老爸论文集萃:外科截瘫14例手术分析

安徽省第二届骨科学术会议交流资料

外科截瘫14例手术分析

安徽省南陵县医院 李名杰

(摘要) 文章回顾了作者近13年间所遇因外科病因而截瘫14例病人的手术处理及长期随访,获得10例痊愈、3例好转、1例死亡的结果,具体介绍了病因、病理及手术方式,并加以讨论。

按病因分类为:脊柱骨折7例,脊柱结核5例,椎管内肿瘤2例。

脊柱骨折,尤其是“横断全骨折” (指椎体、椎弓及椎间诸韧带一并损伤),易致脱位;若在颈胸段,每易挫损或压迫脊髓而发生截瘫。其中脊髓毁损4例, 术中见脊髓实质呈粉糊样漂流,无论何种术式皆不能使截瘫抑转,但除1例颈髓高位损伤致呼吸困难、肺部感染而于伤后一月死亡外,一般皆可带残延年,甚至可行手工劳动、自食其力,故仍应重视其合理处理。脊柱骨折使脊髓受压而截瘫的3例,在排除脊髓体克后极早地施行骨折复位和减压术,能使截瘫迅速恢复,并且预期康复。此类病人,术中应仔细探查脊髓受损、受压的病理情况,以估计预后;要有效减压,力争复位,并力戒医源性重复损伤; 还需坚强的内固定,以恢复脊柱的稳定性和支持力,有利于早期活动和恢复劳动能力,减少并发症的产生。

脊柱结核,若在胸段,因其脓肿无法远处流注,加之此处椎管相对狭窄,易于造成椎管梗阻,压迫脊髓而致截瘫。文中收集的5例,均在下胸段,椎体结核4例,椎弓结核1例,经手术清除病灶,全部痊愈。文中着重推荐在有适应症的病例施行经胸一次病灶清除并前路椎间植骨术式,不但提高了疗效,也大大缩短了疗程,显示了优越性。对于少见的椎弓结核,应予重视和寻找,祛除病灶,易于收效。

椎管内肿瘤,多为良性,位于髓外,手术摘除或并减压措施,收效良好。本组2例均为髓外良性肿瘤,一例完全摘除,一例大部分摘除并硬脊膜敞开减压,均获痊愈。不过,对于恶性肿瘤,手术宜十分慎重,以免误伤和发生难以控制的出血。

概 述

脊髓因损伤而功能丧失,或因受压而功能不全,临床上出现程度不等之截瘫表现,给病人带来严重后果; 若处理得当,可挽回大多数病例。作者自一九六八年至一九八一年的13年间,共遇此类病人14例,均经手术,明确诊断,并作了相应的处理,获得10例痊愈,8例好转和1例死亡的结果。兹就本组病例的病因、病理、手术及预后作一介绍与分析。

一、病因分类

脊柱骨折 脊柱结核 椎管内肿瘤
脊髓损伤 | 脊髓受压 椎体结核| 椎弓结核 硬膜内神经纤维瘤|软膜下脂肪瘤
4    |    3 4   |   1 1     |   1

二、截瘫程度

截瘫指数 1 2 3 4 5 6
例数 0 0 2 4 3 5

三、麻醉选择及手术入路

  麻   手术   入路
局麻 硬麻 全麻 椎板后入路 侧前方入路 经胸前入路
2 4 8 11 1 2

四、手术方法

探查+牵引 探查+复位+固定 减压+复位+固定 病灶清除+减压 病灶祛除
1 3 3 5 2

五、病理改变与预后

脊髓损 伤 (4例) 脊髓受 压  (10例)
无改变 死亡 痊 愈 (恢复)
3 1 10

 

