《李家大院》5: 我的外科生涯

李家大院

风雨春秋

作者:名杰

风雨春秋之一

我的外科生涯

在我的《申报外科主任医师述职报告》正文之前，先讲我亲历的三个骨科病例。

1970年，我的一初中学兄兼密友、当时繁昌一中的桂老师，他儿子16岁，患颈椎5结核并寒性脓肿，压迫了食道和气管，不能进食，呼吸困难，声嘶、脱水、缺氧，生命危急。他们家先去芜湖最大医院弋矶山医院，骨科陈主任拒收，说，几天前，类似一例，手术，未下得了台，嘱转合肥省级医院，要备800元。可是，他月工资52元，要养活一家六口，哪能成行？况且，也不知合肥又如何打发他？火急的他，转而怀一线希望来到位于南陵城郊的解放军127医院，该院有全国骨科权威许竟斌主任在位，又是在小地方的部队医院，有济世扶贫的军民鱼水传统！不巧的是，许军医出差南京，他旗下几位，都不敢接受这例高危病人，责任和风险令他们望而却步。无奈，桂老师，只身来到我处——南陵县医院（两院相距5里地），和我商讨对策。我本人对此病情，也没底，有些心有余而力不足。但我在127医院进修过，熟悉那边人事，立马叫上救护车，我俩再返127院，找到骨科和外科的军医们，请他们合力施治，手术风险由我和家属签字承担，并讨论了细则。但此方案终不被院方批准。该院反而请我帮他们解脱此尴尬困境，并许诺免费派车送转合肥或南京。病情紧迫，随时有生命之虞，远水不救近火，不宜任何转院或请人。我毅然决然，决定自己承担此任。我当时想，至少可以给予排脓救命，解除食管、气管之压迫，使之可能进食和呼吸。病人转回到我工作的县医院，没下担架，给予补液、抗痨。此时已届傍晚，桂老师一天未得饮食，家里给他晚餐，而我顾不了进餐，抓紧时间再临时抱佛脚，复习文献，重温解剖。半小时后，病人送手术室，局麻下手术。细心解剖，进入脓腔，放出大量脓汁，患者立即发声，进水，呼吸通畅，终于脱险。手术继续深入下去，前路显露颈椎5椎体病灶，祛除死骨，刮除结核肉芽，冲洗脓腔，置入链霉素、异烟肼，放引流片，缝合，术毕返房。手术顺利、有效，术后3天退烧，病人自己去理发，进食正常，恢复良好。术后12天出院，医药费就32元，继续抗痨治疗半年，病愈。这40多年了，病人一直正常劳动、生活，儿孙满堂。这颈椎结核病灶清除手术，除了颈前密集血管、神经以及甲状腺、气管、食管等复杂解剖，更因颈椎脆弱，加之结核破坏，其后的颈髓，稍有闪失，就会高位截瘫，甚至死亡！是骨科铁4类手术。就在大医院手术，主任们也都谨小慎微，如履薄冰。难得我当年，骨科虽初出茅庐，但救人之心迫切，知道转院基本死路一条。为朋友之子，虽颤颤巍巍，如临深渊，但靠着自己多年的颈部甲状腺手术经验和熟悉解剖，又有骨科专科知识的积累。有此基础，心里稍有点底子。加上深思善谋，胆大心細，勇于实践，但决不蛮干，终于圆满完成了这基层医院罕见的难题。既治标，解除压迫，救命；又治本，病灶根除，终身治愈。

另一例，80年代末，芜湖一中初二学生小魏，14岁，曾患右肱骨颈肿瘤。弋矶山医院和上海中山医院两次手术。这次右肩胛骨再发病。市某院骨科主任发话：恶性肿瘤复发、转移，要截肢，难保命！病家投医无门，身处绝境。患者外祖父吴老师是我当年初中老师。吴老师知道前述桂老师儿子治颈椎结核病事例，于是，来找我商讨。我审视前后病历和片子，诊断为另一临界肿瘤，不是原病的复发，也不是转移，在自己的医院亲自给作了右肩胛骨半切除，顺利完事、痊愈。20多年过去了，小魏身体健全，一路成了洋博士，游弋于全球，是高端人才。至今，他和他父亲总找机会登门拜望，令人欣慰。

