摘要 闭合性十二指肠损伤，是一种严重而又特殊的腹内伤，发病率低，但死亡率高。本文报告其腹膜后部损伤6例，治愈4例死亡2例。此类损伤由于后腹膜遮盖，早期缺乏中空脏器穿孔的症状和体征，极易延误诊断，临床上须高度警戒，严密连续动态观察，搜寻诊断依据，力争早期手术探查，加之十二指肠解剖生理的特殊性，有别于其他内脏伤的处理，使术式选择与预后密切相关。十二指肠彻底减压憩室化较为可靠，作者推荐 Berne 术式，有效引流抗感染及支持治疗亦十分必要。
关键词 十二指肠腹膜后损伤 憩室化 仿Berne手术
十二指肠深居腹后壁，损伤机会少，其发病占腹部闭合损伤3~5%及胃肠道损伤的10% [1]，若腹腔内破裂，与其他中空脏器穿孔一样，很快出现腹膜炎体征，易引起临床医师注意而获早期探查手术，然其损伤仅限于腹膜后部分，肠液溢聚于腹膜后间隙中, 症状隐蔽，缺乏阳性体征, 极易延误诊断，病死率高达30~60% [2]，是临床上难题。我们医院历年来共收治腹部闭合性损伤258例，其中十二指肠损伤8例，而位于腹膜后损伤者6例(2.3%)，均历经周折，延迟手术，现就其经验和教训，进行分析报道。
1 临床资料
本组全为男性，年龄17~45岁，损伤在降部4例，横部2例。伤后4小时内就诊2例，24小时内就诊4例。合并肝损伤1例，下腔静脉损伤1例，肠系膜血管损伤1例，脾破裂1例，单纯十二指肠腹膜后损伤2例。致伤原因: 坠落伤2例，被木棒击伤1例，车祸冲击伤3例。伤后24小时内手术2例，均因合并伤腹内大出血; 余均于伤后24~48小时，随着腹部阳性体征逐渐出现方手术。术式及预后: 单纯修补+腹腔引流2例，分别于术后6小时，因失血性休克和术后4天肠瘘、术后8天因感染、水电解质紊乱而死亡。后4例修补后加十二指肠造瘘、胆总管造瘘及胃窦切除胃空肠吻合之仿 Berne 术式 [3]、腹负压引流，均康复。
2 讨论
2.1 受伤机理 钝性撞击或惯性减压致腹内压力急剧变化、迫使十二指肠挤向脊柱，幽门反射性痉挛，肠内压力急速升高，内外双向剪力作用，使薄弱而固定的十二指肠肠壁破裂。
2.2 十二指肠腹膜后后损伤的病理基础 损伤后早期渗漏聚积于破裂局部，对全身干扰少, 症状极为隐蔽。本组有2例单纯十二指肠降部腹膜后损伤，入院后甚至可以下床，只后腰胀痛，24小时后症状方逐渐发展, 有报道术前80%不能明确诊断 [4]。渗漏的消化液含有盐酸、胆盐、胆固醇、胆色素、碳酸氢盐、消化酶以及细菌、气体等，其化学刺激、自家消化及感染导致腹膜后间隙逐渐发生广泛炎症、水肿、坏死、化脓及全身毒素吸收，水电解质紊乱，可导致多器官衰竭。
2.3 诊断要点 高度化学性液体溢散于腹膜后，出现后腰痛及右睾丸痛，是一特征性症状。逸出肠外的气体聚积于腹膜后间隙，腹部X线平片上可出现该局部气影，还因气体裹绕右肾周而使右肾影清晰。腹膜后炎性水肿，可使右腰大肌影及腹壁脂肪线模糊。直肠指诊可出现骶前捻发音。胰淀粉酶升高具有参考价值，腹穿阳性有利于诊断，而阴性却不能排除诊断。口服碘水可见其溢出肠外，可确诊并可定位, 剖腹探查术中可自鼻胃管注入美蓝，直视溢出蓝染，甚至有利于检查多发伤，以避免漏诊。
2.4 关于术式选择 十二指肠固有的解剖生理特点: 位置固定，肠壁薄弱，肠腔压力高，终末血供，每日有含有大量消化酶和强烈化学刺激的肠液10g左右通过等，使该处破裂后的修复术式有别于胃肠道其他部分。
2.4.1 十二指肠损伤范围小，局部炎症轻、又早期手术者，可谨慎地使用单纯修补，但需注意检视胆胰乳头部开口并保持其畅通。本组一例损伤位于乳头部右上1.0cm 处，修补前犹如ERCP置入导管，肠腔处再留侧孔，经肠壁穿出造瘘兼收引流胆胰及肠腔减压之用。术后未发生黄疸及胰腺炎。除外，该术式宜置鼻胃十二指肠管并保持术后持续负压吸引，以保证创伤处愈合。本组早期2例单纯修补、腹腔引流、胃肠减压者均死于漏和感染，可能与对病情认识不足和术式选择不当有关。
2.4.2 创伤处修整后上提空肠壁予以补贴，附加“三造瘘”，即胃造瘘、空肠近端造瘘置十二指肠、远侧营养性造瘘，以达到十二指肠减压和早期营养灌注，有利于伤口愈合和康复。
2.4.3 腹膜后十二指肠破裂往往延误诊治，手术较晚，局部炎性水肿加剧，我们认为以仿 Berne 术式为佳，即肠修补 (包括缝合修补、转移补片、胃肠补贴)、十二指肠造瘘、胆总管外引流、胃窦切除B-I式胃空肠肠合、腹腔引流，该术式较为彻底地使十二指肠永久憩室化。本组后4例施行此术，只省略了 Berne 原术式中迷走神经切断，术后随访年未见肠合口溃疡，均康复。作者认为该术式较为可靠，一般3小时可以完成, 术中监护措施得当，手术经过尚称安全。
2.4.4 胰十二指肠切除术适于严重胰头十二指肠及其乳头部损伤，本组未施行，由于这种手术创伤对于此类急重病人，难以负担，病死率高，宜慎重选择，不得已而施之。
2.4.5 术中腹腔及腹膜后间隙的彻底清创，剔除坏死或失去生机的组织，大量冲洗创野，以减少毒素吸收，再置以有效引流 (双套管负压吸引，必要时术后可作灌洗和注药之用) 亦十分重要。
2.5 术后处理保持胃肠减压及各造瘘管通畅吸引，以确保十二指肠内低压。有效的腹腔及腹膜后引流，并迟至术后5~7天拔除 (使万一肠漏可引流腹外)。消除十二指肠创伤处肠外的积液刺激，以利于修补处愈合。周身的水电解质平衡，营养的补充，尤其白蛋白及热量的供给，增进修复力。选用有效的抗生素，尤其抗厌氧药物如甲硝哒唑的静脉滴注，以消除感染。术后半卧位，避免膈下积液，利于顺利引流，均是不可略的综合措施。
参考文献
[1] 胡振雄, 等：十二指肠损伤术式选择，实用外科杂志，1989，9(8):441
[2] 何亮家, 等: 闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗, 实用外科杂志，1985, 5(11): 571
[3] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for clodenal and pancreatic injury, Am J Surg，1974, 127: 503
[4] 陈如法, 等: 十二指肠损伤的外科处理原则, 实用外科杂志，1993, 3:134
芜湖市新芜区医院江凯 芜湖市长航医院李名杰
本文原载《芜湖外科年会论文汇编》1996；28-30