关于脊柱骨折合并截瘫

脊柱骨折,由于外力作用点的不同,可以出现在脊柱各段。但因脊髓园锥终止于第一腰椎下缘,其下即为马尾,而马尾系神经纤维,其损伤一般是不完全的; 脊髓却十分脆嫩,易于毁损。所以颈胸段脊柱骨折并发截瘫率高,而且预后多系不良。此类病人的治疗目的是: 1. 探查脊髓,查清病理改变,力谋解除压迫或并加减压措施,以恢复椎管通畅,并对预后作一估计。2. 在手术直视下使骨折复位,力戒重复损伤,加以坚强的内固定,以恢复脊柱的稳定性和支持力。基于以上目的,虽然涉及到骨科和神经外科两科工作,但必须兼顾而不得偏废,因为恢复脊髓功能,关系到生命安危; 而脊柱稳定性的恢复,却关系到恢复劳动力。临床上常一并处理之。·

一、病例摘要

二、典型病例介绍

例①: 男性,36岁,脊柱胸9横断性全骨折并脱位。手木探查: 脊髓受压、无毁损。直视下行骨折复位、解压,脊柱钢板内固定。术后14天自行排尿,下肢肌力III级,感觉恢复。术后一月出院,三个月扶拐下地,以后逐渐行动自如,并恢复劳力。一年后拆除钢板,痊愈。

例②: 颈椎4.5.粉碎骨折并高位截瘫,手术探查证实脊髓毁损,仅予颅骨牵引,终因呼吸功能不全、肺部感染及褥疮而於手术后一个月死于全身衰竭。

例③: 男,42岁,胸8脊柱全骨折并截瘫,手术见脊髓呈粉糊样漂流,给以脊柱钢板
内固定,截瘫末恢复,下肢肌内萎缩,上肢发达,全依扶杖移动,反射性膀胱,但可进行编织劳动,5年后死于糖尿病。

三、讨论

脊柱骨折并发截瘫,除脊髓休克可按期恢复外,少数因椎体压缩楔变,其后缘向椎营内退让移位,压迫脊髓前方,加上血肿压迫及脊髓反应性水肿所致; 多数的情况是椎体及其附件乃至椎间诸韧带均在一个平面上的损伤或移位,即“脊柱横断全骨折”,使脊柱的正常解剖遭受破坏。于是坚硬的骨质或骨折碎片极易挫毁,切割脆嫩的脊髓实质,而使其功能丧失; 且难以恢复。对前者,Osterholm①氏认为脊髓一旦机械受压,局部儿茶酚胺含量就不断增加,使该处血管强力收缩而致血供障碍,导致该段脊髓变性、软化,加速截瘫的发展,或使截瘫变得不可回逆。基于此理,则力劝人们甚至予以急症手术复位或解压,以免贻误治疗时机。不过,临床上亦有延迟手术使截瘫获得恢复的报告。至于后者,即脊髓已被毁损,却仅仅为了探查和避免尚未损伤的部分重复遭受医源性再损伤,而保留可能存在的一部分脊髓功能。 Allem氏曾指出①: “脊髓在严重损伤后24~48小时内全部溶解,这与髓内固有的自体破坏过程有关”。因此,对脊髓有部分实质性损害患者,最好在24小时内手术。除椎板减压、脊膜切开,还得考虑作脊髓背侧切开,以改变神经传递物质与出血性坏死的损伤反应,以阻断续发性脊髓损害。根据本组病例的手术检视和长期随访观察,病人的预后主要取决于脊髓损伤的病理改变程度。凡脊髓毁损者,恢复极少,例2、3、4 属此,例7也可能恢复无望; 而脊髓受压者,只要有效减压则可望痊愈,例1、5、6 属此。国内外资料表明②: 胸12以上脊柱移位程度大于1厘米伴全瘫者,常表示脊髓严重受损,恢复希望极少; 移位小于1厘米之全瘫,表示脊髓轻度受伤,恢复希望较大。但需注意脊柱骨折移位常有自动弹回的情况,故X线片示移位程度常小于实际受伤瞬间的错位幅度。一般统计,手术组较保守治疗组恢复率高50%左右。对于压缩椎体后上角突出于椎管压迫脊髓前方者,公认为侧前方减压效果较好,后侧椎板减压常无效果,但本组例1虽属此,而仅行后侧半椎板减压,亦获疗效。