第三例，1975年秋，一35岁女性病人，消瘦40公斤，胸椎6、7椎体结核并截瘫入院。全麻下经胸前入路，病灶清除，祛除死骨，坏死椎间盘，椎管内结核肉芽长达8cm压迫胸髓，导致椎管梗阻截瘫。掏刮后，可见此段脊髓恢复搏动，彻底冲洗病灶区，放入抗痨药。以开胸时切下的肋骨，修剪后嵌植于椎间缺损区，一期完成前路植骨。术后恢复良好，治愈。病家丈夫是一铁匠，他送我他亲自打造的不锈钢菜刀和锅铲，至今还在使用。骨科手术中，这也是顶级4类，胸椎结核并截瘫，经胸前路一次病灶清除并植骨，在县级医院，当属巅峰。

这些成功病例，给我带来骄傲，也成为我一生敬业不舍的动力！

（下文为申报外科主任医师的述职报告）

1955年底我毕业于安徽省芜湖医校卫生学校（皖南医学院前身）医士班后，一直从事外科临床工作，凡40年。作为首批国家统分到县医院工作的医务人员，由于缺乏上级医师指导，从60年代起，独立思考、独领风险和自我锤炼。长期以来，本人处于本学科前沿，为学科领头人，68年起一直任大外科负责人。其间，65年和66年，我创办了南陵县的弋江和何湾两所县医院分院，随后又任过巡回医疗队及抗震（唐山大地震伤员救治）医疗队队长工作等等。

在外科生涯中，处理过大量各类外科病例。在众多课题鞭策下，通过自学、进修、请教及学术交流等途径，知识、技能和经验的积累和更新，亦步亦趋，紧随我国外科事业的进展同步前进。

1982年晋主治医师，85年由南陵县医院调来芜湖长航医院，88年晋外科副主任医师，兼大外科主任，为全院唯一重点科室学科带头人。现为芜湖市外科学会委员，交通部卫生系列高（中、初）级职称评委等职。

79年文革后恢复专业期刊和学术活动以来，本人陆续在《皖南医学》、《蚌医学报》、《省医讲座》、《国内医学外科分册》及《交通医学》等杂志上公开发表论文数十篇，79年和80年分别参与安徽省骨科学会和外科学会的筹建和恢复工作，并出席该二学会的历次年会（1─6届），均提交论文交流。多次参加全国及交通部的外科学术活动。

1994年参与策划和组织一次“长江流域骨科研讨会”，并在中华骨科杂志编委许竟斌教授指导下编篡《骨科临床》专刊（《皖南医学院学报》，13卷增刊，1994），刊出论文100多篇，与会者及稿源来自全国。

1995年9月在全国外科急重症学术会议上（桂林）发表两篇论文，其中“肝外伤救治中有关问题”（0190）获优秀论文证书。还在“中华自然疗法首届国际学术大会“（中国成都1991）和台湾出版的《自然疗法》上发表论文等等。

1 专业历程和副主任医师业绩（兼述外科几个理论问题的演革）

1.1 60年代早期大量急性肠扭转、蛔虫肠梗阻及胆石症患者，除为此开展了大量有关手术，练就了外科基本功外，对其晚期病例中毒性休克的处理，历经了缩血管升压到扩容、改善微循环的曲折道路，从理论到临床都是一个划时代变革和进步。

1.2 皖南地区的早年大批晚期血吸虫病和晚近肝炎肝硬化患者的门脉高压症、脾亢、上消化道出血，也历经了分流、断流的反复认识和争论过程，就此，早在1975年，本人就作过巨脾切除、脾肾静脉吻合等各式分流术，由于其术后栓塞率高，降低了肝的血供及易诱发肝性脑病等弊端，尔后改行各式门奇断流术，从这一难题的处理中获得不少教益和提高。

1.3 胆系结石症至今仍困扰着外科界。随着肝胆外科的进展，监测手段的臻善，对肝内结石这一难题，外科术式也在不断更新和完善。80年前本人就为此作过肝左外叶规则性切除（早期5例的论文发表于80年省外科年会和《皖南医学》（80，13；51，肝左外叶规则性切除治疗肝内结石），同时相继开展了各式胆肠内引流术（Finster、Longmire、Roux-en-Y……）。1992年及1995年作过3例肝内胆管切开取石、成形、“盆式”胆肠内引流术（首例报导于《交通医学》93，7；91，肝胆管盆式胆肠内引流1例），使手术引向肝内病灶的处理，提高了临床疗效。

1.4 近年来，急性胰腺炎发病有增高趋势，我科收治的重症胰腺炎，均经病灶清除、胰床引流、腹腔灌洗，5-Fu、生长抑素等抑制外分泌、抗休克及抗感染等措施而治愈，其中近年一例虽术后并发应激性溃疡出血，亦抢救脱险。

