李名杰黄厚宝: 胃十二指肠急性穿孔的手术治疗

交通医学1996年第10卷第3期

芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院黄厚宝

提要

手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果, 以胃切除为优, 穿孔修补则有术后并发出血, 再穿孔等, 本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作 Berne 憩室化处理。

关键词
胃十二指肠急性穿孔胃切除术

胃十二指肠溃疡病, 随着现代治疗药物的进展,内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降[1], 但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科; 晚近胃癌的发病率增高, 其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊; 加之交通事故的上升, 胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见, 如何妥当地处理这类患者, 便成为一个颇具临床意义的课题。作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析,并对术式选择加以评述。

1. 临床资料

76例患者中, 男69例, 女7例, 年龄14~73岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄: 十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁；胃溃疡27例，平均年龄55岁；胰源性溃疡1例，28岁；胃癌8例，平均年龄58岁；胃恶性淋巴瘤2例, 平均年龄73岁；十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病: 并发出血7例, 休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压12例，冠心病8例，糖尿病6例，肺结核4例; 穿孔距手术时间及其术式: 12小时内18例中，胃切除13例，修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例 (含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。

术后并发症:

(1) 胃切除37例，皆为Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期6~14个月，根治性切除3例，生存2~5年,其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在, 且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利[3]。

(2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后2.5天并发出血，死亡1例，十二指肠外伤单纯修补2例均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。

2. 讨论

胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。

穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈 [4]，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1) 有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5)遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展, 手术效果令人鼓舞。

1、胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理。十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据, 而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择。当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。

2、穿孔修补自1892年 Von Heusner 和1896年 Bennett 首创本术式100年以来[5], 迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值。由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一。然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth [5] 认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌 [6] 报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4) 伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。

技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3)十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。