患者，女，53岁，12年前左腰肿痛、发热并破溃流脓，数月后“自愈”。6年前左大腿内侧出现脓肿，切开成瘘，经久不愈。
查体：慢性消耗性贫血貌，右腰三角及左股三角各有一脓瘘、流溢黄水及少许脓液，X线片: 脊柱、骨盒、髋关节均无骨质异常，左腰大肌阴影模糊，亦无其它钙影，行肠道及瘘管造影排除肠瘘，腰椎2、3左旁有4.5cm之不规则残钡影，呈一串土豆状。瘘管组织病检示炎性肉芽。
即行手术探查证实瘘道通入左腰大肌肌腹内，瘘管注入美蓝后，作该肌切开，流出稀薄脓液，脓腔呈梭形，约20x5x4cm大小，沿该腔向上追踪，于腰椎2、3水平转向外侧，发现6x5x4肿块，有包膜，不整形，分离切除未遇困难，其内侧与腰大肌粘连并穿透，继而全程切开肌内脓肿，刮除内壁肉芽，冲洗、压迫止血，置引流，分层缝合切口。
病理诊断: 良性囊性畸胎瘤，并发感染，左腰大肌脓肿及外瘘形成。
芜湖长航医院 李名杰
原载 《交通医学》1993年第7卷 第4期（368）
安徽省第二届骨科学术会议交流资料
安徽省南陵县医院 李名杰
(摘要) 文章回顾了作者近13年间所遇因外科病因而截瘫14例病人的手术处理及长期随访，获得10例痊愈、3例好转、1例死亡的结果，具体介绍了病因、病理及手术方式，并加以讨论。
按病因分类为:脊柱骨折7例，脊柱结核5例，椎管内肿瘤2例。
脊柱骨折，尤其是“横断全骨折” (指椎体、椎弓及椎间诸韧带一并损伤)，易致脱位；若在颈胸段，每易挫损或压迫脊髓而发生截瘫。其中脊髓毁损4例, 术中见脊髓实质呈粉糊样漂流，无论何种术式皆不能使截瘫抑转，但除1例颈髓高位损伤致呼吸困难、肺部感染而于伤后一月死亡外，一般皆可带残延年，甚至可行手工劳动、自食其力，故仍应重视其合理处理。脊柱骨折使脊髓受压而截瘫的3例，在排除脊髓体克后极早地施行骨折复位和减压术，能使截瘫迅速恢复，并且预期康复。此类病人，术中应仔细探查脊髓受损、受压的病理情况，以估计预后；要有效减压，力争复位，并力戒医源性重复损伤; 还需坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力，有利于早期活动和恢复劳动能力，减少并发症的产生。
脊柱结核，若在胸段，因其脓肿无法远处流注，加之此处椎管相对狭窄，易于造成椎管梗阻，压迫脊髓而致截瘫。文中收集的5例，均在下胸段，椎体结核4例，椎弓结核1例，经手术清除病灶，全部痊愈。文中着重推荐在有适应症的病例施行经胸一次病灶清除并前路椎间植骨术式，不但提高了疗效，也大大缩短了疗程，显示了优越性。对于少见的椎弓结核，应予重视和寻找，祛除病灶，易于收效。
椎管内肿瘤，多为良性，位于髓外，手术摘除或并减压措施，收效良好。本组2例均为髓外良性肿瘤，一例完全摘除，一例大部分摘除并硬脊膜敞开减压，均获痊愈。不过，对于恶性肿瘤，手术宜十分慎重，以免误伤和发生难以控制的出血。
脊髓因损伤而功能丧失，或因受压而功能不全，临床上出现程度不等之截瘫表现，给病人带来严重后果; 若处理得当，可挽回大多数病例。作者自一九六八年至一九八一年的13年间，共遇此类病人14例，均经手术，明确诊断，并作了相应的处理，获得10例痊愈，8例好转和1例死亡的结果。兹就本组病例的病因、病理、手术及预后作一介绍与分析。
| 脊柱骨折 | 脊柱结核 | 椎管内肿瘤 |
| 脊髓损伤 ｜ 脊髓受压 | 椎体结核｜ 椎弓结核 | 硬膜内神经纤维瘤｜软膜下脂肪瘤 |
| 4 ｜ 3 | 4 ｜ 1 | 1 ｜ 1 |
二、截瘫程度
| 截瘫指数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 例数 | 0 | 0 | 2 | 4 | 3 | 5 |
三、麻醉选择及手术入路
| 麻 | 醉 | 手术 | 入路 | ||
| 局麻 | 硬麻 | 全麻 | 椎板后入路 | 侧前方入路 | 经胸前入路 |
| 2 | 4 | 8 | 11 | 1 | 2 |
四、手术方法
| 探查+牵引 | 探查+复位+固定 | 减压+复位+固定 | 病灶清除+减压 | 病灶祛除 |
| 1 | 3 | 3 | 5 | 2 |
五、病理改变与预后
| 脊髓损 伤 | (4例) | 脊髓受 压 (10例) |
| 无改变 | 死亡 | 痊 愈 (恢复) |
| 3 | 1 | 10 |
脊柱骨折，由于外力作用点的不同，可以出现在脊柱各段。但因脊髓园锥终止于第一腰椎下缘，其下即为马尾，而马尾系神经纤维，其损伤一般是不完全的; 脊髓却十分脆嫩，易于毁损。所以颈胸段脊柱骨折并发截瘫率高，而且预后多系不良。此类病人的治疗目的是: 1. 探查脊髓，查清病理改变，力谋解除压迫或并加减压措施，以恢复椎管通畅，并对预后作一估计。2. 在手术直视下使骨折复位，力戒重复损伤，加以坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力。基于以上目的，虽然涉及到骨科和神经外科两科工作，但必须兼顾而不得偏废，因为恢复脊髓功能，关系到生命安危; 而脊柱稳定性的恢复，却关系到恢复劳动力。临床上常一并处理之。·
例①: 男性，36岁，脊柱胸9横断性全骨折并脱位。手木探查: 脊髓受压、无毁损。直视下行骨折复位、解压，脊柱钢板内固定。术后14天自行排尿，下肢肌力III级，感觉恢复。术后一月出院，三个月扶拐下地，以后逐渐行动自如，并恢复劳力。一年后拆除钢板，痊愈。
例②: 颈椎4.5.粉碎骨折并高位截瘫，手术探查证实脊髓毁损，仅予颅骨牵引，终因呼吸功能不全、肺部感染及褥疮而於手术后一个月死于全身衰竭。
例③: 男，42岁，胸8脊柱全骨折并截瘫，手术见脊髓呈粉糊样漂流，给以脊柱钢板
内固定，截瘫末恢复，下肢肌内萎缩，上肢发达，全依扶杖移动，反射性膀胱，但可进行编织劳动，5年后死于糖尿病。
脊柱骨折并发截瘫，除脊髓休克可按期恢复外，少数因椎体压缩楔变，其后缘向椎营内退让移位，压迫脊髓前方，加上血肿压迫及脊髓反应性水肿所致; 多数的情况是椎体及其附件乃至椎间诸韧带均在一个平面上的损伤或移位，即“脊柱横断全骨折”，使脊柱的正常解剖遭受破坏。于是坚硬的骨质或骨折碎片极易挫毁，切割脆嫩的脊髓实质，而使其功能丧失; 且难以恢复。对前者，Osterholm①氏认为脊髓一旦机械受压，局部儿茶酚胺含量就不断增加，使该处血管强力收缩而致血供障碍，导致该段脊髓变性、软化，加速截瘫的发展，或使截瘫变得不可回逆。基于此理，则力劝人们甚至予以急症手术复位或解压，以免贻误治疗时机。不过，临床上亦有延迟手术使截瘫获得恢复的报告。至于后者，即脊髓已被毁损，却仅仅为了探查和避免尚未损伤的部分重复遭受医源性再损伤，而保留可能存在的一部分脊髓功能。 Allem氏曾指出①: “脊髓在严重损伤后24~48小时内全部溶解，这与髓内固有的自体破坏过程有关”。因此，对脊髓有部分实质性损害患者，最好在24小时内手术。除椎板减压、脊膜切开，还得考虑作脊髓背侧切开，以改变神经传递物质与出血性坏死的损伤反应，以阻断续发性脊髓损害。根据本组病例的手术检视和长期随访观察，病人的预后主要取决于脊髓损伤的病理改变程度。凡脊髓毁损者，恢复极少，例2、3、4 属此，例7也可能恢复无望; 而脊髓受压者，只要有效减压则可望痊愈，例1、5、6 属此。国内外资料表明②: 胸12以上脊柱移位程度大于1厘米伴全瘫者，常表示脊髓严重受损，恢复希望极少; 移位小于1厘米之全瘫，表示脊髓轻度受伤，恢复希望较大。但需注意脊柱骨折移位常有自动弹回的情况，故X线片示移位程度常小于实际受伤瞬间的错位幅度。一般统计，手术组较保守治疗组恢复率高50%左右。对于压缩椎体后上角突出于椎管压迫脊髓前方者，公认为侧前方减压效果较好，后侧椎板减压常无效果，但本组例1虽属此，而仅行后侧半椎板减压，亦获疗效。
说明外伤性截瘫，除高位截瘫因严重并发症而近期死亡外，若压迫所致，一旦解压多能恢复; 而脊髓挫伤则难于希望恢复，但通过手术复位内固定，稳定脊柱，仍可以较长时间生存。需注意: “压迫和挫伤”之间并非绝对分界，且常可交迭存在，况且肉眼所见难以十分准确，故“挫伤”者，尚寄希望于维护残存的部分脊髓功能; “压迫”者，亦可因水肿、局部贫血而续发脊髓变性，使截瘫加重。因此，对疑有脊髓实质损害者，亦宜按“受压”来处理，以作最大的挽救。
脊柱结核，以椎体结核为多见，脊椎附件结核却甚为少见，约占1%，若因结核性物质充填椎管造成梗阻，可发生截瘫，常在胸段，因此处椎管相对狭窄。
胸椎结核并发截瘫机会甚多，保守治疗，不但卧床时间漫长，而且治愈机会极少。而截瘫并发症又咄咄逼人，刻不容缓，适当准备后力争尽早手术，已成为现代定型观点。在抗痨治疗的保护下，给以彻底病灶清除，使椎管通畅; 若再加上植骨融合，稳定病灶部位脊柱，能收到较好的效果，且能防止复发。本组5例经手术全部治愈。
1. 例1, 男，35岁，胸椎8.9.结核并截瘫。经过三周抗痨准备，按照分次、分侧手术计划，先予硬麻下行后入路清除右侧病灶, 清出多量脓汁、死骨及结核肉芽，术后显示截瘫有恢复，但末能撤除导尿管。一月后拟再次手术清除对侧病灶并行融合术，但全麻后高热 (41℃) 惊厥，被迫停止手术。尔后病家不愿再手术，乃出院休养。返家20天导尿管脱出而自行排尿，三月后扶拐下地，半年后轻劳动，手术后一年患者竟将其病母抬送40里来院看病，使术者感到惊讶!