1.5 在甲状腺各类疾病治疗和手术基础上，80年后作过甲亢手术，94年作两例甲癌根治术（仿颈清术），其中一例为外院术后3年后复发再手术，随访无复发。

1.6 此外，还有颈动脉瘤切除吻合手术及胸腺咽管囊肿、甲状舌管囊肿、囊状水瘤切除等手术。

1.7 30余年来所经治的逾千例乳癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等病例中不乏根治后长期存活的病例。

1.8 大量小肠切除后短肠综合征的防治，作其远端逆蠕动肠袢间置的手术方法，观察21年无腹泻及营养不良。此有关论文发表在《蚌埠医学院学报》（82；7：214， PEUTZ 皮.杰氏综合征）及《交通医学》（91；1：41，短肠综合征的外科治疗）。

1.9 十二指肠损伤的处理有其特殊性及复杂性，而其腹膜后损伤尤易漏诊、误诊，伤后24小时以上手术者，预后堪忧。94年1例，按十二指肠“憩息化”原则，于伤后28小时作了仿Berne术式，恢复顺利。其论文发表于《交通医学》（闭合性腹膜后十二指肠损伤诊治体会）。

1.10 膈下全胃切除、空肠代胃术，膈上食道切除、胸顶食管胃吻合，肺叶切除，纵膈胸腺瘤摘除，横膈疝修补等手术开展，始于20年前。

2 相关诸科工作

我任职的前后两院均系基层医院，“大外科”包揽普外、骨科、泌尿、胸外、妇产、五官以及麻醉、放射、化验等相关各科工作，本人长期作为学科带头人，上述诸科均有涉猎，略述于后。

2.1 骨科，是本人除普外以外的重点学科之一，基本上开展了该科各类手术，参加各级学术活动，并有骨科方面多篇论文发表、交流及专刊。骨伤、骨病的代表手术有：股骨颈闭合穿钉（论文见《骨科临床》1994；13：37，闭合穿钉治疗股骨颈骨折45例），外科截瘫14例（论文见《安徽省医学讲座》1982;4:21，外科截瘫14例分析）, 脊柱结核手术（论文脊椎结核一次手术疗法见省首届骨科年会汇编，1979），腰椎间盘手术，脊髓肿瘤摘除术，骨肿瘤摘除以及矫形手术等。

2.2 泌尿外科：肾切除、肾蒂淋巴结剥脱术，各段输尿管结石取出及尿道外伤会师修补，输尿管移植术，输精管吻合术，精索静脉─腹壁下静脉吻合术，尿道下裂修补，膀胱癌、阴茎癌根治术等。

2.3 妇产科：开创本院妇产科，作过剖宫产（下段、腹膜外术式），子宫切除（腹式、阴式），卵巢肿瘤切除，膀胱阴道瘘修补及宫颈癌清扫术等。

2.4 五官科：腮腺、扁桃体、上颌窦、乳突、白内障、人造瞳、眼球摘除、鼻泪管吻合、斜视矫正等手术。

2.5 麻醉科：各段硬膜外阻滞，颈丛、臂丛阻滞，插管全麻及静脉复合麻醉等。

2.6 放射科：60─62年创建科室兼任该科负责人2年。熟悉其常规工作和有关造影。

环境育人，长期基层医院工作所遇的广泛课题，迫使我涉足多科，也因此，相关各科的知识和技能，相得益彰，助长和深化了外科水平的提高。一直开展三、四类手术，使自己始终处于时代外科的前沿。

3 不断创新和几点体会

这40年来，科技高度发展，诊断和监测手段不断更新。随着社会生活的变化，病种也在改变。社会老龄化，老年医学，地位突出。诸多因素令临床工作也随着变革，这就要求医师不断猎取科技信息，借鉴他人经验，勤于学习，勇于创新，完善工作，提高服务质量。

3.1 改进创新

3.1.1 控制外伤感染，关键是首诊的彻底清创，而不是依赖引流和抗生素。大量清水冲洗，消除异物及失活组织，认真消毒，无张缝合。若术后炎症反应，局部辅以酒精湿敷，用或不用抗生素。按此，6小时内的外伤，几可消除感染。

3.1.2 三十余年来，根据千例以上胃切除经验，除特殊需要外，基本废除预置胃管，无失败病例。这就要求精良吻合，完善止血，术中排空残胃以及术后严密观察。

3.1.3 泛发性腹膜炎，在除去病灶及感染物之后，废弃腹腔引流，减少术后粘连。关键是术中彻底冲洗拭净。因引流物在腹腔内很快被纤维蛋白粘堵失效，徒增病人痛苦。诚然如胰腺炎、腹腔脓肿等，预计有持续溢漏者，则需双套管负压引流。

