李名杰:胆道手术中几个特殊问题的诊治体会

(提要) 胆道手术中因解剖变异或病理改变而需要采取变通措施,以取得疗效或防止副损伤。本文从一组456例胆道系统手术中,挑选几个特殊问题,详述手术过程及病程转归,并作了回顾性分析,以期进一步提高胆道疾病的诊治水平。

 

常规的胆道手术方法,已为外科医师所熟知,旨在解决肝内结石及胆管狭窄之改良术式,日益发展(1)。而术中遇到的特殊问题,则各有差异,既不可按常规办法处理,也无统一规范术式可遵循; 然而处理当否,则直接影响预后。本文在一组456例胆道系统手术病例中(2),选择几个特殊问题提出报告,并就其病理基础,手术方式及病程转归进行讨论,作为经验和教训,提供借鉴。

病例介绍

例1,女,42岁,农民,病案号13317。

反复发作右上腹绞痛8年,B超报告胆囊结石及左肝边缘结石而
于1986年12月2日在本院手术。手术检查符合B超所示,术中
胆道造影,提示1~3级胆管正常、通畅,而肝左外叶下缘之结石集簇,并未显影。择胆囊切除,结石肝部分切除,肝下引流,结束手术。省略胆道探查及引流,未输血,患者恢复顺利。术后12天,痊愈出院。

体会: B超、术中所见结合胆管造影,才能判明病理情况,以利
选择最佳术式。此例所选手术,创伤小,又彻底消除了病灶。在术前未作PTC及ERCP检查之病例,即使术中胆管探查,甚至包括胆道镜检查,也难以了解肝内2级以上之胆管之全貌,术中造影能提供胆管树之直接影象,十分有益,避免处理上的育目性。但本例术中胆道造影,肝内结石并未显示,可能为造影时体位因素或狭窄胆道阻碍造影剂进入所致。所幸肝表面扪诊即已明确,故此类病例需综合判断。

例2,男,64岁,工人,病案号12928。

患者具有ACST五联征,而于1986年4月18日在本院作急诊手术。切开胆总管取出直径2cm一枚成形的胆色素性结石。胆汁镜检见脓细胞,培养出大肠杆菌。胆囊萎缩,直径3cm,内包裹23枚混合结石及少许白色粘液,胆囊管闭塞。胆囊深卧于肝总管上,其内有 0.3cm 内瘘,通畅。给予分别作胆总管、胆囊切开取石造瘘术,简化了手术。术后19天行两造瘘管会师造影。显示肝内外胆管、胰管正常,胆囊-肝总管内瘘通畅,病人恢复顺利,痊愈。追访10个月,无症状。

体会:该例病情险恶,急诊手术,当然以解除胆道梗阻,引流感染物为前提。手术从简,则属公认,关键是此型胆囊,既无功能又属病灶,若病情允许,该予切除否? 是术者需要思考的一个问题。作者认为一个通畅的内瘘存在,能保证引流,保留它,相当一个胆道憩室而已,谅无大害,何况处于一个抢救性手术时期,局部解剖又较困难,易于造成副损伤和导致主胆道狭窄或胆漏。不予切除是适当的。本来可作胆囊修补,但考虑近期炎症、水肿有碍引流,而加作一个胆囊造瘘。以策安全,是属可取。