2. 例3, 男，36岁，胸7椎弓结核并截瘫。全椎板减压后4个月下地，一年后亦恢复劳动。此例行脊髓造影，因蛛网膜粘连出现假性定位; 术中找到病灶，切除后经病理证实。
3. 例5, 女性，29岁，工人, 胸椎8.9.结核，椎体塌陷出现驼峰，同时有肺部增殖性结核灶, 右髋结核并脱位, 痊愈型。体质弱, 体重42公斤。住院作术前准备期间，截瘫进行性加重，毒血症状未能控制。气管内乙醚全麻下经右胸一次直视下清除病灶，切除病椎2.5个，椎管前减压，潜行刮出10厘米椎管内结核物质，可见到硬脊膜恢复搏动，椎体间嵌入肋骨条 2根，冲洗手术野，转移胸膜办修补手术区的胸膜缺损，常规关胸。术后无并发症，截瘫迅速解除，机体恢复亦顺利，卧床4个月下地，一年后重返纺织工作。拍片复查植骨片融合，椎旁脓肿影消失，肋角稍钝。
脊柱结核系一特异感染，结核肉芽、干酪样物质、脓液充斥于椎管内外、脊髓周围，尤其在胸椎管狭窄，脓液又无法远处流注，加上死骨或坏死椎间盘组织，使椎管梗阻、脊髓受压而出现截瘫。此时结核的毒血症状侵扰机体各个器官，较之机械压迫因素造成的截瘫，病情大为复杂和难处理。
后入路分次分侧病灶清除，是习用至今的定型手术。它除能清除病灶和打破“结核屏障”，有利病灶的痊愈外，还能同时进行椎板减压，对并发截瘫的恢复，亦甚有效，甚至仅作一侧病灶清除亦显示了疗效，如例1。不过带有较大的盲目性，因为手术是在视野不清的深部操作，只能凭借经验进行和做到“相对彻底”，更还有误伤血管、脊髓或内脏的危险。据国内方先之氏报导47例手术效果为61.6%④。而经胸前入路，不但能在直视下安全有效地进行彻底病灶清除，更可清除椎管内结核性破坏物质，解除脊髓的压迫因素，加之椎管前方可靠的减压，更有利于截瘫恢复⑤。同时行前路椎间植骨, 促成加压融合, 利于恢复脊柱的稳定性。这不但避免了多次手术的痛苦和经济负担，而主要是大大提高了治愈率和缩短了疗程⑥。我们近年来已有改行经胸手术的倾向，如例4、例5，在经胸一次手术之后完成了清除病灶、椎管减压、椎体间植骨三个目的，使截瘫迅速恢复，均一年内恢复了劳动能力，是值得推荐的一种好的治疗途径。
脊柱附件结核，发病率低，周围肌肉多，血液循环好，病灶易被吸收，一般予后良好。但在胸段亦能并发截瘫。给以椎板减压，祛除病灶、若不破坏小关节突，则无碍脊柱的稳定，治疗尚称方便，如文中例3。
椎管内肿瘤以髓外硬膜内的神经纤准瘤为常见，髓内多为胶质瘤和室管膜瘤，而软脊膜下脂肪瘤较为罕见。肿瘤对脊髓构成占位性压迫，可逐渐产生部分瘫并随着肿瘤的生长、增大，截瘫程度也进行性加重，非手术切除或推管减压所不能逆转，应予重视⑦。但需区别内科截雍 -- 横断性脊髓炎、蛛网膜下腔出血等，以免误行手术，增加病情。
| 例次 | 年份 | 节段 | 奎氏试验 | 病理诊断 | 手术所见 | 手术方法 | 预后 |
| 1 | 1969 | T10 | 部分梗阻 | 神经纤维瘤 | T10右旁硬膜内髓外1.5x1.0x1.0Cn | 完全摘除肿瘤 | 痊愈（2个月恢复） |
| 2 | 1979 | C7 T1 | 完全梗阻 | 软膜下脂肪瘤 | C7 T1软脊膜下脂肪块压扁脊髓50%达3cm | 摘除肿瘤约70%，硬脊膜敞开减压 | 痊愈（6个月恢复） |
上述两例均由临床神经定位诊断的，术中证实无误。对其具体病理请况和最后的定性诊断，术前难以确定，但手术切除或减压，肯定能改善病情。例1神经纤维瘤在髓外，完全摘除痊愈; 例2肿瘤在软膜下与脊髓紧贴，已系颈陶段高位，故未敢彻底切除，给予敞开硬脊膜减压，术后病理报告为良性脂肪瘤，故亦痊愈，是解除了有脊髓压迫之故。
椎管内肿瘤所造成截瘫的原因，除恶性肿瘤对脊髓实质破坏外，归根到底是椎管内占位性压迫因素。它所构成的椎管内梗阻，可以由脑脊液动力学试验和脑脊液化学检查来确定。至于压在何处，临床上定位神经损害颇能提示，而脊髓造影，理论上是可靠的定位方法，然而需排除操作的误差及蛛网膜下腔的粘连、血管异常等病理因素的干扰，提高放射线学诊断水平才不致被可能出现的假象所迷惑，俾增进术前的正确判新。
术前还需尽力明确肿瘤在髓内抑或髓外、是良性抑或恶性，它对手术的难度和予后估计皆具意义。脊柱各个方位的X线片，可剔除椎管的骨质损伤或破坏。改进脊髓造影技术，注意临床症状和体征，正确施行奎肯氏试验等，加以综合分析，有可能提高诊断水平。不过，对于确实无法明确诊断者，亦不能因循延误，以尽早手术探查为好。因为: 其一，椎管内肿瘤以良性肿瘤居多，手术摘除易于收效。其二，即便系恶性肿瘤, 起码可以减压而缓解病情。(但需慎重，因手术可能发生意外出血和损伤。) 其三，通过手术检视和病理检查，可以明确诊断，而给予适当处理和估计予后。
木文通过回顾本院近13年来因外科原因所致的截瘫14例手术后病人的长期观察，介绍了典型各例病人的处理过程和转归，评价了各种治疗方法，分析了外伤、结核和肿瘤所引起的截瘫的各别情况，提出了推荐意见。
全组14例，无手术死亡率。完全恢复痊愈10例; 1例颈段外伤高位截瘫术后近期死亡; 1例胸段外伤性截瘫于撰写本文时术后才一个月余，犹待继续追访; 另两例胸椎骨折伴脊髓毁损，术后截瘫未恢复，但术后生存了5年及3年分别死于其他并发症 -- 糖尿病和肠梗阻，这种死因与截瘫有无因果关系尚难定论。
结核和脊髓良性肿瘤手术，显示100%疗效。对胸椎结核并发截瘫的治疗，已进展到经胸一次手术，疗程大为缩短，而且可以予期收效，改变了过去对“截雍”望而生畏的态度，从而展望了新的前景。至于外伤性截瘫的预后，关键是由脊髓受伤情况决定的。
参考资料:
一九八一年一月初稿;一九八一年九月修正。
AN ANALYSIS ON OPERATION OF 14 CASES OF PARAPLEGIA
FOR SURGICAL CAUSES
Li Mingjie
Nanling People's Hospital, Anhui
ABSTRACT
14 cases of paralysis due to the trauma or compression of spinal cord in the last 13 years have been reviewed. The operative procedures and long-term follow-up reveal the results: excellent 10, survivals 3 and death 1. The etiology, pathology and operation are discussed in detail.
According to etiologic survey, they are classified thus: spinal columa fractures and co-existing dislocations in 7 cases, tuberculosis in 5 and tumor in 2.
Fracture-dislocations of spinal column can easily cause bad injury in spinal cord, especially when the injury lies in cervical and last-dorsal vertebrae. However, except for the carvical damage which susceptibly causes death, as a rule, the patients may still live rather long. So a fit prescription should be given.
The thoracic vertebrae tuberculosis, as abscess cannot be far drained away, is likely to cause pressure which brings about paralegia as a result. However, surgical treatment can lead to excellent result. The author specially recommends the practice of via-thorax one-time operation.
Most of the tumors within vortebral canal are benign, and they are usually located in the outside-cord. Excision is also good for the outcome.
Oct1 1981.