四、小结

说明外伤性截瘫,除高位截瘫因严重并发症而近期死亡外,若压迫所致,一旦解压多能恢复; 而脊髓挫伤则难于希望恢复,但通过手术复位内固定,稳定脊柱,仍可以较长时间生存。需注意: “压迫和挫伤”之间并非绝对分界,且常可交迭存在,况且肉眼所见难以十分准确,故“挫伤”者,尚寄希望于维护残存的部分脊髓功能; “压迫”者,亦可因水肿、局部贫血而续发脊髓变性,使截瘫加重。因此,对疑有脊髓实质损害者,亦宜按“受压”来处理,以作最大的挽救。

关于脊柱结核并发截瘫

脊柱结核,以椎体结核为多见,脊椎附件结核却甚为少见,约占1%,若因结核性物质充填椎管造成梗阻,可发生截瘫,常在胸段,因此处椎管相对狭窄。

胸椎结核并发截瘫机会甚多,保守治疗,不但卧床时间漫长,而且治愈机会极少。而截瘫并发症又咄咄逼人,刻不容缓,适当准备后力争尽早手术,已成为现代定型观点。在抗痨治疗的保护下,给以彻底病灶清除,使椎管通畅; 若再加上植骨融合,稳定病灶部位脊柱,能收到较好的效果,且能防止复发。本组5例经手术全部治愈。

一、脊柱结核病例摘要

二、典型病例介绍

1.  例1, 男,35岁,胸椎8.9.结核并截瘫。经过三周抗痨准备,按照分次、分侧手术计划,先予硬麻下行后入路清除右侧病灶, 清出多量脓汁、死骨及结核肉芽,术后显示截瘫有恢复,但末能撤除导尿管。一月后拟再次手术清除对侧病灶并行融合术,但全麻后高热 (41℃) 惊厥,被迫停止手术。尔后病家不愿再手术,乃出院休养。返家20天导尿管脱出而自行排尿,三月后扶拐下地,半年后轻劳动,手术后一年患者竟将其病母抬送40里来院看病,使术者感到惊讶!

2.  例3, 男,36岁,胸7椎弓结核并截瘫。全椎板减压后4个月下地,一年后亦恢复劳动。此例行脊髓造影,因蛛网膜粘连出现假性定位; 术中找到病灶,切除后经病理证实。

3.  例5, 女性,29岁,工人, 胸椎8.9.结核,椎体塌陷出现驼峰,同时有肺部增殖性结核灶, 右髋结核并脱位, 痊愈型。体质弱, 体重42公斤。住院作术前准备期间,截瘫进行性加重,毒血症状未能控制。气管内乙醚全麻下经右胸一次直视下清除病灶,切除病椎2.5个,椎管前减压,潜行刮出10厘米椎管内结核物质,可见到硬脊膜恢复搏动,椎体间嵌入肋骨条 2根,冲洗手术野,转移胸膜办修补手术区的胸膜缺损,常规关胸。术后无并发症,截瘫迅速解除,机体恢复亦顺利,卧床4个月下地,一年后重返纺织工作。拍片复查植骨片融合,椎旁脓肿影消失,肋角稍钝。

三、讨论

脊柱结核系一特异感染,结核肉芽、干酪样物质、脓液充斥于椎管内外、脊髓周围,尤其在胸椎管狭窄,脓液又无法远处流注,加上死骨或坏死椎间盘组织,使椎管梗阻、脊髓受压而出现截瘫。此时结核的毒血症状侵扰机体各个器官,较之机械压迫因素造成的截瘫,病情大为复杂和难处理。

