《交通医学》1995；9（3）: 43
芜湖长航医院 张琪 指导: 李名杰
患者男，29岁，骑自行车时，右季肋部撞击于停放的板车把端，当即剧痛、感呼吸困难，心慌，一小时后送入我院。体检:BP 15/10kPa，T 36℃，P68 次/分, 神清、急性痛苦面容，右肋缘锁骨中线处浅擦伤，腹平，右上腹肌略紧，无明显压痛及反跳痛，腹腔穿刺阴性，辅助检查: Hb 125g/L， WBC10.2x10°/L，中性0.75%、淋巴0.25%。B超: 肝脾胰肾均正常，腹腔无积 液。胸腹透视无异常。住院观察16小时出现右侧腰背胀痛及睾丸痛，腹部平片提示右侧腹壁脂肪线及腰大肌影模糊，右肾影清晰。给予补液、抗炎处理，腹痛加剧。查体: 腹肌紧、满腹压痛，以右下腹为著，反跳痛，右肾区叩击痛，腹腔穿刺及灌洗阴性，血清淀粉酶正常，WBC11.1x10*/L，中性0.84%，淋巴0.16%。尿常规阴性。诊断腹膜后十二指肠损伤，于伤后28小时剖腹探查。
进腹后见腹腔内有少量胆汁样液、 胆囊、肝外胆管及肝脏无损伤，右侧后腹膜广泛水肿、绿染。作Kocher切口游离翻转十二指肠，发现其降部于乳头前上1.5cm处破裂，∅1.5cm，肠液外溢，局部及右肾周围水肿，组织坏死。彻底清除坏死组织、漏出肠液，修补肠破裂口，置“T”管于胆总管外引流，胃窦切除，毕氏Ⅱ式结肠后胃空肠吻合，十二指肠残端造瘘，腹腔肝肾隐窝及盆底双腔管负压引流。术后抗感染、补液，维持水、电解质和酸碱平衡并支持治疗，48小时肠蠕动恢复，进流汁。三周后两造瘘管造影正常，先后拔除两管，一期愈合。随访一年，无并发症及后遗症。
讨论
腹膜后十二指肠损伤是一种严重的、少见的腹部损伤，早期因症状隐蔽，极易延误诊断。由于右侧腰大肌和腹膜后睾丸神经受到十二指肠液的刺激，出现右侧腰痛和睾丸痛，是腹膜后十二指肠破裂的特征性症状。溢出肠外的空气聚集于腹膜后间隙，故X线检查右肾轮廓清晰显示。由于胰液外溢，可使血清淀粉酶含量升高。诊断性腹腔穿刺有助于早期诊断。有人采用术中从胃管注入亚甲蓝诊断可疑腹膜后十二指肠破裂效果较好。
本例在观察中出现右侧腰痛、睾丸痛及腹膜刺激征，X线提示右侧腹壁脂肪线及腰大肌影模糊，右肾影清晰。考虑腹膜后十二指肠损伤。剖腹探查，发现腹膜后血肿，浸润性绿染，游离十二指肠找到病灶。
本例作了胃空肠转流及胆总管引流，十二指肠残端造痿，腹腔双套管负压吸引。虽在伤后28小时手术，局部炎症甚剧，术后仍无并发症发生。我们体会有效的手术处理后，辅助治疗如持续胃肠减压及十二指肠造痿管降低十二指肠内压，减少刺激性及炎性液体的滞留; 有效广谱抗生素联合使用; 补液维持水、电解质和酸碱平衡; 术后积极支持治疗等，均有利于患者康复。
原载 《交通医学》1995年第9卷第3期