注: 本文承芜湖地区医院骨科袁思忠医师审阅，特此致谢。
原载《安徽省第二届骨科学术会议交流资料》
摘要: 45例外伤性股骨颈骨折行闭合复位小切口三棱钉内固定治疗，随访1-3年，骨折延迟愈合1例，迟发性股骨头坏死2例，余均在3-6个月弃拐步行。本疗法具有创伤小、恢复快、安全、适应证宽，以及手术简便和不破坏解剖等特点，易为病人所接受。文中详述手术方法及操作要点，并介绍器具革新。
关键词: 闭合复位 股骨颈骨折 三棱钉
股骨颈骨折，尤其在老年人，临床上常见。至今仍无规范的治疗方法，探索安全有效而又易于普及的疗法，是骨科界多年努力的目标。1931年Smith-Petersen氏创用三棱钉内固定以来，在缩短疗程，降低卧床并发症及病残率，提高连接率等方面，成绩显著。但其开放打钉法，则有损伤大，再次破坏骨膜和血供及招致感染等缺点; 而其闭合复位经皮穿钉 (包括近年来发展的加压螺钉或母子钉)，随着放射设备的日臻完善，加之技术改进，器具创新和经验积累，使之大为简化和可行。现就我们近年来开展此项手术并将随访的 45例予以报导。
45例都为新鲜骨折。男30例，女15例。年龄40-81岁，平均62岁。左侧32例，右侧13例。外展型6例，余均为内收型。囊内34例 (头下7、颈中27)，囊外11例 (颈基底部)。伤后即入院者14例。皆予早期手术，余均在一周内手术，穿钉成绩佳者术后可不予限制，即可有协助下床上翻动和坐起; 否则，予以下肢牵引2-3周，或穿防旋木板鞋，尔后即可扶双拐下地，全部病例无手术感染。
随访结果: 全部病例随访1-3年，术后 3月骨性愈合，患髋无痛，无跛形并可持拐步行者占 90% (40/45)。头下型骨折者2例 ，术后半年X线片显示股骨头内侧局限性囊性变、头塌陷，但可步行，一年后略有修复。1例复位欠佳，遗有轻度跛行，另1例术中嵌插不足，术后一年拔钉者25例。
除无移位嵌插骨折无需特殊治疗，粉碎骨折预计穿钉无效外，无论何种骨折均可施此手术。
骨折24小时内入院者，全身和局部无特殊手术禁忌症，不预作牵引，尽早给予手术，因此时组织反应不重，肌肉弹性可逆，容易复位; 否则，要预作骨牵引48-72小时，旨在克服骨折移位。根据骨折线方位和变位等病理情况，以估计其剪力，头血供及肌力作用，以确定拟议中的复位方案。
通常用硬膜外阻滞麻醉，可获 肌肉松弛、复位方便及手术无痛；或者，局麻亦可完成。
病人仰卧X线诊断台上，行Whitman氏手法复位。注意按“先离后合”原则，先稍外旋、内收下肢，使骨折面松开，有利牵引下移，待纠正缩短移位，两下等长后再改外展内旋，荧光下检视确定恢复解剖对位并尽力使骨折线靠拢扣紧，使患肢维持内旋15°，以抵消生理前倾角，便于穿针时水平进针。在股骨头中央皮表投影的腹股沟韧带与股动脉交会点上以铅字予以际记。
常规按无菌要求在大粗隆下 3cm 处皮外穿入引针，抵达骨质时需试探其最近点，即股骨外缘切线点上，防止滑前和清后。对准标靶，大致按130°方向水平穿入，直达股骨头缘进针深度可以进针点与标靶间距作为比较，以减少手术人员接触X线量；否则，亦可在荧光下确定。按此规程，熟练术者，几乎均可一次成功。为监测其穿针准确程度，可拍患髋正侧位片，若满意，则另在较上部位横行插入克氏针通过股骨头至髋臼，防止头旋转。注意: 此针勿与导针交扰，并使其间保持三棱钉宽度距离。
在导针进皮处作软组织切开2cm许直达骨质，用自制的皮质开口器 (三棱钉作成齿状递进阶梯) 套钉击穿皮质预作隧道，旋即拔出，检视导针无移动后，根据其刻度，选用适宜三棱钉，再套钉对槽，徐徐打入，防止偏位、卡壳和穿出头缘，拔除引针和壳氏针，用自制小园钢筒予以嵌插使骨折面加紧，创口一层缝合，加压包扎，术毕。
髋关节周围肌肉丰富，肌力强大，加之干颈头不在一个轴线上，股骨颈骨折后剪式应力极易造成缩短变位; 还由于这是一个杵臼关节头，失去干的连续和控制，在臼内易于旋转，造成畸形连接，而影响日后该关节某个方位的运动幅度; 再者，一个硕大的下肢要去长期维持对合一个极易转动的头，也是十分不易的。这些解剖和病理的因素，决定了很多保守疗法的不良后果。为此，及时复位，有效的内固定，对维待良好的对位和及早解脱卧床，以及提高治愈率，十分必要。
股骨颈骨折的闭式穿钉治疗，临床资料证明，它具有创伤小，手术简便，固定有效，恢复快，花费少，有利骨折愈合，适应症宽等优点。它不但使患者尽早离床，消除全身并发症的威胁，而且为病人保留一个自身股骨头，不破坏髋关节解剖，并大多恢复伤前功能。本组功能恢复达90% (40/45)。
放射设备和技术细节是该术式实施的两个要素，在有放射电视和双球管设备的条件下则更为方便。技术要领是恢复生理干颈角、前倾角及股骨颈的解剖长度，防止髋内、外翻。穿针正确和骨折面紧扣是技术关键。基此，术后即可床上活动，有利机体恢复。
鉴于髋关节的解剖生理及力学关系的复杂，欲在闭合的情况下复位满意，并使针准确地穿在头颈部中央轴上并有效地抗剪力，就要求术者在熟悉有关基础理论和掌握骨折病理的基础上，具有一个立体概念而不致顾此失彼。改革器具，改良牵引及固定体位的方法，可使该手术更臻完善。近年来我们改用加压螺钉获得更佳成绩 ，它可使骨折面更形嵌插 (2); 足蹬会阴部牵引架可保证有效牵引和术中体位稳定; 皮质开口器使之准确凿开骨皮质而防止坚质骨医源性劈裂; 小钢筒嵌插器有利于小切口的术末嵌插等等，是近年来的新进展，大大简化了手术程序，提高了医疗效果。
关于骨不连接和头坏死，一般为15% -25%，据吴祖尧氏观察: 头坏死的发生早在骨折时即已决定，只不过晚后才出现征象。Meyes氏资料中股骨头坏死出现在伤后一年至一年半，早期却无可靠征象。它的发生与错位程度、骨折部位、复位时间和方法对位情况、穿针成绩以及患肢支重时间等因素有关。尤其要防止医源性再损伤，这就说明了开放复位内固定的弊端，Steinberg 通过组织学观察，伤后几周股骨头坏死率达 65%~85%但其中不少病例后来又有血管再生，说明头坏死有可逆变化及修复过程，对此，应予耐心追踪观察，不必急于再处理。
本疗法即使失败，如复位不良、穿针错误，术中卡壳、骨质劈裂以及坏死、骨不连等，还可以截骨术或人工股骨头位置换等办法予以补救。
李名杰
(芜潮长航医院)
参 考 资 料
[1] 刘世杰 中华外科杂志 1980 18:125
[2] 欧阳甲等 中华外科杂志 1978 16:123
[3] 吴祖尧 中华外科杂志 1959 7:135
[4] 王永畅 中华外科杂志 1982 20:289
Application of Closed Inserting with Triangular Nail in the Treatment of Femoral Neck Fracture
Li, Ming-jie, Zhang, Jian-min, Xu, Jian-zhong
Nanling People's Hospital, Anhui
ABSTRACT
Early manual reduction and closed internal fixation by triangular nail were applied to eight cases of femoral neck fracture from October 1981 to December 1982. Following up six to twenty months, the operators found that the functions of the hip were getting satisfactory in all of them. The indications were discussed and details of operative procedures were presented. This operation, which is emphatically recommended by the authors, is simple and safe, with little injury, fast recovery, and no destruction to anatomy.
Sept. 1， 1988
原载《皖南医学院学报》1994年第13卷增刊，1994；37-38
脊椎结核的一次手术治疗
(附三例报告)
南陵县医院骨科 李名杰
脊椎结核占全身骨关节结核的首位，为47.28%（1），临床上常见。保守治疗，虽在抗痨药物问世的今天，亦迁延多年，难以治愈。手术治疗，虽大为改观，但往往需要2-3次的大手术，费时、费钱、增加痛苦; 而一次手术治愈，实为多快好省。兹就我院75、76年间有病历资料的计划一次手术治疗的颈、胸、腰椎结核各一病例报告如下。
例一: 男性，18岁，农民，繁昌县人。病案号: 12179。
颈痛一年。活动受限半年。发烧，颈部肿块，吞咽困难二周。不能进食、进水，不能言语，且有呼吸困难4天。X市医院已穿刺减压为白色稀薄脓汁，并摄片确诊为颈椎3、4结核并巨大咽后脓肿，气管、食道受压。于75年10月26日急诊入我院。检查: 颈部无活动，颌下饱满、膨出、波动。张口呼吸、不语、大汗、脱水，但无紫绀。其他无特殊。快速补液1000cc，入院后两小时局麻下急诊手术，颈左前外侧进路，吸出脓液600cc，刮除脓腔壁，中线切开颈椎骨膜，直视下取出颈椎3下缘脓栓，窥见0.5x0.6cm骨洞，乃咬开外口，小心刮除结核肉芽、干酪样物及砂粒样碎骨，冲洗脓腔，因病椎间隙已消失并自行融合，故未植骨，置入青、链霉素，橡皮片引流，分层缝合，手术顺利。术毕呼吸平稳、正常，并能进食，也能发音说话。术后颈部制动，抗痨，6天拆线，切口愈合，10天出院。注射链霉素60克，服雷米封半年，术后2个月恢复了轻劳动，一年后为整劳力，随访三年半一切正常，颈部活动无碍，79年8月14日摄片复查示3-4颈椎骨性融合，无死骨、脓肿及骨质破坏。(X片号2090)