后入路分次分侧病灶清除,是习用至今的定型手术。它除能清除病灶和打破“结核屏障”,有利病灶的痊愈外,还能同时进行椎板减压,对并发截瘫的恢复,亦甚有效,甚至仅作一侧病灶清除亦显示了疗效,如例1。不过带有较大的盲目性,因为手术是在视野不清的深部操作,只能凭借经验进行和做到“相对彻底”,更还有误伤血管、脊髓或内脏的危险。据国内方先之氏报导47例手术效果为61.6%④。而经胸前入路,不但能在直视下安全有效地进行彻底病灶清除,更可清除椎管内结核性破坏物质,解除脊髓的压迫因素,加之椎管前方可靠的减压,更有利于截瘫恢复⑤。同时行前路椎间植骨, 促成加压融合, 利于恢复脊柱的稳定性。这不但避免了多次手术的痛苦和经济负担,而主要是大大提高了治愈率和缩短了疗程⑥。我们近年来已有改行经胸手术的倾向,如例4、例5,在经胸一次手术之后完成了清除病灶、椎管减压、椎体间植骨三个目的,使截瘫迅速恢复,均一年内恢复了劳动能力,是值得推荐的一种好的治疗途径。

脊柱附件结核,发病率低,周围肌肉多,血液循环好,病灶易被吸收,一般予后良好。但在胸段亦能并发截瘫。给以椎板减压,祛除病灶、若不破坏小关节突,则无碍脊柱的稳定,治疗尚称方便,如文中例3。

关于椎管内肿瘤并发截瘫

椎管内肿瘤以髓外硬膜内的神经纤准瘤为常见,髓内多为胶质瘤和室管膜瘤,而软脊膜下脂肪瘤较为罕见。肿瘤对脊髓构成占位性压迫,可逐渐产生部分瘫并随着肿瘤的生长、增大,截瘫程度也进行性加重,非手术切除或推管减压所不能逆转,应予重视⑦。但需区别内科截雍 — 横断性脊髓炎、蛛网膜下腔出血等,以免误行手术,增加病情。

一、病例摘要

例次 年份 节段 奎氏试验 病理诊断 手术所见 手术方法 预后
1 1969 T10 部分梗阻 神经纤维瘤 T10右旁硬膜内髓外1.5×1.0x1.0Cn 完全摘除肿瘤 痊愈(2个月恢复)
2 1979 C7 T1 完全梗阻 软膜下脂肪瘤 C7 T1软脊膜下脂肪块压扁脊髓50%达3cm 摘除肿瘤约70%,硬脊膜敞开减压 痊愈(6个月恢复)

二、讨论

上述两例均由临床神经定位诊断的,术中证实无误。对其具体病理请况和最后的定性诊断,术前难以确定,但手术切除或减压,肯定能改善病情。例1神经纤维瘤在髓外,完全摘除痊愈; 例2肿瘤在软膜下与脊髓紧贴,已系颈陶段高位,故未敢彻底切除,给予敞开硬脊膜减压,术后病理报告为良性脂肪瘤,故亦痊愈,是解除了有脊髓压迫之故。

椎管内肿瘤所造成截瘫的原因,除恶性肿瘤对脊髓实质破坏外,归根到底是椎管内占位性压迫因素。它所构成的椎管内梗阻,可以由脑脊液动力学试验和脑脊液化学检查来确定。至于压在何处,临床上定位神经损害颇能提示,而脊髓造影,理论上是可靠的定位方法,然而需排除操作的误差及蛛网膜下腔的粘连、血管异常等病理因素的干扰,提高放射线学诊断水平才不致被可能出现的假象所迷惑,俾增进术前的正确判新。