3.1.4 手术无论大小，其成绩优劣，都攸关病人健康、安全，本人重视每例“小”手术的技术改进，略列于下：

腹股沟疝修补，重点在腹横筋膜，以改良的Madden术式代替传统的Bassini法，大大减轻病人术后张力缝合的痛苦，也有利于愈合，且复发率大降。

包皮环切术，常规术式，内外板对合不良，血肿、水肿和拆线困难等，都困扰医患双方。本人予以改良，局部静脉麻醉，止血带下整齐切割，完善止血，人发或可吸收缝线缜密缝合，可获术中无痛、对合良好、愈合快、免除拆线等优点。（论文刊于包皮环切术的几点改进 ,《交通医学》90;4（3）：66）

肛瘘挂线疗法或切除敞开，均令病人蒙受术后痛苦，且恢复期长。本人用长效麻醉（局部注入稀释的亚甲蓝），一期切除缝合，大都一期愈合，缩短疗程。

3.2 几点体会

综合本人40年外科生涯，深感要做好一个合格的外科医师，除有坚实的基础知识并不断更新外，还要有缜密的工作方法，逻辑的思维方式，高度责任感和循序踏实的工作作风。病情千变万化，体质的差异，药物的正负面作用，术式的利弊，机体器官的储备功能，病程的长短，乃至自然环境、精神和物质条件等等，如此众多因素，都使你难循统一规范，而必须具备应变能力，应变能力的大小，决定你诊治水平和临床效果。

3.2.1 手术台上全过程充斥着个人名利和病人利益的较量。所谓“适可而止，安全第一“不啻是自嘲。一个称职的医师，必须具备为病人而承担风险的胆略。往往是这样，我们付出了艰辛的劳动和高度责任感能为病人争得可受一念之差而丢失的挽救良机，为病人抑或是为自已，这确是衡量其素质天平。至此，勾起我无数往事的记忆：一个胆道第5次手术，肝门区遍布胆汁性肝硬化门脉高压所致的海绵状的血管区，加之炎症增厚，奋力手术8小时，方打开胆管，挽救病人于濒危，这是一场毅力的胜利。

3.2.2 因时因地制宜，敢破常规救病人。出诊乡下的肝脾外伤及宫外孕大出血病例，待血源只是等待死亡，大胆而严谨地回输腹血而争得手术止血，是救命的关键。记得一例肝外伤，就地回输肝血1700ml，使手术成功。（肝外伤救治中有关问题（综述）─全国急重外科学术会议资料，95;190）。

3.2.3 高难度手术和新手术，必须蓄积有关知识和操作技能，通过翻阅资料、请教和参观手术或专家指导，方可进行，以防不测和疏漏。我首例肝胆管盆式内引流术，曾请外科教授指导，随后的两例顺利完成。

回顾本人外科生涯40年，深切感到外科临床是一科学、毅力、决心和责感的综合体，又是起伏于风头浪尖上的一叶小舟，可随时履薄冰、触暗礁，其职业之艰辛和风险是众行业之冠。所幸尚未愧对社会，这其中，有无数手术成功之欢悦，也有过多少不眠之夜和惶恐不安之时。过来人，无不深为叹服。我决意在后来的剩余的岁月里，在“救死扶伤“的事业中，争取有个完满的句号。

附件1，发表及交流论文

附件2，有关材料证明及三、四类手术记录

[附件1] 发表论文

1 肝外伤救治中有关问题（综述）全国外科急重症学术会议优秀论文（190）1995（桂林）

2 胃十二指肠急性穿孔的手术治疗全国外科急重症学术会议（436）1995

3 闭合性腹膜后十二指肠损伤诊治体会《交通医学》1995；9（3）：43

4 闭合穿钉治疗股骨颈骨折45例《骨科临床》1994;13:37

5 足内翻扭伤第5跖骨基底部骨折30例《皖医学报》1994;13:30

6 点灸治疗急性软组织损伤187例临床观察《骨科临床》1994;13:159

7 肝胆管盆式胆肠内引流1例《交通医学》1993；7（4）：91

8 成人腹膜后畸胎瘤感染并发慢性脓瘘1例《交通医学》1993；7（4）：368

9 针剌肩隅透极泉配合温灸治疗肩周炎分析《中医保健与临床》1990；2（3）：13