例二: 男性，23岁，南陵人，农民，病案号: 2875。
因胸椎9、10结核并椎旁脓肿于76年5月31日入院，经术前准备，检查无手术禁忌症，于76年6月19日在气管内乙醚全麻下, 经右胸第9肋骨床进胸, 切开纵膈膜胸进人脓腔达椎体，吸净脓汁，在处理两根肋间动、静脉后，扩大内暴露，直视对侧病灶至肋骨横突头节处，刮除结核肉芽、干酪样物、坏死椎间盘以及死骨并冲洗之。将病椎间上下凿成骨槽，同时植入肋骨片四条，并使其嵌紧，置入抗菌素，严密缝合之。彻底冲洗胸腔，关胸并闭锁引流。术后恢复顺利，26小时拨除胸管，72小时胸透肋膈角已锐。术后第五天体温正常，于76年6月29日出院，住院29天。嘱卧床四个月，抗痨治疗9个月。随访: 术后一个月下地活动，并逐渐恢复轻工作，但出现驼背。一年以后正常劳动。三年后X线摄片复查椎旁无脓肿阴影、无死骨，胸椎9、10已融合，但植骨片被吸收，胸10椎体塌陷，出现驼峰。 (X线片号2104)
例三:男性，50岁，已婚，农民，南陵人。病案号:1462。
腰椎2、3结核并发腰大肌脓肿，已注链霉素20克，于76年8月8日入院。76年8月9日在硬麻下左侧剖腰切口进路，行病灶清除加前路植骨术。切除12肋备用，腹膜外分离，切开腰大肌进入脓腔，继而安全处理椎旁腰横血管2根（2），扩大内暴露并由此途径清理对侧腰大肌脓肿，全面刮除脓腔壁的肉芽，瞬即以大热盐水纱布填塞压迫5分钟以减少大面积渗血，再扩大椎体上骨洞，彻底清除死骨、坏死椎间盘等大量结核组织。清洗后检查认为满意，在病椎间凿成骨槽，嵌入取下之12肋，一次完成清除病灶和前路植骨。术后恢复顺利，切口一期愈合，于78年3月24日出院，住院21天。术后卧床四个月，半年恢复劳动，现在已做9分工，能行50里，无不适，精神和体质均好。术后三年，于79年8月15日检查，两侧腰大肌均未扪及肿块，脊柱无叩痛，活动良好。胸透: 右上肺结核吸收好转期，腰椎X线片示腰椎1-4骨性融合，无死骨、脓肿。(X线片号2101)
讨论:
(1) 脊柱结核的治疗，经历了漫长的演变过程。从长期卧床、全身抗痨到姑息性脓肿切开，脓肿刮除、瘘管缩短术; 根治性的分侧病灶清除加融合术，以至发展到近年来人们寻求一次手术解决问题。但因脊柱的解剖关系复杂，暴露困难，手术风险大，阻碍着“清除彻底”，所以一次手术治愈此类疾病至今尚未普及。通过改进外、内暴露，使清除彻底有了可能，我们经历了上述三例，均在半年内获得痊愈，较其他治疗方案显示了优越性。
(2) 手术治疗脊椎结核，除了清除脓肿和椎体病灶外，也同时打破了“结核屏障”，使抗痨药能够达到病灶部，较之单纯保守治疗大大提高了治愈率 [3]。我院同期另有五例包括其中的二例胸椎结核并发截瘫者，因故只接受了一侧病灶清除或单纯融合术，也都获得了痊愈，不过时间皆在一年左右;而文中病例由于清除较为彻底，所以痊愈时间更为缩短。
(3) 脊柱结核的治疗，既要求病变痊愈，又要求恢复脊柱的支持力和稳定度，故植骨融合术遂成为治疗中重要的一环。后路植骨要承受张力，不利于植骨的生长; 前路植骨却受到压力，有利于植骨的生长，又可在病灶清除的同时施行，以外暴露切下之自体助骨为材料，其方法以支持嵌入较之上盖、充填为好，使之能起到临时支持和融合后的永久支持的双重作用，故较为合理。但必须以病灶清除彻底和没有混合感染为先决条件，否则植骨片易被吸收或坏死 [3]。本文例二、例三均无混合感染，清除亦“满意”，故同时施以前路植骨。
椎体间植骨，受到压力影响，容易移位而被吸收，故必须保证卧床3个月以上。而农村病例常不愿长期住院，在家若擅自过早活动，易使植骨失败。文中例二术后1个月即下床，导致植骨片移位、吸收、椎休塌陷而出现驼背。例三则遵医嘱获得预期效果，实为一经验教训。
(4) 颈椎结核并咽后脓肿形成占位性压迫，致使吞咽、发音甚至呼吸困难，构成急诊。因其进路方便，局麻即可，失血及损伤均少，手术堪称方便。又因脓肿撑开周围组织，病椎前方显露宽敞，只要遵循“中线切开” [1]的原则推开骨模，椎体病灶可在直视下进行彻底清除，加之颈部血运丰富，病灶吸收快，修复能力强，易于获得好的疗效，本文例1术后疗效极为满意。关于植骨、牵引、固定与否要根据病椎的稳定情况来定。但需严防颈髄震损，以避免高位截瘫的严重事故发生。(①不用骨凿，②清除时不越过后纵韧带。)
(5) 胸椎结核，位于3-10者，若条件许可，经胸途径，可一次完成两侧病灶清除及前路植骨（2-7），为病人所欢迎，亦节约床位。虽有开胸之骚扰和感染之虞，在现代麻醉、无菌、抗菌素等条件下，尚称安全。文中例2术后10天出院休养。
(6) 腰椎深在，周围重要组织多，显露困难，手术创伤大，且清除病灶不易彻底，常规需2-3次手术。但在病人体质条件许可下，通过腰血管的特殊处理 [1]，遵循骨膜下分离，可以安全而宽敞地显露病椎，便于清除病灶彻底。
关于对侧腰大肌脓肿清除问题: 通过挤压对侧腰部，直视脓液来源，再由扩大的内暴露，用各种弯度之结核刮匙，绕道伸入刮除; 必要时也可在刮匙指引下，于对侧安全处径作切开，“会师”清除。需要说明: 一切重要器官均位于腰大肌之外，故遵循“肌内”脓肿搔刮，尚为安全，但仍应提防血管、神经误伤 [9]。在此基础上同时行前路植骨，也可以预期痊愈，大大缩短了疗程，如例3。
小结:
通过作者三例临床实践，叙述了颈、胸、腰椎结核一次手术治愈的临床经过和3-4年的随访结果。其中例一为急诊，例二、例三均同时前路植骨，指出关键为好的显露和清除彻底，结合复习文献，提出了一些技术措施，并对脊椎结核的治疗作了粗浅的讨论。
参考文献:
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原载 安徽省首届骨科学会交流论文 1979
南陵县医院外科 李名杰
腹部创伤，包括腹壁伤和腹内脏伤，较为常见。其予后如何，除视创伤严重程度外，遂有赖于早期诊断和合理治疗。然而，却常常容易发生下列错误:
一、病史不详:
1、伤员昏迷，使我们丧失了有价值的病史。
2、轻微外伤史被忽略或遗忘。
二、伤后早期缺乏阳性体征。如肠道小的穿孔被堵塞而外溢不多; 或实质性脏器损伤轻，出血量少或又自止者，可缺乏腹膜刺激症状。
三、迟发性内脏破裂，间隙期往往无症状。如脾包膜下血肿再破裂。
四、合并其他严重损伤，牵制了对腹部伤诊断的注意力。如脑外伤、胸部外伤等。
五、下胸段脊柱及胸部损伤，可出现腹部体征，误认为腹部外伤。(因腹壁为下胸6对脊神经所分布。)
六、对症状隐蔽之伤员，腹壁又完好，医生或患家持有过于姑息的态度，希望避免剖腹探查而漏诊，造成坐失良机。
腹部创伤是指外力所造成的腹壁伤或内脏伤或二者兼而有之。受伤的机械原理为: 1. 直接暴力，腹部受击。2. 间接暴力: 如从高处趺下，震冲受伤。3. 挤压后的非穿透性损伤: 车祸。4. 穿透性损伤: 如刀、枪、爆炸伤。
腹腔内脏大致分为三类:
一、实质性器官: 肝、脾、肾、胰等。
二、空腔 (有腔、中空) 器官: 胃、肠、膀胱、胆囊等。
三、支架结构: 肠系膜、腹膜、神经、血管等。
实质性器官和支架结构的创伤，主要危险为出血; 空腔脏器创伤主要危险则为内容物溢入腹腔而致感染形成腹膜炎。
实际上任何内脏的创伤都可有致命的大出血，而肝、脾损伤则出现长期的、顽固的、反复的出血，是因为这些器官的血管壁较薄，器官本身又很脆弱，缺乏弹力，故血管退缩和血痂封闭不能有效的形成; 而且当出血停止后，因为这些器官血运丰富，一旦血压回升，又可将止血的血痂冲走而再复发出血。
空腔脏器受伤机会与其所含的内容物的多寡有关 (饱胀者易伤); 与固定度有关 (小肠的远、近端，结肠的肝、脾曲易受伤); 与原已有病与否有关 (先期有病的易受伤)。
刺激腹膜的物质的性质决定其病理变化和腹部体征:
一、胃肠的病菌由上而下的增加，如结肠损伤的粪性腹膜炎，感染性很强。
二、胃肠道的化学刺激性由上而下的减少，如胃、十二指肠穿孔所致的化学性腹膜炎，病势凶猛。
三、胆汁、尿液，细菌可有可无，但为化学混合物，可致腹膜炎，唯时间稍迟。
四、血液无细菌，对腹膜刺激小，故血性腹膜炎反应轻微。
五、气体刺激腹膜，亦可产生症状。
不论溢入腹腔之物质的性质如何，它常能随其所产生的腹膜渗出液依其自然引流路线至结肠旁槽和盆腔底，以致产生肠麻痹和腹胀。
昏厥或休克:
一、腹壁挫伤少见，腹内脏伤常有。实质性脏器破裂大出血，来势凶猛; 大血管损伤更可立即致命而不及抢救; 空腔脏器穿孔腹膜炎，则为中毒性休克。
二、腹痛: 腹壁挫伤较局限而轻微; 内脏伤则广泛且持续。
三、腹胀: 进行性加剧为内出血及腹膜炎的征兆，腹式呼吸抑制。但须注意腹膜后损伤、血肿刺激腹腔神经丛所致的肠蠕动抑制。
四、腹部压痛: 定点肌卫、压痛及回缩压痛，早期常能指示损伤的部位。晚期则泛发，常为内脏伤的佐证。
五、恶心呕吐: 早期为反射性，晚期则为回溢性的。
六、肝浊音界: 腹部气胀时则可以使之缩小，有游离气层就可使其消失。肝破裂后血肿，浊音界扩大。
七、移动性浊音: 常为腹内积血或积液的重要依据。
八、肠蠕动;早期反射性减弱，晚期则为炎症所致的“安静腹”。
腹部创伤诊断的中心问题是要明确: 1. 是单纯腹壁伤抑或并有内脏伤? 2. 哪个脏器伤,是单发抑或多发? 3. 内出血的量和速度，现在已止或正在出血?
