江凯 李名杰:闭合性十二指肠腹膜后损伤诊治分析

摘要  闭合性十二指肠损伤,是一种严重而又特殊的腹内伤,发病率低,但死亡率高。本文报告其腹膜后部损伤6例,治愈4例死亡2例。此类损伤由于后腹膜遮盖,早期缺乏中空脏器穿孔的症状和体征,极易延误诊断,临床上须高度警戒,严密连续动态观察,搜寻诊断依据,力争早期手术探查,加之十二指肠解剖生理的特殊性,有别于其他内脏伤的处理,使术式选择与预后密切相关。十二指肠彻底减压憩室化较为可靠,作者推荐 Berne 术式,有效引流抗感染及支持治疗亦十分必要。

关键词 十二指肠腹膜后损伤  憩室化  仿Berne手术

 

十二指肠深居腹后壁,损伤机会少,其发病占腹部闭合损伤3~5%及胃肠道损伤的10% [1],若腹腔内破裂,与其他中空脏器穿孔一样,很快出现腹膜炎体征,易引起临床医师注意而获早期探查手术,然其损伤仅限于腹膜后部分,肠液溢聚于腹膜后间隙中, 症状隐蔽,缺乏阳性体征, 极易延误诊断,病死率高达30~60% [2],是临床上难题。我们医院历年来共收治腹部闭合性损伤258例,其中十二指肠损伤8例,而位于腹膜后损伤者6例(2.3%),均历经周折,延迟手术,现就其经验和教训,进行分析报道。

1  临床资料

本组全为男性,年龄17~45岁,损伤在降部4例,横部2例。伤后4小时内就诊2例,24小时内就诊4例。合并肝损伤1例,下腔静脉损伤1例,肠系膜血管损伤1例,脾破裂1例,单纯十二指肠腹膜后损伤2例。致伤原因: 坠落伤2例,被木棒击伤1例,车祸冲击伤3例。伤后24小时内手术2例,均因合并伤腹内大出血; 余均于伤后24~48小时,随着腹部阳性体征逐渐出现方手术。术式及预后: 单纯修补+腹腔引流2例,分别于术后6小时,因失血性休克和术后4天肠瘘、术后8天因感染、水电解质紊乱而死亡。后4例修补后加十二指肠造瘘、胆总管造瘘及胃窦切除胃空肠吻合之仿 Berne 术式 [3]、腹负压引流,均康复。

2  讨论

2.1  受伤机理   钝性撞击或惯性减压致腹内压力急剧变化、迫使十二指肠挤向脊柱,幽门反射性痉挛,肠内压力急速升高,内外双向剪力作用,使薄弱而固定的十二指肠肠壁破裂。

2.2  十二指肠腹膜后后损伤的病理基础   损伤后早期渗漏聚积于破裂局部,对全身干扰少, 症状极为隐蔽。本组有2例单纯十二指肠降部腹膜后损伤,入院后甚至可以下床,只后腰胀痛,24小时后症状方逐渐发展, 有报道术前80%不能明确诊断 [4]。渗漏的消化液含有盐酸、胆盐、胆固醇、胆色素、碳酸氢盐、消化酶以及细菌、气体等,其化学刺激、自家消化及感染导致腹膜后间隙逐渐发生广泛炎症、水肿、坏死、化脓及全身毒素吸收,水电解质紊乱,可导致多器官衰竭。

2.3   诊断要点   高度化学性液体溢散于腹膜后,出现后腰痛及右睾丸痛,是一特征性症状。逸出肠外的气体聚积于腹膜后间隙,腹部X线平片上可出现该局部气影,还因气体裹绕右肾周而使右肾影清晰。腹膜后炎性水肿,可使右腰大肌影及腹壁脂肪线模糊。直肠指诊可出现骶前捻发音。胰淀粉酶升高具有参考价值,腹穿阳性有利于诊断,而阴性却不能排除诊断。口服碘水可见其溢出肠外,可确诊并可定位, 剖腹探查术中可自鼻胃管注入美蓝,直视溢出蓝染,甚至有利于检查多发伤,以避免漏诊。

2.4  关于术式选择    十二指肠固有的解剖生理特点: 位置固定,肠壁薄弱,肠腔压力高,终末血供,每日有含有大量消化酶和强烈化学刺激的肠液10g左右通过等,使该处破裂后的修复术式有别于胃肠道其他部分。

2.4.1    十二指肠损伤范围小,局部炎症轻、又早期手术者,可谨慎地使用单纯修补,但需注意检视胆胰乳头部开口并保持其畅通。本组一例损伤位于乳头部右上1.0cm 处,修补前犹如ERCP置入导管,肠腔处再留侧孔,经肠壁穿出造瘘兼收引流胆胰及肠腔减压之用。术后未发生黄疸及胰腺炎。除外,该术式宜置鼻胃十二指肠管并保持术后持续负压吸引,以保证创伤处愈合。本组早期2例单纯修补、腹腔引流、胃肠减压者均死于漏和感染,可能与对病情认识不足和术式选择不当有关。

2.4.2    创伤处修整后上提空肠壁予以补贴,附加“三造瘘”,即胃造瘘、空肠近端造瘘置十二指肠、远侧营养性造瘘,以达到十二指肠减压和早期营养灌注,有利于伤口愈合和康复。

2.4.3    腹膜后十二指肠破裂往往延误诊治,手术较晚,局部炎性水肿加剧,我们认为以仿 Berne 术式为佳,即肠修补 (包括缝合修补、转移补片、胃肠补贴)、十二指肠造瘘、胆总管外引流、胃窦切除B-I式胃空肠肠合、腹腔引流,该术式较为彻底地使十二指肠永久憩室化。本组后4例施行此术,只省略了 Berne 原术式中迷走神经切断,术后随访年未见肠合口溃疡,均康复。作者认为该术式较为可靠,一般3小时可以完成, 术中监护措施得当,手术经过尚称安全。

2.4.4    胰十二指肠切除术适于严重胰头十二指肠及其乳头部损伤,本组未施行,由于这种手术创伤对于此类急重病人,难以负担,病死率高,宜慎重选择,不得已而施之。

2.4.5    术中腹腔及腹膜后间隙的彻底清创,剔除坏死或失去生机的组织,大量冲洗创野,以减少毒素吸收,再置以有效引流 (双套管负压吸引,必要时术后可作灌洗和注药之用) 亦十分重要。

2.5    术后处理保持胃肠减压及各造瘘管通畅吸引,以确保十二指肠内低压。有效的腹腔及腹膜后引流,并迟至术后5~7天拔除 (使万一肠漏可引流腹外)。消除十二指肠创伤处肠外的积液刺激,以利于修补处愈合。周身的水电解质平衡,营养的补充,尤其白蛋白及热量的供给,增进修复力。选用有效的抗生素,尤其抗厌氧药物如甲硝哒唑的静脉滴注,以消除感染。术后半卧位,避免膈下积液,利于顺利引流,均是不可略的综合措施。

 

参考文献

[1] 胡振雄, 等:十二指肠损伤术式选择,实用外科杂志,1989,9(8):441

[2] 何亮家, 等: 闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗, 实用外科杂志,1985, 5(11): 571

[3] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for clodenal and pancreatic injury, Am J Surg,1974, 127: 503

[4] 陈如法, 等: 十二指肠损伤的外科处理原则, 实用外科杂志,1993, 3:134

 

芜湖市新芜区医院江凯  芜湖市长航医院李名杰

 

本文原载《芜湖外科年会论文汇编》1996;28-30

 

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发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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