李名杰汇编:现代外科输血新概念(教材)

输血的临床意义:

1. 改善血液动力学,提高带氧量,维持氧化过程;
2.补充血浆蛋白,维持渗透压,保持血容量;
3.增加营养,改善机体生化功能;
4.纠正凝血机制,达到止血目的;
5.因其含有多种抗体,可增加机体抵抗疾病的能力。

传统输血方法弊端:

不管患者需要什么血液成分都输注全血。如: 为了控制出血 (因凝血因子缺乏或血小板减少) 或控制感染 (因粒细胞缺乏) 等而输注全血,但全血中所含凝血因子、血小板或白细胞数量有限,输注全血很难达到预期目标,除非用大量全血,而输用大量全血可增加血容量,增加心脏负担,甚至心力衰竭、肺水肿、严重者造成死亡。此外,某些不需要的成分输注后导致不良反应。

现代输血的概念:

其广义的定义,已不仅是全血、多种血细胞成分及其衍生物、血浆和血浆蛋白制品的输注,也包括以现代生物技术生产的各种与血液相关的成分,如: 以DNA重组技术生产的种种造血因子和血浆蛋白成分,以及各种血液代用品的输注。现代输血的概念,还从输入延伸到去除,即去除患者血液中多余的或发生病理变化的血细胞或其他血液成分,如治疗性血细胞单采术和血浆置换术等。

一、成分输血

全血即血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中,不作任何加工,即为全血。国际上一般以450ml全血为1单位,我国将200ml全血定为1个单位。

全血输注具有如下缺点: (1) 保存全血的保存液处方仅是为保存红细胞而设计的,因此只要血液一经采出,其中某些成分的功能即开始损失。(2) 因为全血中所保存的只是红细胞和血浆中的白蛋白,其他成分如血小板、白细胞、血浆中的主要凝血因子和补体等均已迅速或逐渐失效。故其治疗效果,只能暂时补充红细胞和血容量,防止失血性休克。(3) 即便采血后立即输血,也不可能发挥全血中几个主要成分固有的功能,因为在许可的输血量中这些成分达不到一个有效剂量。(4) 全血的无菌性是靠采血过程 (包括采血器、输血器的储备和准备) 的无菌操作来保证的。实践证明,“无菌”,不可能达到100%;而血液制品 (可借助微孔滤膜过滤技术,加热以及用有机溶剂或表面去污染剂处理) 却可保征“无菌”,因此,为克服以上缺点,出现了成分输血。

成分输血的优越性:

(1) 提高疗效:成分输血是对患者进行缺什么成分,补充什么成分,特别是可以将血液成分提纯,得到高浓度、高效价,便于保存、运输的血液制品,把多个献血者的同一血液成分混合在一起,成为一个有效的治疗剂量,输注后显著提高疗效。

(2) 减少反应:血液成分复杂,输全血可使受血者发生各种不良反应,再加输血所传播的疾病更可怕。采用成分输血,可避免输入不必要的血液成分所致的输血反应,目前可用血细胞分离机单采一个献血者的血液成分进行输血,而将其他成分回输给献血者,这就可明显减少输血反应及减少传播性疾病。对老年人,儿重及原有心功能不全患者可减少输血容量,降低心血管的负荷。

(3) 合理使用:成分输血是将血液不同成分,输给不同患者,一血多用,如果不考虑患者是否需要,将全血中的各种成分均予输注,所需成分又相对不足,不需要的成分将造成浪费。

(4) 经济:一血多用,既节省血源,又减轻社会、个人的经济负担。

红细胞制品种类:1. 少浆血  2.  浓缩红细胞  3. 代浆血或晶体盐红细胞  4. 少白细胞的红细胞  5.洗涤红细胞  6. 冰冻红细胞: 适于稀有血型和自身血的贮存  7. 年轻红细胞。

血小板制品:1. 富含血小板血浆  2.浓缩血小板  3. 少白细胞的血小板。

血小板保存: 温度以22℃(上下2度)保存,PH值为6.5-7.2。

二、自身输血

近几年来,由于社会和医务界对输血的疾病传播,特别是输血后肝炎和艾滋病的关注,自身输血已上升到一个重要位置,认为它具有以下优点: (1) 可以避免输血的疾病传播,如病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等;(2) 可以避免红细胞、白细胞、血小板以及蛋白抗原产生的同种免疫反应; (3) 可以避免由于免疫作用而致敏的溶血发热,过敏或移植物抗宿主反应; (4) 可以避免发生输同种异体血的差错事故;(5) 自身血没有用完可以输给其它需要输血的患者,增加了血液供应和来源; (6) 自身输血患者由于反复放血,可以刺激红细胞再生,使患者手术后造血速度比手术前快;(7) 自身血的采集和长期保存,可为稀有血型患者需输血时提供贮血;(8) 自身血采集可为无供血条件的边远地区外科手术提供血源;(9) 某些急性内出血,如脾、肝及宫外孕破裂等,在严格条件下可回输且无需抗凝(脱纤维蛋白血),可达到应急救命。

