(提要) 胆道手术中因解剖变异或病理改变而需要采取变通措施，以取得疗效或防止副损伤。本文从一组456例胆道系统手术中，挑选几个特殊问题，详述手术过程及病程转归，并作了回顾性分析，以期进一步提高胆道疾病的诊治水平。
常规的胆道手术方法，已为外科医师所熟知，旨在解决肝内结石及胆管狭窄之改良术式，日益发展（1）。而术中遇到的特殊问题，则各有差异，既不可按常规办法处理，也无统一规范术式可遵循; 然而处理当否，则直接影响预后。本文在一组456例胆道系统手术病例中（2），选择几个特殊问题提出报告，并就其病理基础，手术方式及病程转归进行讨论，作为经验和教训，提供借鉴。
病例介绍
例1，女，42岁，农民，病案号13317。
反复发作右上腹绞痛8年，B超报告胆囊结石及左肝边缘结石而
于1986年12月2日在本院手术。手术检查符合B超所示，术中
胆道造影，提示1~3级胆管正常、通畅，而肝左外叶下缘之结石集簇，并未显影。择胆囊切除，结石肝部分切除，肝下引流，结束手术。省略胆道探查及引流，未输血，患者恢复顺利。术后12天，痊愈出院。
体会: B超、术中所见结合胆管造影，才能判明病理情况，以利
选择最佳术式。此例所选手术，创伤小，又彻底消除了病灶。在术前未作PTC及ERCP检查之病例，即使术中胆管探查，甚至包括胆道镜检查，也难以了解肝内2级以上之胆管之全貌，术中造影能提供胆管树之直接影象，十分有益，避免处理上的育目性。但本例术中胆道造影，肝内结石并未显示，可能为造影时体位因素或狭窄胆道阻碍造影剂进入所致。所幸肝表面扪诊即已明确，故此类病例需综合判断。
例2，男，64岁，工人，病案号12928。
患者具有ACST五联征，而于1986年4月18日在本院作急诊手术。切开胆总管取出直径2cm一枚成形的胆色素性结石。胆汁镜检见脓细胞，培养出大肠杆菌。胆囊萎缩，直径3cm，内包裹23枚混合结石及少许白色粘液，胆囊管闭塞。胆囊深卧于肝总管上，其内有 0.3cm 内瘘，通畅。给予分别作胆总管、胆囊切开取石造瘘术，简化了手术。术后19天行两造瘘管会师造影。显示肝内外胆管、胰管正常，胆囊-肝总管内瘘通畅，病人恢复顺利，痊愈。追访10个月，无症状。
体会：该例病情险恶，急诊手术，当然以解除胆道梗阻，引流感染物为前提。手术从简，则属公认，关键是此型胆囊，既无功能又属病灶，若病情允许，该予切除否? 是术者需要思考的一个问题。作者认为一个通畅的内瘘存在，能保证引流，保留它，相当一个胆道憩室而已，谅无大害，何况处于一个抢救性手术时期，局部解剖又较困难，易于造成副损伤和导致主胆道狭窄或胆漏。不予切除是适当的。本来可作胆囊修补，但考虑近期炎症、水肿有碍引流，而加作一个胆囊造瘘。以策安全，是属可取。
例3，女，64岁，教师，病案号4417。
依据病史及B超诊断为胆囊结石，于1984年10月16日在本院行胆囊切除手术，术中发现胆囊内胆固醇结石23枚。切开肝蒂浆膜检视胆总管0.7cm，无异常，符合B超报告，加之无黄疸史，胆总管未予探查，亦未穿刺证实，切除胆囊时发现胆囊管0.3cm，逐渐变细延长，漂离肝蒂，易于分离挑出，与胆总管平行向下至十二指肠反摺部，未追踪其进入胆总管或十二指肠，乃予结扎，转而处理胆囊动脉后，在其右上1cm处发现一管道0.2cm进入胆囊，追踪其近端伸入肝门深处，在胆囊壁予以结扎，切除胆囊，手术顺利，解剖清楚，历时75分钟，术后无渗胆，切口甲级愈合，然而手术后第3天发现黄疸并进行性加深，术后20天血清胆红素达8.8mg%，其定性为梗阻性黄疸，再行B超检查，肝内、外胆管普遍扩张，胆总管内径1.1cm，结论为胆总管远端梗阻，临床拟诊为壶腹部新生物结石残留或手术损伤，因患者拒绝而未行P、T、C检查。于1984年11月9日行第二次手术，经肝蒂及十二指肠内奋力寻找胆总管未果，亦未发现胆管结扎盲端膨大部。术中在肝门深处穿刺置管造影成功，肝
内胆管全部显影，呈普遍扩张，左右肝管汇合处以下肝外胆道未显影，汇合处平整，无狭窄及膨出影。由于手术已耗时6小时，未再进行肝肠内引流手术，行左肝内胆管置管外引流而结束手术。术后日排胆汁量为 150 ml，黄疸消退不显，肝切缘部分液化感染。2月后经引流管造影复查所见同前，唯肝内胆管已变细呈枯枝状。85年2月10日再作肝左外叶切除，行 Longmire 手术，肝门区未再解剖，术后出现多脏器功能衰竭，而于术后第5天死亡。
讨论:
1、肝外胆道变异虽可高达85% (4), 但如本例之见罕见变异却未见报告。正常之肝总管、胆总管缺如，而代之以进入胆囊左上角 0.2 cm 管道即为肝总管，胆囊组成肝肠通道一部分，直径0.3cm 之胆囊管的延长部即为胆总管。因胆囊结石而切除胆囊，就损伤了肝外胆道，术前术后两次 B超所报之胆总管 0.7cm 及 11cm，术中直视所认之胆总管均为门静脉所误。故若遇胆管异常，应视为胆总管探查指征，并需确认三胆管关系，追踪胆囊管始末。若术中能正确认识如此之变异则仅行胆囊切开取石、造屡术，即可避免损伤肝外胆道。
2、对外科黄疸，应力争术前作PTC及/或ERCP检查，以获肝内、外胆管影象，便于合理设计手术方案。本例若先行诊断出胆道高位梗阻，则二次手术径行肝肠内引流，或可挽救。但一再延误，长期梗阻性黄疸致使肝脏乃至多脏器受损，多次手木困难，终酿无救，是一教训。
3、关于B超: 是一种比较新的无损伤诊断手段，一般认为胆囊结石诊断符合率为94%，胆总管结石为64%（5），但对胆管壁的解剖图像，常受肠腔气体及大血管干扰，容易误诊，临床上对其诊断价值应持恰当评价，不可过信。本例两次B超所示之胆总管图像显然有误，是致使诊断一再延误的一个重要原因。
参考文献:
1、李名杰：胆肠内引流。交通部胆道手术研讨会论文之卅七，
1987
2、李名杰：肝左外叶切除治疗肝内结石。国内医学文摘， 1980； #161
3、王宇：实用外科杂志。1984 4⑤: 235
4、中国医科大学主编：局部解剖学。北京人民出版社，1979； 142
5、刘国礼：中华外科杂志。1984；22 669
一九八八年十二月
芜湖长江轮船公司医院外科 李名杰
原载 长江全线第二届医疗卫生学术会议论文之二十七
