 L形切口,切除剑突,右抵腋前线,进腹后从原手术疤痕中解剖出胆总管,扪及其中大量铸型结石,显露出“残余胆囊”,指尖大并内含结石。转而游离肝周韧带,包括左右三角、镰状及左冠状韧带,使肝脏松动下移,扪摸左肝管矢状部有结石集簇伴左外叶Ⅲ段纤维化,肝管汇合部结石,继续解剖肝门外肝外胆管,切开肝门板及脐板,钝性分离其纤维膜直抵左右级肝管,高位切开肝总管抵隆突部,取出胆色索性结石,旋即作左外叶Ⅲ段肝切除,消除左肝内结石及囊状扩张之胆管,从左肝断面与肝总管会合掏尽肝内结石,双氧水冲洗,左肝断面缝扎止血,再作“小胆囊”切除,并由此扩大胆总管切口,取出其下段结石,7号探子通入十二指肠,修补此胆总管切口。将肝总管及左右I级肝管敞开,分别显露各Ⅱ级肝管及尾叶胆管开口,分别予以扩张取石冲洗,并修整盆缘,使盆沿保持 2mm,以利吻合,盆径3.5cm,止血牵吊搁置。

    空肠起始部下 15cm 切断肠管,远端空肠结肠前上提与肝胆管盆作端侧一层粘膜外翻吻合,检查无泄漏,在输胆肠袢40cm处作与近端空肠侧端吻合。肝门盆下作双套管负压引流,术中失血 300ml经过平稳,术中补血600ml

    术后经过

    术后用止血三联三天,选用庆大霉素、氨卡青霉素及甲硝唑金三联(Gold Standard)抗感染,术后体温38℃左右达两周,腹腔血性渗液三天,无渗胆,术后9天撤除引流,无腹腔及切口感染,无黄疸,三周痊愈出院。

    随访5个月,无胆系返流感染及腹部症状,消化功能正常,B超复查未发现肝内外结石残留。

    讨论

    肝内外胆管结石,至今仍无规范术式,肝外胆管手术无法除净结石,解除肝胆管狭窄和通畅引流,常致症状复发,导致多次手术,甚至因此而出现AOSC及胆源性败血症,病死率甚高(1),近年来多数学者已将手术延伸至肝内,方可一举取得胆石,使疗效提高(2),其手术虽创伤较大,但对于一般选择性手术病例,准确的手术技术,合理的术前准备及术后处理,可获得满意效果,

    I级肝管在肝实质之外,可以安全解剖出来,以此可进一步处理Ⅱ级肝管之结石和狭窄,若方叶肥大,有人主张(可予局部切除,改善手术野显露,使胆肠吻合准确,提高安全系数,然解剖得法,肝脏下降并可向上翻转牵引,并非必需作方叶切除,本例未切方叶,亦感吻合方便。

    对肝内各处结石,则分别情况各作如下处理:表浅肝结石,可切开肝实质取石再作肝修补;局限于叶段的结石并近侧胆管扩张者,可作叶段切除;对某部的铸型结石,可按入肝径路直接将其切开取石,再作胆管修补或置T管、U管引流;对局限性肝结石,则可作”雕刻式”肝切除,以避免牺牲健肝的“规则性”切除,但需注意保留肝脏的血供及胆汁流路,还可各术式联合使用。

 

参考文献

1.黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展. 实用外科杂志 1991;8.9:447.

2.吴金术等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例.中华外科杂志1989;27:130

3.王哲生,等.肝门部舌状切除治疗肝内胆管狭窄伴结石 56例报告. 实用外科杂志1991;8.9494.

 

          本文原载《交通医学》1993;7:91

 

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