采血频次: 动员蛋白质进入血浆,便血浆容量恢复到正常所需的最长时间为72小时,因此,除了特殊情况外,采血频次应当是两次间隔不少于3天,最好采血至手术前一周,至少应截止在手术前72小时进行,一般允许采4-5单位血液。

三、外科输血

外科输血目的有二: 一是纠正血容量; 二是纠正某种血液成分的缺乏。

外科输血特点:

1、失血量大。失血量估计可从以下几方面进行: 心率、动脉血压、尿量、中心静脉压、红细胞压积。

2、输用库血多。一般库血指采集 24h 后的血制品。(血小板止血功能明显下降、凝血因子的活性下降、血K变化,PH值)

3、输血速度快。

(一) 外科输血准则:

1、对腹腔实质脏器手术及血管损伤手术,宜常规用粗针头开放两条静脉通道,确保输血速度。静脉穿刺部位可选择前臂、肘前及头静脉,以利于所补充的血液从上腔静脉回至右心,防止下肢输血而从腹腔内血管破裂处进入腹腔。

2、应量出为入,丢多少补多少,速度宜快不宜慢。

3、大量输血时 (>3000ml),库血与新鲜血 (贮存<24h) 的比例应为3:1,比例2:1则更佳。

4、严重肝功损害者,如总蛋白量 <45g/l、白蛋白 <25g/l 或白球比例倒置应适当补充血浆或白蛋白,术前应争取血红蛋白高于 100g/l,红细在 3×1012/l 以上,血清总蛋白在 60g/l,白蛋白在30 g/l 以上。

5、因血小板减少引起出血者,也应输入浓缩血小板。

6、腹腔内实质脏器及血管创伤时,腹腔可存留大量血液,严格条件下可回输; 脾切除后也可回收部分脾血。

(二) 术前准备与成分输血

许多患者术前都伴有贫血,其程度不等,当然严重者一定要补充血红蛋白到一定水平后方可耐受手术。对于术前血红蛋白究竟应该达到什么水平,要视接受手术者的情况综合评定。

动物实验表明,当血蛋白浓度降至 100g/l 以下时,左心室功能受到抑制,但直至血红蛋白降至70-80g/l 前,氧摄取率、混和静脉血氧张力及冠状窦氧张力仍保持不变。这表明,当血红蛋白浓度保持在 70-80g/l 以上时,绝大部分手术仍可照常进行。70-80g/l 的血红蛋白水平,要求有正常的心、肺、肝、贤功能,任何脏器功能的不全,均要求相应提高血红蛋白水平。有人发现,脓毒性休克患者,当其血红蛋白浓度保持在 125-150g/l 时存活率最高,急性呼吸衰竭患者当其血红蛋白浓度保持在 130-160g/l 时死亡率可明显下降,因此伴脏器功能不全者,补充血红蛋白到什么水平依临床而定。

但目前由于麻醉方法的进步和麻醉水平的提高,对于血红蛋白要求可以根据病人情况、麻醉方法、手术特点而具体、灵活掌握。对于急待手术的急性出血病人,应立即手术止血,并在手术同时输血。

(三) 外科输血新概念

输血、麻醉、无菌曾被认为促进外科发展的三大要素。有了输血的保证,使手术范围大大扩大,正确掌握术中输血可以迅速纠正失血量,保证手术的成功及病人的安全,输血对外科的发展起到越来越重要的作用。但由于外科输血具有输血量大,输用库血多,输血速度快的特点,输血的并发症发生率相对较高,已越来越受到外科医生的重视,特别是近十多年来对输血的深入研究,外科输血的概念已有了很大的变化,成分输血、自体输血等均有较大的进展。

