李名杰汇编:胰头癌和壶腹部癌的治疗要点(教学材料3)

首先施行胆囊切除术,在切除胆囊的同时应探查胆总管和胰腺头部的病灶大小,侵犯的范围和周围有无与大血管的粘连侵犯等情况。除此以外,还应探查腹主动脉旁淋巴结等。根据手术探查情况,决定手术术式和手术方法。

如探查胰头癌己有广泛转移而无法切除时,可考虑施行胆总管空肠 Roux-y 吻合术,从而解除病人的黄疸问题,减少病人的痛苦和延长病人的生存期,如胆总管已有癌肿侵犯,胆囊又无法保留,则应给予肝总管切开置入T型管引流术。如术中证实无远处转移,病灶尚可活动,应考虑施行胰十二指肠切除术,但应根据以下情况进行选择。 

凡诊断为壶腹部周围癌,临床上又无手术禁忌症时,均应力争一期手术切除。如病人长期有严重的黄疸,周身情况不佳,不能耐受一期手术时,可行二期切除手术。但二期手术可能由于腹腔粘连或癌肿转移固定,给手术带来困难。

术前准备: 

1、黄疸病人因肝功能受到一定损害,凝血机制往往不佳,术前注射 GS、Vc、Vk1 和辅酶Q10等改善肝功能和凝血机能,促进出、凝血时间恢复正常,以免术中、术后出血,如有重度黄疸或合并胆道感染高烧者,应分期手术,即第一次开腹探查行胆囊造瘘术,或胆总管切开T型管引流术,待2-3周后黄疸消退,再行根治性切除手术。

2、老年体弱、贫血和低量白血症的病人,应适当输新鲜血,有助于凝血机制的改善, 口服胰酶类助消化药物。 配血400ml x 3以备术中应用 。 

3、为了预防和治疗胆道感染,注射广谱抗菌素等。

4、术前一天给予配血 400mmlx3,以备术中应用。

5、术前应邀请麻醉科会诊,请麻醉科医师根据病人的具体情况选择麻醉的种类和方法。

6、术前应与病人家属说明病情及手术的必要性,以及手术中、术后可能出现的各种并发症,甚至发生死亡的可能,取得完全同意后并以签字为凭,方可考虑手术。

7、术前静滴20% Albumin 50 ml。

关于胰十二指肠切除手术步骤问题:

胰十二指肠切除手术步骤比较复杂,手术难度也较大,术中、术后并发症也较多,但可归纳为以下几个程序。

第一,进入腹腔后首先是探查有无远处转移和肿瘤局部的移动性,以及癌肿的原发灶是否来自胰头。

第二,如癌肿原发灶來自胰头,应进行试行分离,最后确定癌肿是否能被切除,同时还需进一步检查癌灶和腔静脉、腹主动脉、门静脉、肠系膜上静脉之间有无实质性浸润,以便最后确定肿瘤能否被切除,如确定癌肿能够根治切除时,便开始切断肝总管、胃、胰腺和空肠。

第三,切除病灶,最后切断钩状突,病变切除之。

第四,重建消化道,按胰、胆、胃或胆、胰、胃的顺序和空肠之间各别吻合。

胰十二指肠切除术式有以下几种,供手术时选择釆用:whipple 法 Child法 Cattel 法。

胰十二脂肠切除术的注意事项:

1、决定能否做胰十二指肠切除术的关键问题有二:(1)胰头后面与腔静脉、腹主动脉之间有无癌肿浸润现象。 (2)胰腺后面与门静脉和肠系膜上静脉之间有无癌肿浸润。 若其中之一有癌肿浸润时,则不适应做胰十二指肠切除术。

2、处理胰头、体与肠系膜上静脉之间小静脉时,应先结扎后切断,以免出血,如一旦出血,应立即以手指压住出血点,和肠系膜上静脉的上下两端,吸尽血液,看清损伤部位,准确钳夹止血,切勿盲目钳夹造成损伤。

3、胃的切除范围,一般在1/3-1/2不等。

4、胰瘘是胰十二指肠切除术后最危险的并发症,其发生率很高(20%-30%左右),一旦发生,往往有生命危险,必须加强预防措施,减少此一并发症的发生。

术后处理:

1、术后如血压平稳,可取半卧位。

2、腹腔引流管接计量瓶,记录24小时引流量,并观察其性状,如无其他特殊情况发生,一般在术后5-7天拔除引流管。

3、禁食, 持续胃肠减压,静滴 5% GS 和补充电解质、Vc、VB、Vk1 等,一般持续 4-5天,,待肠鸣音恢复后,拔除胃管开始进流质饮食。

4、广谱抗菌素的应用。

5、为了促进创口早期愈合,术后间隔补充血浆或全血,或 20% Albumin 50 ml。

6、注意口腔护理,鼓励病人作有效的咳嗽,并协助病人不断排痰,以防止合并胸膜炎和肺内感染或肺不张等并发症。

7、术后一周内要严密观察有无腹膜炎发生,如有腹膜炎发生,应及时给予引流。

术后开发症:

1、胰瘘,多发生在术后5-7天,病人出现腹痛、腹胀、高烧、巩膜黄染和引流量增多现象,应考虑为胰瘘的发生。胰瘘发生后一般采取保守治疗,但必须给于支持疗法。

2、内出血。腹腔出血偶有发生,可给予止血剂的应用、输血等治疗,如有活动性出血,经保守治疗无效时,应给予再次手术止血。

3、腹腔内感染。腹腔内感染也是一种严重的并发症,一旦发生,应首先采取保守治疗。如有脓肿形成,应给予及时的手术引流,除应给予抗菌素治疗外还应给于输血,或血浆,或 20% Albumin。

4、胆瘘,很少发生,一旦发生,应充分地进行引流和体外营养液的补充。

 

 

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发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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