详细询问病史，包括暴力的大小、方向和受伤的姿势，伤后的反应，有无突然尖痛、昏厥、呕吐，检查腹部肌卫、压痛范围，浊音界、鼓音区及其变化，测量体温，脉搏、呼吸、血压、化验血、大小便，X线、超声波。在观察中忌用吗啡等麻醉剂，但明确诊断并已决定手术者除外。必要时剖腹探查，即使无获，也比贻误时机为好
1、血象: 白血球升高，早期为创伤的生理反应。有人认为腹内出血可产生大量激血球增加素，此种激索被腹膜吸收后，可出现白血球升高（5）。腹膜炎理所当然的是白血球升高和中性左移。内出血则呈现贫血。
2、血尿为泌尿系损伤之有力依据; 也为观察损伤转归之有效指征。
3、X线: 膈下的游离气层，一般人认为阳性率只有50%，宜注意及之。隔肌的高度、运动要两侧对比观察，对肝、脾的损伤的诊断或有助益。
4、腹穿: 很有价值，由其抽出液的性、状常能明确诊断，因为腹腔内要有200毫升以上的液体方可获阳性结果，故有人用腹腔灌洗法，可提高阳性率。穿刺点为左、右麦氏点，方向一般指向髂窝，无获时，改变针头方向和深度或间隔时间再行穿刺。穿刺液除肉眼观察外，还可做淀粉酶定量和涂片检查，若发现多种细菌而无脓细胞，更或见到寄生虫卵，为误入肠腔之佐证。
5、直肠指诊和已婚女性阴道后穹窿穿刺，可列为常规检查，能帮助早期诊断。
休克时略斜坡卧位，抬高两下肢 (有利呼吸和静脉血回流）。保暖、补液、输血、给氧、抗菌素。鉴于腹膜抗感染能力极强，故因感染而致命者远比休克、流血致命者要少。故开放静脉，急速恢复有效血容量，最为追切。
腹内伤要尽早手术，以6小时内为好。若抗休克不见成效，亦应强迫手术，解除病源，作为抢救措施之一。
手术切口，由估计之损伤部位来定，原则是就近、方便。一般为中线纵切口，进入快，便于延伸。关腹前要洗净、吸清腹腔，胆、胰、粪、尿污染者，要引流。
一、脾破裂: 常规的办法是切除。晚近有人提倡轻度损伤也可修补而保留脾脏功能。在确定无合并损伤时，自血回输，无需抗凝，既节约，又可解决血源困难和避免枸椽酸中毒。
二、小肠破裂: 予以修补或切除吻合。肠外置要尽量少用。
三、肝脏损伤: 多为肝组织裂开，因脉管较韧而大部分存留，处理时除必要的清创、个别结扎断面上的血管、胆管外，不宜再予损伤。一般用全层褥式缝合，网膜复盖。有时也可用网膜、肌肉填塞。纱条填塞要尽量避免。局限挫裂伤，宜局部肝切除。术中若出血很涌，肝门阻断可临时控制出血 (常温下一次允许阻断15分钟)。无法止血者，肝动脉结扎常可立即收效。肝下要充分引流，并附加控制性详细胆总管造痰减压。小的损伤，出血已止，也可在严密观察下保守治疗，术中若发现此类损伤，只要血止了就不予缝合。本人曾遇一例十岁儿童创伤性肝损伤，腹穿证实，但家属拒绝手术亦愈，很有启发。
肝脏缝合，肠线、丝线均可，本人认为4号丝线为宜。结扎不宜过紧，以压住出血即可，避免并发肝坏死而致液化、迟发性出血或胆瘘。作者曾遇一例肝修补术后21天，并发胆道大出血，经过反复出血、输血一周，终于再次手术，结扎肝固有动脉而愈。
此种血液，混有胆汁，按理不能回输。但我们出诊乡下曾遇一例，因血源困难，给于回输1500毫升，未发现不良反应，可供参考。(一般认为没有肝外胆道损伤者，自血回输尚称安全。)
四、结肠损伤，早期修补; 晚期外置，再择期切除吻合。腹腔要冲洗干净，并引流。
五、肠系膜破裂: 修补、止血。注意肠管血运，若有障碍，则加肠切除。
六、胰腺损伤: 小的裂口缝合止血，胰管损伤予以结扎，胰体、尾可以切除，胰头损伤，则须再植，建立新的胰肠通道，小网膜引流。
七、胃十二指肠损伤: 修补。注意腹膜后十二指肠损伤的发现与修补。
八、肝外胆道损伤: 修补、造瘘、外引流。
九、肾损伤: 比较多发，仅次于脾破裂。处理比较保守，严密观察，因肾的修复能力很强，只要尿血停止，常可自愈。手术亦以修补、止血、引流为主，不得已才予切除。
十、肾外尿路损伤: 输尿管损伤少见。膀胱损伤常为骨盆骨折所并发，较常见。也是修补、造瘘和引流。
十一、膈肌损伤: 左侧较常见，形成膈疝和出血 (胸腹腔压差)，死亡率高。经胸修补，要极早处理。
十二、腹后大血管损伤: 除不及抢救者外，一般予以修补。肾静脉水平以下的下腔静脉损伤可以切断结扎。肾静脉水平以上的下腔静脉损伤，若无法修补，有人也主张结扎，但要切除右肾，左肾可依赖侧支循环 (肾上腺静脉)，谅无问题，但可出现回心血量不足。
早期诊断: 腹壁挫伤抑或腹内脏伤，这关系到是否要及早手术、抢救生命的大问题。单纯腹壁挫伤也可因腹肌挫裂、出血而刺激腹膜发生腹痛、肌卫、局部压痛，甚至伴恶心、呕吐; 而内脏伤早期，由于出血和泄漏量少，又被腹腔液所稀释，只出现轻微的体征，故易于混淆。
一般说腹壁挫伤，腹痛轻微，肌卫较局限，或出现皮下淤血，软组织肿胀，全身扰乱小，无休克。
实质性脏器破裂: 除肝、胆外，其腹膜刺激症状，一般较空腔脏器损伤为轻。全腹痛，但以损伤器官所在的部位为著。以下几点可以有助诊断:
1、下胸部上腹部外伤后呈内出血征象，脉搏增快，血压下降，进行性贫血，腹式呼吸消失。
2、腹痛以季肋部为著，向肩、背、腰放射。
3、伤后上腹痛持续，伴有局部压痛、肌卫、腹胀、肠鸣音减低。
4、肝或脾浊浊音界扩大: X线见肝或脾阴影扩大，损伤侧膈肌上升和运动减弱，腰大肌阴影消失。
5、具有固定或移动性浊音，腹穿有不凝之暗红血 (为脱纤维蛋白血，又谓与纤维蛋白溶酶的作用有关）。
空腔脏器穿孔：发生腹膜炎较早，腹痛较剧，易于早期发现，以下几点有助诊断。
1、伤后剧烈腹痛4小时以上，伴有: ①恶心、胆汁性呕吐。②脉搏增速。③固定性压痛。④肌卫的范围扩大。⑤白血球增高、分类左移。⑥腹式呼吸减弱或消失。
2、贫血不著，但脉速、且烦燥不安。
3、肝浊音界消失，X线见隔下游离气层。
4、腹穿为混浊液，镜检阳性。
复合损伤者，只要抓住一项可靠指征，就要尽早剖腹探查。
治疗问题 下列情况可行保守治疗: 1. 损伤仅限于腹壁者。2. 腹腔虽有积血但无继续出血，无空腔脏器穿孔的表现，体温、脉搏、血压无波动。3. 受伤一、二日，一般情况尚好，腹内感染已局限。4. 轻度肾损伤，血尿渐形减少，疼痛减轻者。
腹部损伤的危害，为休克、出血及腹膜炎，除肾损伤可先行保守治疗外，均宜及早手术。对疑似诊断者，要严密注意脉搏、血压、血象的变化，并作术前准备，若有坏的转化，虽腹穿阴性，亦宜探查。对于出血休克，经快速输血等抢救不见好转者，则提示出血速度快，应予强迫手术，视手术止血为抗休克措施之一。腹膜炎患者，在纠正水电解质紊乱、抗休克之后，也宜从早手术，除去病源。
麻醉: 要求完全，腹肌松弛，便于探查和清洗腹腔。硬麻对低血压、贫血病人，在理论上应有顾虑。但因其生理扰乱小，麻醉效果好，操作又方便，故仍不失为常用的麻醉方法。我们的病例绝大多数采用连续硬麻，尚感安全和满意，但需小量、缓慢给药。须注意: 此类病人需要麻醉药量较一般病人大为减少。对于诊断明确的单纯某内脏伤，病情又危重，亦可在局麻下施行。静脉复合麻醉在某些病人亦较适用。气管内乙醚全麻只对开胸病人才考虑。
探查: 注意复合伤的存在，避免遗漏。注意腹膜后固定的脏器，如十二指肠、结肠、肝的裸面等。大网膜往往指向病变所在。注意腹腔液体的提示: 暗红色血 -- 脾破裂; 含胆汁的血 -- 肝破裂; 含胆汁的液体 -- 高位小肠; 绿色液体 -- 肝外胆道; 粪 -- 大肠; 清彻的液体 -- 尿外渗。
建议探查次序: 脾，肝，胰，膈，胃底，胆道，十二指肠，肠系膜，大网膜，小肠 (由空肠曲至回盲部)，大肠 (注意肝、脾曲)，腹膜后如肾、大血管等，盆腔器官。
明确损伤者，应先行处理。
引流: 视损伤时间、感染程度、腹内液体的量和质而定。早期的腹腔污染，以彻底冲洗为主，引流为辅。肝、胆、胰、肠损伤要引流，晚期感染，粘连成隔不应冲洗，只宜吸净、引流。
预后: 早期死亡为严重复合损伤、创伤性休克和大出血。晚期死亡为泛发性腹膜炎，中毒性休克及水和电解质紊乱。手术病例治愈率可达90%左右。
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原载《南陵医学》1979；59-63
南陵县医院外科 李名杰
椎管内肿瘤，虽85%为髓外肿瘤，然软脊膜下脂肪瘤实属罕见。因其位置紧贴脊髓，所造成的病理改变及临床症状易与髓内肿瘤相混。但因其为良性病变，手术处理及其预后均迥然不同。我院收治一例，术后随访半年，现已恢复。兹报告如下:
患者男性，39岁，本县农民，已婚，病案号1340，于1979年3月28日入院。
两下肢麻木、无力伴右胸带状刺痛半年，大小便困难，不能行走、站立2月，麻痹平面上升至乳头水平伴呼吸不畅2周。
体检: 第二肋间以下浅感觉基本消失，以右侧为重，左侧遗有部分刺痛区。腹壁、提睾反射不能引出，两下肢肌力 8-4 级，无踝阵挛。上胸段脊柱棘突叩击痛，但无畸形。脊柱胸段X线片阴性。奎肯氏试验示蛛网膜下腔完全梗阻，脑脊液化验: 潘氏试验(+)，细胞数10个/立方毫米，呈弗洛因氏征(Froin)。截瘫指数2-4 (感觉2，运动1，括约肌1)。
手术前诊断: 颈胸段椎管内肿瘤并截瘫，髓外型。
4月4日在局麻下行椎管内探查。后正中入路，胸7-12全椎板切除，切开颈6-胸5椎管。硬膜外脂肪分布匀均，无局部吸收现象，亦未见局部隆起、增粗，扪之未发现硬变区。但术中胸4穿刺奎肯氐试验仍示梗阻，乃切开硬脊膜，见胸1:2脊髓背侧略偏右有35x20x12厘米脂肪样黄色柔软赘生物致使脊髓被压1/2，为蛛网膜下腔阻塞因素。在软脊膜下试行剥离切除，因其相邻紧密，为避免脊髓损伤仅切除赘生物80%，送检病理，银夹标记，冲洗手术野。此时可见脊髓恢复较弱搏动，硬膜未缝，任其敞开减压，常规缝合软组织，未引流。