1、“失血补血”概念的变化

在外科领域,由于手术范围的扩大,术中失血量大,而需要补充血容量机会增多。血量丢失,当然是失血性休克的主要原因,因此“失血补血”的概念曾长期为术者所遵循,以致大量输入血液而忽视细胞外液的补充,致使休克后肾功能衰竭的发生机会增多。近年来大量实验和临床观察表明,严重创伤或复杂的手术,不但丢失全血,而且也使大量功能性细胞外液转移到第三间隙,并使血液浓缩。即使有低血容量休克的病人,输入全血也不如先输入类似细胞外液的晶体溶液见效迅速。所以一般成人手术,失血量在500ml以内,仅补充3倍量晶体液 (如乳酸钠林格液、林格液或生理盐水) 即可满足要求。失血量在500-1000ml,还应追加一半胶体溶液 (如羟乙基淀粉、右旋糖酐等)。失血量超过1000ml,才需要同时输全血或浓缩血细胞。现在已一致认识到失血时不必过早大量输血,应先以代血浆及晶体液扩充血容量使血液稀释,这样还可增加心输出量,降低周围血管阻力,血流速度加快,增加组织灌注,同时还可防止微循环血流障碍。因此临床上改变了“失血补血”概念。

2、自体输血

自体输血有近百年历史,但近十余年来的临床和实验研究进展较快,技术设备有较大改进,适应范围不断扩大。今已公认为有临床实用价值的治疗方法,自体输血可解决急需输血而血源短缺的困难,无输血反应,并发症少,无传播的危险。更重要的是不产生对红细胞,白细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应。人们公认自体输血不需化验血型及交叉试验,能及时有效地将丧失血液重新利用,自身的红细胞活力较库血好、运氧能力高。输后红细胞能立即发挥良好的携氧能力。自体输血主要适应于 (1) 胸腔心血管外伤性手术; (2)肝、脾破裂,异位妊娠破裂,肠系膜血管破裂等腹腔出血; (3)体外循坏心内直视手术,主动脉瘤手术等某些择期手术。近年来已发展到术前数天,或麻醉前采集病人血液,用电解质或血浆增量剂补充血容量的“血液稀释法”。血液稀释疗法主要是通过静脉输液,降低患者红细胞压积和血液粘度,加速血流,改善微循环和组织供氧,以达到治疗目的。在外科手术中应用血液稀释技术,还可以大大节约手术中输血量和减少输血并发症的发生。

3、成分输血

近年来,输血疗法已进入成分输血。成分输血是把全血或血浆用物理的和/或化学方法分离并制成较纯和较浓的各种制品以供临床应用。传统的输血方法是不问病人确实需要什么而千篇一律输血,这样不仅浪费血液,而且还使病人冒不必要的风险。成分输血优点是 (1) 提高输血效果,减轻心脏负担;(2) 减少对不需要的血液成分的反应; (3) 可以达到一血多用,节约用血的目的。成分输血是现代医药和输血发展的必然进程。外科成分输血主要是输用浓缩红细胞。目前对于体循环血容量的恢复和维持,有较好的血浆代用品 (羟乙基淀粉、左旋糖酐等) 或晶体溶液,但都不具有携氧功能,常需要补充红细胞。因此,浓缩红细胞是外科成分输血最常用的,在输血先进的国家,全血的使用已减少到总输血量的20%以下,而浓缩红细胞用量 >80%。

输红细胞为主的输血疗法具有科学性,可行性和一定的先进性,是外科输血的必然趋势。对于接受大手术或严重创伤治疗者,如果血小板低于 50×109/l,为预防术中异常渗血,术前宜预防性浓缩血小板输血,使血小板数升至100×109/l以上。因骨髓功能衰竭引起的血小板减少症,如癌肿化疗或放疗、急性白血病发作期、再生障碍性贫血等,血小板数可低达30×109/l,一般尚不致自发性出血。但如果决定手术,则宜预防性浓缩血小板输血。大量 (15-20单位) 输注冷藏库血,血小板功能几乎完全丧失,更可出现稀释性血小板减少,亦宜输注较大量浓缩立小板预防出血。

自七十年末,血浆已被广泛用于各种中毒疾患的治疗,血浆用于术中清除中毒性休克,并用以补充某种可能缺少的成分,如术中输用新鲜冰冻血浆,含有各种血浆凝血因子。血浆衍化物有血浆蛋白溶液、白蛋白、因子VIII、IX以及丙种球蛋白等。值得注意的是国内冻干血浆的应用过多,最不合理的是用于扩血容量和补充营养。血浆的最大危险是传染肝炎、艾滋病和其他传染病。血浆的不良反应较多、特别是荨麻疹和过敏反应。血浆的组成复杂,一些蛋自可以致敏病人产生抗体,另外也是极大的浪费。因此不论是新鲜冰冻血浆或冻干血浆不可轻易多用。

 

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发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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