长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三
芜湖长航医院李名杰
复习1975~1980年间一组因胆石复发再次手术70例，占同期胆管结石手术19%(70/368)。70例中，有明确记载复发结石是以前次手术缝线为核心者6例。由于这，涉及到手术技术实施细则而又易于改进的，故仅此提出报告。
例1，男性，37岁，住院号1047，1976年2月13日入院。患者一年前因胆石症、胆囊炎在本院施行胆囊切除、总胆管取石及T型管外引流术，术中取出多量砂泥样结石。术后按期康复。出院后半年起即经常发生右上腹痛，有时伴有发热。本次发作三天入院，入院后诊断为“胆道残余结石”，而于次日再次手术。
术中所见: 切开胆总管后，见原胆总管切口缝线之上端粘着于
管壁上，下端游离于管腔内，并以缝线为核心粘附成直径2cm泥砂样结石团。手术清除后未再发现其他异常，则置T管，改为0号丝线间断缝合再予腹膜化结束手术。术后14天拨管，痊愈出院。随访三年无复发。
例2，女性，28岁，住院号4893，1977年10月6日入院，患者于1975年8月30日因总胆管结石，左肝内结石在我院行胆囊切除、左肝外叶切除，总胆管T管外引流术，住院21天，痊愈出院。半月前因右上腹痛、发热、黄疸住院，保守治疗，好转出院，两天后症状再发而第三次入院，诊断为“胆道残佘结石”。即日予以二次手术。
术中所见: 总胆管内有7cm及4cm 7号缝线两截，显系原肝断面之缝线，以此二线为核心粘附松散砂泥结石团，分别直径为3cm及2cm，并构成总胆管远端梗阻，其它未见异常。作总胆管十二指肠侧侧吻合并置T管结束手术。住院15天，痊愈出院，然病人终于又一年后因肝内结石并重度感染，休克未及再手术而死亡。
例3，女性，52岁，住院号5105，1977年10月20日入院。患者14个月前因胆囊炎、胆石症在本院行胆囊切除、胆总管T管引流术，术中取出大量砂泥样结石。术后8个月症状再发，本次发病10小时入院，诊断为“胆道残余结石”。T: 37·3℃，BP: 146/90mmHg，W、B、C 17400/mm（3）90% L10%。经输液、抗生素等治疗，入院后9小时体温骤升达40.2℃, BP 0/0。立即在抗休克同时作总胆管切开引流术。
术中所见: 总胆管积脓、压力高，壶腹部有一 4x3x3 cm 砂泥结石团嵌顿，结石核心为前次手术之总胆管缝线，取石置T管引流结束手术，术后10小时死于中毒性休克。
其余三例取出复发结石碾碎，内包涵丝线一截，再手术取石引
流治愈，随访1-3年无复发，详细病史从略。
讨论:
原发性肝胆管胆色素性结石手术后复发率高，本组资料达19%，根本原因在于胆汁代谢障碍，胆汁成份改变。但由于手术处置不当或异物存留能促使结石早期复发。本文报告6例复发性结石均是以前次手术缝线为核心，倘无此缝线可能不致再发，或不致术后近期复发，本组例3因此而死亡，实为严重教训。我们虽然只发现6例，但因并非每次再手术取出的结石都碾碎检查，因此，估计此类病例还可能高于此数。同时，在再次手术时多数并未发现前次手术之总胆管切口原缝线，故而推测这些缝线一旦透入管腔，机体的排异本能可使之经总胆管而排入肠腔，乃幸而未酿成为害。然在排入肠道之前，可否形成结石核心，或引起症状? 值得考虑。也许这是构成所谓“胆道术后综合征”原因之一? 值得注意。有待今后有条件进行系统的内窥镜或影象学诊断作动态观察科研，方可得出科学结论。
我院缝合总胆管切口习惯以0号或1号不吸收丝线自切口上缘向下作全层连续缝合，易于达到闭合严密，且省时省事，操作简便，但在拔除T管时肯定损伤部分管壁，而使缝线裸露于管腔，然后排异牵拽，在完全排出肠道之前，粘附胆砂，有的导致症状。因此，我们建议摒弃此缝合法，改为细肠线或细线作粘膜下间断缝合，使缝线不裸入管腔，以避免上述弊病。
例3的肝切面粗缝线也脱落到管腔，说明了人体的排异本能，是一少见的实例。
参考资料:
李名杰：国内医学文摘外科分册。南宁、广西医科所 1981；39 (0161)
一九八七年二月廿四日
长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三
原载 安徽省三届二次外科年会论文汇编 1988：87