手术后48小时，两下肢即有烧灼感，尔后运动、感觉渐形恢复。术后19天撤除导尿管自行排尿，此时亦可自行翻身。住院36天，无并发症出院休养。
病理报告: 赘性生物为“脂肪组织”，病理号4724。
术后半年，患者可以扶拐下地行走，感觉全部恢复，大便正常，小便射程同正常，食纳佳，营养良好，可做编织类手工劳动。
软脊膜下肿瘤为加盖在脊髓上的赘生物，造成占位性压迫导致椎管梗阻，而不同于髓内肿瘤直接破坏脊髓结构，除可致占位性病理改变外，还可损害脊髓功能，前者以良性病变居多，后者则恶性为主。但两者均因与脊髓关系密切，可早期出现截瘫，并且病情进展快。此例“脂肪瘤”，当属良性病变，仅半年病程，亦造成椎管完全梗阻的严重情况。
髓内恶性肿瘤，如胶质细胞瘤，截瘫出现早而完全。紧邻脊髓的良性病变，往往因赘生物偏于某一侧面出现临床上同侧瘫痪较严重现象，即所谓布朗-色夸(Brown-sequard)氏征。该例两侧瘫痪程度不等，且早期出现右侧“肋间神经痛”，这与术中见赘生物偏于右侧相符合。同时，膀胱、直肠机能障碍亦不完全。
临床上进行性截瘫出现，奎氏试验示梗阻，即表示有机械受压因素，以早期手术探查病损并及时减压为宜。因为即使良性病变，压迫过久亦可造成脊髓之不可逆损害。有谓弛缓性瘫痪，即使数周也难以复元。我们此例，及时予以手术减压，效果良好。
根据临床上麻痹平面以及奎氏试验、脊髓造影常可了解椎管梗阻情况和指示定位。术中视脊髓恢复搏动情况来判断减压效果。在不能彻底清除赘生物的情况下，硬膜敞开的减压措施是十分必要的。
软脊膜下脂肪瘤，组织柔软，又系良性，在硬膜上不造成脂肪被吸收，又无局部隆起及发硬区，故不能在硬膜外被察出; 当切开硬脊膜，透过软膜，可以清楚地被识出: 一块黄色赘生物盖在脊髓上，血管增多，分布异常，脊髓受压变扁。
本文报告了一例软脊膜下脂肪瘤并截瘫的少见病例及其治疗经过和恢复情况，从病理和临床角度分析了其与髓内肿瘤的鉴别，提出了诊断和治疗意见。指出: 手术宜尽早施行，但不须冒险“彻底”切除肿瘤，而脊髓减压措施十分必要。
南陵县医院外科 李名杰
安徽省三届二次外科年会
原载 《南陵医学》1979；1:68
阴道内滴虫和霉菌感染的防治
南陵县医院妇产科 潘耀桂
阴 道 生 理
成年健康妇女的阴道粘膜上皮细胞内有动物淀粉，同时阴道内有革兰氏阴性杆菌，即所谓阴道杆菌(Doderlein's bacilli)，此菌可将淀粉分解成乳酸，使阴道内保持一定酸度(PH=4.5)它能防止致病菌在阴道内繁殖，从而维持阴道内生物特性和自卫功能。
滴虫性阴道炎
一、病原学：
为阴道毛滴虫，属鞭虫种系，呈梨形，较中性白血球稍大，其顶端有四条鞭毛，体部有波动膜，尾部有轴柱，活动为直轴转动和向前波动。
当PH5.5-6.0时最适宜生长:当PH<4.5>7.5时就不易生长。
当温度在35℃-37℃最适宜生长，但在一10℃和38-40℃亦能活7-9小时。而25-27℃可活120-150小时(一般浴水约30℃);普通井水可活5天，在肥皂水中可活9小时在干燥环境中可活12-20小时。可见它能在自然界广泛生存和易于传播。
二、传播方式：
1.直接传染：性交传染为主。
2.间接传染：浴池、浴具、内裤和本人粪、尿传染、座厕所、医疗器械等。
三、发病机理：
虽说法不一，但大多认为毛滴虫无病原性，它主要是消耗阴道内的糖元，阻碍乳酸形成， 从而减低阴道内的酸度，破坏了阴道的防御机能，使致病菌易于繁殖，引起炎症反应，滴虫本身并不侵入组织而引起病理改变。
四、发病率：
发病率国内统计为20%左右(美国为20-25%、苏联为10-25%)，工厂为16.7-32.36%，已婚高于未婚，妊娠高于正常妇女。
五、病状及体征:
通常感染后一周即出现症状。
1阴道外阴骚痒，有虫爬感，但不影响睡眠及活动，由于分泌物刺激所致。少数成皮炎。
2.阴道分泌物增多，呈灰黄色泡沫状(因分解炭水化合物而排出气体)、稀薄、有臭味或血性、脓性，刺激阴部皮肤而致不适及疼痛。
3.不孕：滴虫可吞噬精子、阴道炎可影响精子存活以致妨碍妊娠。
4.泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛等尿道炎症状。
5.窥阴器检查：阴道璧有红色颗粒，呈杨梅果样。
六、诊 断:
根据病史，骚痒症状及白带呈泡沫状等即可诊断。确诊需悬液检见活动的毛滴虫，还可用涂片及培养方法。
七、治疗:
1.一般治疗: 注意个人卫生，避免性生活，减少局部刺激，保持局部干燥。
2.局部治疗:
①阴道酸化，恢复其生物特性和自净作用。常用0.5%醋酸液或1%乳酸液冲洗，每天一次，10天为一疗程，注意孕妇只能擦洗，未婚者用导尿管冲洗。大蒜头煎汤熏洗亦有效。
②驱虫治疗:灭滴灵、滴维净、卡巴肿等，每晚塞阴道内1片，10天为一疗程。曲古霉素10万单位，每晚一片塞阴道，14天为一疗程。
3.全身治疗:
①口服驱虫药;(一般夫妻同时服)灭滴灵0258/日，10天为一疗程。或2克(0.25x8)顿服，其治愈率达95%，副作用并不比10日疗法多。(1-HI)
②治疗并存病:治疗生殖系炎症可恢复阴道生物特性，从而不利滴虫生长。
③治疗并发症:如:尿路感染对症治疗，阴道炎抗菌素治疗(氯霉素0.25塞阴道)，如果经治疗一疗程仍有症状可重复治疗。
八、预防：
加强卫生教育、搞好个人卫生取缔池浴、改造公共厕所坐式改为蹲式)、浴具隔离(巾、盆)、医疗器械严密消毒，治疗及严格管理病人，管理带虫者。
霉菌性阴道炎(念珠菌阴道炎)
霉菌性阴道炎是由白色念珠菌(Candidaalbicans)所致的阴道炎症。其发病率仅次于滴虫性阴道炎，多见于孕妇、糖尿病患者及长期应用抗菌素者。并常与其他炎症并发。
念珠菌平时可寄生于阴道，每当阴道内糖元增多:酸性增强时即可迅速繁殖而引起症状。
一、传染方式：以间接为主。
二、临床表现及特征：
1.外阴奇痒:由小阴唇内侧开始后蔓延至外部症状十分显著。
2.阴道分泌物:急性期常减少，呈凝乳块或豆渣样白带。
3.窥阴器检查;外阴、阴道粘膜常被一层白膜复盖，揭除后显示粘膜轻度红肿。
4.分泌物涂片及悬液检见病原菌，亦可作培养。
三、治 疗:
1冲洗阴道:常用2-4%苏打水或龙胆草液(4两煎成500cc水)3/日，10天一疗程。
集育
2.制霉菌素，50万单位每晚一次，塞阴道，10天一疗程。
3.曲古霉素膏外用(溃疡面)或0.5%龙胆紫涂外阴及阴道壁。
4.内服治带净片8片，8/日。
四、预防:
1.加强卫生宣传教育，说明此病传染方式。
2.治疗原发病，如糖尿病。避免滥用抗菌素。
3.杜绝传染源:改良浴具、浴池、厕所等，医疗器械严密消毒，以杜绝交叉感染。
滴虫性阴道炎和霉菌性阴道炎比较表
| 病名 | 滴虫性阴道炎 | 霜菌性阴道炎 |
| 病原体 | 毛滴虫，正常健康阴道内无。 | 白色念球菌，正常阴道内也存在。 |
| 传染方式 | 以直接为主: 性交等方式 | 以间接为主; 通过浴具、浴池等。 |
| 临床特征 | 阻止阴道内正常乳酸形成，阴道内酸度减低，破坏正常防御机能，有利于病菌生长、繁殖而致阴道炎，本身无致病性。 | 在正常阴道内霉菌虽存在，但不致病，而每当阴道酸度增强时(如糖尿痼患者或孕妇及常用抗菌素者)则霉菌即可迅速繁殖，而引起阴道发炎。 |
| 发病机理 |
1. 外阴，阴道痒，不影响工作和睡眠。 2. 白带多、灰黄色、或伴有血性及脓性，呈泡沫状 3，阴道壁有红色颗粒，呈杨梅果样。 4. 或有尿道炎症状并存。 5. 悬液检查见活毛滴虫。 |
1. 外阴奇痒，重者可影响睡眠及工作。 2. 白带多少不一，呈乳凝块或豆渣样。 3. 阴道粘膜被一层由膜覆盖，揭除后可见粘膜红肿。 4. 无泌尿系炎症情况。 5. 悬液检查可见白色念球菌。 |
| 治疗 |
1. 常用酸性液冲洗阴道，如0.5%醋酸或1%乳酸、大蒜头液熏洗。 2. 驱虫治疗: 灭滴灵、滴维净、卡巴肿、曲古霉素等塞人阴道内或口服灭滴灵。 3、抗菌素同时合并应用(青链、氯等)。 4. 治疗并发病，泌尿系炎症 (呋喃坦啶)。 5. 治疗、管理带虫者。 |
1. 常用碱性液冲洗阴道，如2-4%苏打水。 2. 制霉菌素，曲古霉素，阴道内用药。 3. 一 般不用抗菌素。
4. 病因治疗: 如糖尿病的治疗等。 5. 不需要治疗带菌者(因为正常阴道内有霉菌存在)。 |
本文原载《南陵医学》1979；1:45-47
【立委按】听爸爸说，妈妈这篇论文虽短，但这例报告的病情很罕见，妈妈独人出诊乡下急救手术成功，就在当今，也十分不易的。妈妈论文不多，数字化留存，以为纪念。妈妈离开我们多年了，妈妈永远活在我们的心中。
宫内妊娠流产合并
输卵管妊娠破裂一例报告
南陵县医院妇产科 潘耀桂
子宫内、外同时妊娠并均中止，临床上极为罕见。我们出诊遇到一例，现报告如下。
患者28岁，结婚两年未曾生育。平素月经尚属正常，停经52天，伴有恶心、偏食、嗜睡等早孕反应。79年4月22日突然阴道流血伴下腹痛，继而排出胎胚组织，经检查证实为完全流产。俟后阴道流血停止及腹痛消失，一般情况尚好。尔后于第九天夜间，患者诉开始行房，当即感到右下腹疼痛伴头晕、出汗等，急诊于当地医院，被认为流产后感染或肠寄生虫症，给予四环素及止痛片，患者回家。翌晨再次剧烈腹痛并伴休克，于5月2日上午7时住入公社医院，检查血压60/80毫米汞柱，脉率112/分，面色苍白，大汗、烦燥，全腹压痛，右下腹肌紧张，扪之饱满感，有移动性浊音，诊断性腹穿容易抽出不凝之暗红色血液，诊断为异位妊娠破裂。给以快速补液并输血400毫升，局麻下手术，腹腔积血和血块约2000毫升，发现右输卵管壶腹部增粗如鸭蛋大，破裂出血，见3厘米长男性成形胎儿游离于腹腔。行右侧输卵管切除，其内见胎盘组织。对侧输卵管、卵巢均正常。子宫软而略增大，无粘连。收积腹腔积血350毫升，回输无反应。术后10天痊愈出院。