例3,女,64岁,教师,病案号4417。

依据病史及B超诊断为胆囊结石,于1984年10月16日在本院行胆囊切除手术,术中发现胆囊内胆固醇结石23枚。切开肝蒂浆膜检视胆总管0.7cm,无异常,符合B超报告,加之无黄疸史,胆总管未予探查,亦未穿刺证实,切除胆囊时发现胆囊管0.3cm,逐渐变细延长,漂离肝蒂,易于分离挑出,与胆总管平行向下至十二指肠反摺部,未追踪其进入胆总管或十二指肠,乃予结扎,转而处理胆囊动脉后,在其右上1cm处发现一管道0.2cm进入胆囊,追踪其近端伸入肝门深处,在胆囊壁予以结扎,切除胆囊,手术顺利,解剖清楚,历时75分钟,术后无渗胆,切口甲级愈合,然而手术后第3天发现黄疸并进行性加深,术后20天血清胆红素达8.8mg%,其定性为梗阻性黄疸,再行B超检查,肝内、外胆管普遍扩张,胆总管内径1.1cm,结论为胆总管远端梗阻,临床拟诊为壶腹部新生物结石残留或手术损伤,因患者拒绝而未行P、T、C检查。于1984年11月9日行第二次手术,经肝蒂及十二指肠内奋力寻找胆总管未果,亦未发现胆管结扎盲端膨大部。术中在肝门深处穿刺置管造影成功,肝
内胆管全部显影,呈普遍扩张,左右肝管汇合处以下肝外胆道未显影,汇合处平整,无狭窄及膨出影。由于手术已耗时6小时,未再进行肝肠内引流手术,行左肝内胆管置管外引流而结束手术。术后日排胆汁量为 150 ml,黄疸消退不显,肝切缘部分液化感染。2月后经引流管造影复查所见同前,唯肝内胆管已变细呈枯枝状。85年2月10日再作肝左外叶切除,行 Longmire 手术,肝门区未再解剖,术后出现多脏器功能衰竭,而于术后第5天死亡。

讨论:

1、肝外胆道变异虽可高达85% (4), 但如本例之见罕见变异却未见报告。正常之肝总管、胆总管缺如,而代之以进入胆囊左上角 0.2 cm 管道即为肝总管,胆囊组成肝肠通道一部分,直径0.3cm 之胆囊管的延长部即为胆总管。因胆囊结石而切除胆囊,就损伤了肝外胆道,术前术后两次 B超所报之胆总管 0.7cm 及 11cm,术中直视所认之胆总管均为门静脉所误。故若遇胆管异常,应视为胆总管探查指征,并需确认三胆管关系,追踪胆囊管始末。若术中能正确认识如此之变异则仅行胆囊切开取石、造屡术,即可避免损伤肝外胆道。

2、对外科黄疸,应力争术前作PTC及/或ERCP检查,以获肝内、外胆管影象,便于合理设计手术方案。本例若先行诊断出胆道高位梗阻,则二次手术径行肝肠内引流,或可挽救。但一再延误,长期梗阻性黄疸致使肝脏乃至多脏器受损,多次手木困难,终酿无救,是一教训。

3、关于B超: 是一种比较新的无损伤诊断手段,一般认为胆囊结石诊断符合率为94%,胆总管结石为64%(5),但对胆管壁的解剖图像,常受肠腔气体及大血管干扰,容易误诊,临床上对其诊断价值应持恰当评价,不可过信。本例两次B超所示之胆总管图像显然有误,是致使诊断一再延误的一个重要原因。

 

参考文献:

1、李名杰:胆肠内引流。交通部胆道手术研讨会论文之卅七,
1987
2、李名杰:肝左外叶切除治疗肝内结石。国内医学文摘, 1980; #161
3、王宇:实用外科杂志。1984 4⑤: 235
4、中国医科大学主编:局部解剖学。北京人民出版社,1979; 142
5、刘国礼:中华外科杂志。1984;22 669

一九八八年十二月

芜湖长江轮船公司医院外科  李名杰

 

 

原载 长江全线第二届医疗卫生学术会议论文之二十七 

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发布者

liweinlp

立委博士,计算语言学家,多语言多领域自然语言处理(NLP)资深架构师。Trend 首席科学家,聚焦医疗领域病友社区的媒体挖掘。前弘玑首席科学家,聚焦RPA+AI的NLP低代码多领域落地,设计NLP核心引擎雕龙,落地多领域场景,包括金融、电力、航空、水利、客服等。前讯飞AI研究院副院长,研发支持对话的多语言平台,前京东主任科学家, 主攻深度解析和知识图谱及其应用。Netbase前首席科学家,期间指挥研发了18种语言的理解和应用系统。特别是汉语和英语,具有世界一流的解析(parsing)精度,并且做到鲁棒、线速,scale up to 大数据,语义落地到数据挖掘和问答产品。Cymfony前研发副总,曾荣获第一届问答系统第一名(TREC-8 QA Track),并赢得17个小企业创新研究的信息抽取项目(PI for 17 SBIRs)。立委NLP工作的应用方向包括大数据舆情挖掘、客户情报、信息抽取、知识图谱、问答系统、智能助理、语义搜索等等。

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