术前还需尽力明确肿瘤在髓内抑或髓外、是良性抑或恶性,它对手术的难度和予后估计皆具意义。脊柱各个方位的X线片,可剔除椎管的骨质损伤或破坏。改进脊髓造影技术,注意临床症状和体征,正确施行奎肯氏试验等,加以综合分析,有可能提高诊断水平。不过,对于确实无法明确诊断者,亦不能因循延误,以尽早手术探查为好。因为: 其一,椎管内肿瘤以良性肿瘤居多,手术摘除易于收效。其二,即便系恶性肿瘤, 起码可以减压而缓解病情。(但需慎重,因手术可能发生意外出血和损伤。) 其三,通过手术检视和病理检查,可以明确诊断,而给予适当处理和估计予后。

总结

木文通过回顾本院近13年来因外科原因所致的截瘫14例手术后病人的长期观察,介绍了典型各例病人的处理过程和转归,评价了各种治疗方法,分析了外伤、结核和肿瘤所引起的截瘫的各别情况,提出了推荐意见。

全组14例,无手术死亡率。完全恢复痊愈10例; 1例颈段外伤高位截瘫术后近期死亡; 1例胸段外伤性截瘫于撰写本文时术后才一个月余,犹待继续追访; 另两例胸椎骨折伴脊髓毁损,术后截瘫未恢复,但术后生存了5年及3年分别死于其他并发症 — 糖尿病和肠梗阻,这种死因与截瘫有无因果关系尚难定论。

结核和脊髓良性肿瘤手术,显示100%疗效。对胸椎结核并发截瘫的治疗,已进展到经胸一次手术,疗程大为缩短,而且可以予期收效,改变了过去对“截雍”望而生畏的态度,从而展望了新的前景。至于外伤性截瘫的预后,关键是由脊髓受伤情况决定的。

 

参考资料:

  1. 郭世绂等: 脊髓损伤后病理改变及应用不同疗法的初步观察 (动物实验),骨料附刊: 4∶176, 1979
  2. 胥少汀: 地震脊柱骨折并脊髓损伤的早期处理。骨科附刊: 4:146, 1980
  3. 郭巨灵等: 震伤截瘫治疗初步总结。骨科附刊: 1:28, 1978
  4. 方先之等: 骨关节结核病灶清除疗法。P: 58 (人民卫生出版社) 1957
  5. 范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7∶20, 1959
  6. 王志先: 经胸腔施行椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7:271, 1959
  7. 曾广义等: 脊髓肿瘤。中华外科杂志: 10:(6)374, 1962
  8. 吴英恺等译: 苏联卫国战争医学经验,外科部分摘译。第十一卷 人民卫生出版社: 1956

 

一九八一年一月初稿;一九八一年九月修正。

AN ANALYSIS ON OPERATION OF 14 CASES OF PARAPLEGIA
FOR SURGICAL CAUSES

Li Mingjie
Nanling People’s Hospital, Anhui

ABSTRACT

14 cases of paralysis due to the trauma or compression of spinal cord in the last 13 years have been reviewed. The operative procedures and long-term follow-up reveal the results: excellent 10, survivals 3 and death 1.  The etiology, pathology and operation are discussed in detail.

According to etiologic survey, they are classified thus: spinal columa fractures and co-existing dislocations in 7 cases, tuberculosis in 5 and tumor in 2.

Fracture-dislocations of spinal column can easily cause bad injury in spinal cord, especially when the injury lies in cervical and last-dorsal vertebrae. However, except for the carvical damage which susceptibly causes death, as a rule, the patients may still live rather long. So a fit prescription should be given.

The thoracic vertebrae tuberculosis, as abscess cannot be far drained away, is likely to cause pressure which brings about paralegia as a result. However, surgical treatment can lead to excellent result. The author specially recommends  the practice of via-thorax one-time operation.

Most of the tumors within vortebral canal are benign, and they are usually located in the outside-cord. Excision is also good for the outcome.

Oct1 1981.

注: 本文承芜湖地区医院骨科袁思忠医师审阅,特此致谢。

 

原载《安徽省第二届骨科学术会议交流资料》

发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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