本文原载《南陵医学》1979；1 ：71
肝内结石是指左、右肝管以上的肝内胆管结石，其发病率根据我院近五年手术病例的统计: 原发性胆管结石368例中 (占同期胆石症手术441例的83.4%，肝内有结石为112例，占30.4%，与国内文献报告基本符合 [4, 5]。可以肯定，由于诊断水平的限制，实际发病率还要高过此数。其肝内分布情况见表一。
表一 112例肝内结石的分布
| 左肝管+右肝管+胆总管 | 42 |
| 左肝管+右肝管 | 6 |
| 左肝管+总管内 | 39 |
| 左肝管 | 6 |
| 右肝管+总胆管 | 14 |
| 不详 | 6 |
此种结石即使经过手术，亦易漏诊，漏治。截止目前，尚无妥善处理办法，反复发作，多次手术和不良予后累见不鲜。为了提高肝内结石治疗效果，我院于七五、七六年进行过5例肝左外叶切除术，并已随访3-4年，远期疗效良好，就此获得一些体会，使我们在处理肝内结石方面有了一定的提高。
临床资料
5例中，男性2例，女性3例，年龄在21-40岁之间，其中有2例为残余结石。手术时皆并有胆总管结石梗阻。肝内结石分布以左外叶为主，并有程度不等之该肝叶纤维萎缩。全部为硬麻、经腹切口，切除左外叶，胆总管“T”形管外引流，或并“会师”取出其他肝叶内结石，有并发症的2例，为迟发性出血及腹腔感染，住院14-72天，均痊愈出院。术后复发胆总管结石2例，再次手术取石，并辅加胆总管、十二指肠侧侧吻合术，但检查肝内胆管无结石。全部病例，随访3-4年，无再复发，并均健康。(病历摘要见附表二)
关于肝内结石的诊断问题
肝内结石绝大多数以胆道梗阻而手术。本组112例肝内结石同时合并胆总管结石者95例，占84·9%。早年往往仅满足于肝外胆道取石恢复通畅和引流，加以全身治疗而获缓解或“痊愈”; 但亦有始终不能控制肝内感染而予后不良。由于忽略了肝内结石的发现和处理，导致了再次发作和重复手术。从而认识到肝内结石在临床上的重要性，故后来治疗胆石症时注意寻找正确诊断。归纳起来其方法为：
1、术中见总胆管扩张为色素结石所铸型或泥砂充满，胆囊又无结石，是肝源性结石的提示，需进一步检查肝内病灶。
2、肝脏视诊、扪诊:肝内结石肝表面可见丘状隆起，发硬，局部苍白，病肝局限性萎缩，而健肝代偿性肥大，呈现肝中裂 (以胆囊为标志) 的偏移。左叶较薄，更可在膈、脏二面双合诊而扪到。但肝右叶或其他深处结石和细小、少量结石却难以扪及。
3、多发性胆管源性肝脓肿，常为肝内结石所致。
4、术中、术后“T”管造影，所见的负性阴影，如豆与豆荚模式或某一局部肝管囊状扩张阴影。
5、术后“T”管引流瓶呈现泥沙样结石沉积，为术后肝内结石的下降。
左肝外叶切除术在肝内结石治疗上的地位
1、手术创伤小，对肝功能损害小，对全身扰乱少，若使用得当能解决多数肝内结石的治疗问题，近期恢复和远期效果比较满意。
2、彻底消除了病灶，避免肝内胆管因炎症狭窄，引流不畅，胆汁滞留而导致炎症不消，结石再生。
3、利用肝面之二级肝管分枝与肝总管、胆总管“会师”，可以从另一有利角度探查和清除其他肝叶内的结石; 若再作附加其他肝内胆管切开取石等措施，比较易于清除肝内病灶。
4、肝左外叶切除较之肝内胆管空肠吻合术为方便，技术上易于达到。
但必须指出:对中毒性休克，全身感染严重，肝功能极差的病人宜从简手术，以解除梗阻，“T”管外引流为妥。
手术指征
1、明确左外叶多发性肝内结石，或伴纤维萎缩，而其他肝叶无结石，或有结石而用其他方法能取净者。
2、在外叶结石，伴有该区胆管狭窄，引流不畅，若切开肝实质取石，术后易于结石再生者。
3、合并左内叶肝管汇合处结石无法取出者。
4、左外叶结石合并脓肿者。
5、因肝外胆管无法找到(炎症、粘连)或狭窄无法成形需要施行Roux-Y Longmire 氏手术(肝内胆管、空肠吻合)改道内引流者。
规则性左外叶肝切除之实施技术
1、麻醉、体位、切口，连续硬膜外麻醉。仰卧位，右侧垫高。右腹直肌纵切口，咬除剑突即可够用。也可切断第七肋弓，经胸膜外扩大显露。
2、止血技术
①局部阻断法:左外叶游离后，助手将其握住，或抵于肋弓，术者在其远侧切除，基本无失血。文中5例全用此法。
②肝门阻断法:游离肝十二指肠韧带，阻断肝1门之肝功脉、门静脉，常温下压迫15分钟放松5分钟，可安全反复使用。
③我们未使用肝钳及橡皮束带法，亦未予置褥式缝合。
3、手术程序
切断肝园韧带，镰状韧带，左三角韧带，左冠状韧带，肝胃韧带，在离第2肝门左1Cm处缝扎一针，结扎肝左静脉 (提防伤及肝中静脉)。将游离的肝左外叶由助手握住或将其抵压于肋弓，控制血运。沿悬韧带左侧1Cm并与之平行切开肝包膜，复以刀柄断离肝实质 (基本平切，勿成“V”形，以免伤及左内叶脉管)。每遇脉管均施以个别结扎，开放此肝管与胆总管“会师”清除结石，然后缝扎或行内、外引流。肝面褥式缝合，以不越过悬韧带为限，避免医沅性损伤左内叶血运和胆汁引流。翻转悬韧带复盖肝断面并固定之。肝下虹吸引流或负压引流。
讨 论
肝内结石分布的规律性是以解剖学因素，即引流的顺畅度及其动力学为基础的，以左叶为多。本组统计，除去左，右肝管内同时有结石外，左肝管与右肝管之比为 3:1 (44:14)。至于肝胆管的直接造影 (术前经皮穿刺，术中置管) 理论上虽属必要，但限于技术和条件并非皆能施行，况且胆石症又极为多发，占急腹症第二位 (仅次于阑尾炎) 所以还得靠临床综合判断和术中详查。
肝左叶结石，因病变迁延日久，多已纤维萎缩，失功能，加之解剖分界明确，可以“顺切法”完成切肝手术，而无需从肝门解剖 Glisson氏鞘，这就提供了手术的方便和安全性。
对于有适应症的病例，施以左外叶肝切除,辅以其他手术，如肝实质切开取石，狭窄肝的扩张或成形及内引流术，能解决肝结石的多数问题。国内有报告(二、三军医大)肝切除治疗肝内结石治疗率达90%左右，本组5例远期效果良好。虽然两例术后两年复发再次手术，但术中检查肝内却无结石，仅总胆管结石和以缝线为核心的结石，显然为上次手术后其他肝叶残余胆砂聚集而成的。因此推想若同时有一个“无阀”的内引流或可避免复发而致再次手术，表现了我们处理上的缺陷。
基于肝内结石治疗要求是消除病灶、通畅引流和防止结石再生，而高位肝内胆管结石和肝内广泛性结石，光凭直观是无法全面了解的，就是直接造影，也可因体位、重迭和肝管窄等因素而出现片面性。手术也无法彻底，故仍应以综合措施为宜。即使当时手术也已“彻底”，结石的再生还属可能，故一个宽敞的胆肠内引流就显得十分必要，以便术后采用中药利胆、排石等措施期望从根本上消除结石的再生因素，至于由此而可能产生的上行感染，根据临床经验，实际很少见到。Madden氏试验证明:人工梗阻的总胆管作结肠、胆总吻合术后未见到上行感染更为佐证。回顾临床上胆石症，再次手术的病例，已行内引流者极少。本文例2、例5，再次手术时作了此项手术，也就再无复发。其实施方法以胆总管、十二指肠侧侧吻合为简便有效。另外若Oddi氏括约肌纤维狭窄，则需要切开成形，以避免术后“试管”现象。
肝内结石往往合并较严重的感染，若污染易致腹腔感染，文献报告和本组病例均说明此一事实，应予足够重视。加强无菌技术，是可以减少或者避免的。至于术中胆管冲洗问题，只能作为探查方法之一，并宜低压。作者感到，其治疗效益十分可疑，且易使感染扩散，以慎行为宜。输血与否不予强调，一般体质之患者，可以节省，本组两例未输血。
至于肝内结石如此多发，且为胆色素性泥沙样结石，其真正原因虽尚不十分明了，但与下列事实不为无关:胆道蛔虫症的多发及其带来的格兰氏阴性杆菌感染，使胆管反复发炎而致狭窄，胆汁滞留，加之所谓“色素性素质”，逐渐形成以寄生虫尸核，虫卵，脱落细胞为核心的结石颇为多见，国内有报告肝胆管结石以蛔虫残体或虫卵为核心者高达70-84%，这就给予防医学提出了一个很有意义的课题。
总结
本文报告了本院5例肝左外叶切除治疗肝内结石的随访结果，论述了手术指征，优点及实施技术和注意事项。推荐:左外叶肝切除、并“会师”取石或肝实质切开取石，辅加建立“无阀”内引流，消除感染和结石再生，给肝内结石这一临床上的难题提供了有用的治疗途径。
参考资料
[1] 钱文治肝内胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石的初步经验。 中华外科杂志 18221- 1965
[2] 孟宪民 肝切除术 上海科技出版社 上海 1965
[3] 韩永坚 肝脏外科解剖学 上海科技出版社 上海 1963
[4] 黄志强 肝内胆管结石及其治疗中华外科杂志 91716 1961
[5] 冉瑞图 肝内胆管结石的外科治疗 中华外科杂志 9:2161961
[6] 周宏泉 肝内胆管结石病因学和治疗问题的探讨 中华外科杂志 50(8):501 1964
南陵县医院外科 李名杰
本文原载《南陵医学》1979；35-41
后载皖南医学院学报《皖南医学》1980；13:51
《国内医学外科分册》1981；（上）：39
【相关】
Regular resection of left lateral lobe of liver for intrahepatic calculi
【立委按】老爸说，论文中报告的手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。本篇病例罕见，肠道、胆道双梗阻，十四年三次手术，效果颇佳。
PEUTZ氏症候群
(附:十四年间因并发症而三次手术的病例报告)
南陵县医院外科 李名杰
引 言
Peutz氏症候群，中文命名虽各说不一，但国内学者倾向于统一为“黑色素斑点~胃肠道多发性息肉症候群”。该病最早于1921年为荷兰Peutz氏所首先描述，故名。1949年英国Jeghers及其同事收集到22例，故又称“Peutz-Jeghers”二氏综合征。此后，本病方被人们所重视，国内陆续有零星病例报告 [1, 2]，能收集到的病例不过百例，教科书上叙述亦极简略 [3, 4]。
该病为先天性疾患，一般认为系发育的异常，属错构瘤一类，往往有家族史。它以口唇、指趾黑色素斑点沉着合并胃肠道多发性息肉为特征。由于并发症严重，且难以根治，可导致多次手术，远期后果仍令人忧虑。但迁延年久，出现各种症状，临床上应予注意。
我院收治一例，十四年间前后经过三次手术，先两次为小肠息肉并发肠套选、肠坏死而手术的，后一次为十二指肠降部巨大息肉致胆道、消化道双双堵塞而急症改道转流，再次脱险。
病 案 报 告
患者男性、38岁、医务工作，1979年9月25日入院，住院号3702。
病人自诉5岁患麻疹后被家长注意到口唇、指趾有棕黑色斑点沉着不退，后渐形增大、色素加深而显著。也常有间歇性腹痛、腹泻和便血，经消炎、驱虫等治疗而“愈”。1965年，24岁，因肠梗阻第一次来本院手术，术中发现小肠多发性息肉，合并空肠~空肠型肠套迭、肠坏死，乃切除空肠100Cm，又另行切开小肠三处各别摘除指顶大以上息肉十余枚，但也直视到更多的细小息肉未尽摘除。术后恢复顺利，按期出院。一年后即有间歇性腹痛，常不治自愈。1968年又因并发症-“肠套迭”在本院接受第二次手术，作了同样的处理:尽力摘除小肠息肉，又切除回肠60Cm，明显看出小肠息肉较首次手术时增多、增大，但胃及结肠尚未发现可扪及之息肉。随后十年余，消化道出血三次伴有间歇性黑便，一般止血治疗可止;但贫血、头晕。偶而也有腹痛、腹泻，似无多大妨碍，自述基本正常生活和工作。1978年X线钡餐检查报告胃肠道遍布多发性息肉。近四个月来发现黄疸并进行性深伴消化不良、食纳减退、乏力体弱，疑及“肝炎”，去xx市医院作肝功能检查;黄疸指数25单位，尿胆红素阳性，谷丙酶57.5单位，碱性磷酸酶50单位。人院前四天以来阵发性上腹部剧痛伴频繁呕吐，心窝部饱胀、肿块，按高位肠梗阻而再次入院。
体检:脱水、消瘦、黄疸、可见胃型并有振水声，心窝部偏右压痛，充实感，扪及肿物较固定，肉团感，肝大肋下1.5Cm，边钝，质地中等，下腹平软，可扪及大小不一的肉团样肿块多个，均可推动，肠鸣音亢进，无腹水征。皮肤:口腔唇周围、牙龈、颊粘膜及手足的指趾均散布有园形、卵园形斑点，棕黑色，不隆起，压不褪色，大的绿豆大、小的如针尖。共约十数枚。口唇及牙龈还伴有普遍色素加深如紫绀样。化验检查:血清胆红质2.2mg%，范登白氏试验直接双相反应，血色素10.5gm，红血球375万/mm*。术前诊断:Peutz氏症侯群，并发高位肠梗阻、胆道梗阻。
入院当晚第三次剖腹探查:十二指肠降部胀大如拳头被实质性肿物充满，胆总管增粗达3Cm，肝脾均略肿大，胰腺正常，胃至结肠全胃肠道均可扪及众多的肉团样物，可见小肠多处浅套迭但均可自行回复，肠粘连少许，小肠多处修补、吻合疤痕，但均无狭窄，腹膜黄染、无腹水。切开十二指肠，见以乳头部为中心巨大息肉伴有溃疡，6x5x4Cm，充满肠腔，基底广阔，切开胆总管探查，无结石，仅其向十二指肠出口通道被堵塞，小号胆道扩张器可以强力通过，造成了两道(胆道和胃肠道)的梗阻。当时疑及恶变，加之病情重笃，决定改道转流，仅活切送检病理，修补十二指肠。行胆囊~近端空肠及胃~远端空肠吻合术，胆总管造瘘“T”管外引流，腹腔引流。其他息肉因未构成梗阻，一概未予处理。
病理报告:息肉，未恶变。符合“Peutz-Jeghers syndrome”。病理号5155
术后恢复尚可，按期排气、进食、黄疸迅速消退。但术后11天发现十二指肠外痿及胰液消化现象，先经引流而后堵塞，术后26天，拔除“T”型管，外瘘自愈。住院34天，痊愈出院。出院时黄疸指数8单位，消化功能正常。
回顾家族史，患者父母双方向上追溯未发现明确类似情况。患者四子女，仅一幼子，10岁，亦于5岁时被发现口腔、手脚等处与其本人完全相同之黑色素斑点存在，亦有间歇性腹痛、腹泻史。具有Peutz氏症侯群之全部特征，唯眼下尚来出现并发症。
讨 论
本病主要病理为胃肠道多发性息肉，并随年龄增长而生长、增多、增大。以其并发症而呈现症状。如息肉的炎症、溃疡、出血、堵塞、恶变以及诱发肠套而引起腹泻、肠塞绞痛、黑便、慢性贫血、肠梗阻、肠坏死等，而并发胆道阻塞却十分罕见。一般认为息肉位于小肠为主，以空肠为最多，十二指肠最少，在回肠、结肠者易于恶变。全部胃肠道均可布及，而息肉的大小不一。文中此例具有上述典型的病理改变和临床症状。从前后三次手术的十四年观察，原先息肉仅限于小肠，并经尽力切除过，但现在息肉却布满胃肠道，可见为后来生长和增大的。
本病的重要特点是有特殊分布之黑色素斑点的存在，以口腔的唇周围、颊粘膜和手脚的指趾等处为常见。它与胃肠道息肉并无因果关系，亦不表示严重程度;可能是基因的多效性有关。是这一症候群必备的体征之一
本病的另一特征为家族因素，可能与遗传有关，但无规律性。文中此例仅能证明其一幼子具有全部相同的体征、症状。
本病的诊断，须注意特殊分布的黑色素斑点外，胃肠道的钡剂造影检查更能显示出息肉的分布、大小及形状，对确诊和估计予后皆具有十分重要意义。消化不良、间歇性腹痛、腹泻、便、贫等等，除可作参考外，并无特殊性依据。而幼年和间歇期，甚至可以无任何症状。
年幼时，班点色素沉着不著，易不被注意，往往至5、6岁以后因为色素加深、斑点增大方被发现。虽亦早见间歇性腹痛、腹泻、便血等症状，但易被误诊为肠寄生虫症，痢疾等，故往往需待到青年时期，由于息肉增大到一定程度、加上某种肠蠕动亢进的诱因，使得肠道动力加强到足以致成肠套，或发炎、溃疡出血，才会引起临床的重视而得诊断，往往在手术中确诊。文献报道的病例，多为青年以后的病例，本例情况亦相符。但相信，只要对本病有一定的认识，并注意发现体征，及早进行X线检查，是可以在并发症出现之前而获得诊断的。
因并发症而必须手术时，除解除梗阻，摘除出血灶，或环死、恶变之肠段切除等急救手术外，条件允许，以尽力切开肠管摘除可见之息肉或电灼细小之息肉，以防再次并发肠套;位于回肠、结肠者，尽量作肠切除术，以防恶变。本例这次主要病变在十二指肠乳头部，位置特殊致使切除困难，加上当时病情重笃，不可作更大手术，故仅作改道转流，恢复腔道连续功能。因病灶未除，尤其是息肉巨大，加上溃疡、感染，导致术后十二指肠痿，幸经引流控制感染而后堵塞而愈。更未摘除胃肠道各段之大量息肉，日后再次发病，实属可能。是此例处理不能令人满意之处。
作肠切除时，除恶变外，要十分爱惜，以免多次切除而有碍消化、吸收功能。我们此例经两次肠切除，后次手术又因转流用去肠管以外，胃肠吻合口以下输出段小肠仅有150Cm，造成一顾虑之举。幸好长期代偿，未出现显著肠道功能障碍。但仍不失为一教训。
此病的予后，若处理得当，可以长期生存，唯需多次手术。据钟氏观察到12例第一次手术后12年以上，平均手术2.5次，为肠切除、息肉摘除及粘连分离。本例的全病程亦说明上述论证，虽经三次手术，但十四年来基本可以维持正常生活及工作。
总 结
本文叙述了Peutz氏症候群的简史，病理基础及临床特征。介绍一了例十四年三次手术的全病程及其家族史。指出:并发症是使病人就诊的主要原因，往往要到青年时期。因系先天性疾患，又无根治办法，故常多次手术。但若处理得当，并不妨碍寿命。并就其病理特征，诊断要点、治疗方法和予后进行了讨论。
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本文原载《蚌埠医学院学报》1982:7（3）：214
【相关】
【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。《肝外伤救治中的几个问题》曾获中国实用外科杂志编辑部优秀论文奖。
[摘要] 晚近外伤性肝破裂发病率明显增高，其处理尚存在诸多困难。作者就临床上所遇此类病例的处理体会，从正反两方面提出经验和教训。在不同类型病例中分别选用 Pringle 肝门阻断法、浅裂伤缝合修补术， 清创性非规则性肝部分切除、选择性肝动脉结扎及双套管负压引流等。而肝深部挫裂伤，集束褥垫式缝合，虽暂可止血、弥创，但往往因创底失活肝组织自溶，渗胆聚积而导致感染，继发性出血及胆漏，应予摒弃。规则性肝叶切除，在大出血基础上可增高手术死亡率，宜谨慎采用。肝创伤的手术原则是: 彻底清创，控制出血，消除胆漏和通畅引流。 在急性大出血而又血源不及供应情况下，严格操作，腹内肝血回输，可赢得抢救时机，提高急症救治成功率。注意术后继发性再出血、胆漏及感染的预防和处理，抗厌氧菌治疗甚为重要。
关键词:
1、外伤性肝破裂
2、清创性肝切除
3、双套管负压引流
A STUDY OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEPATIC INJURY IN TRAUMA
ABSTRACT
Key Words:
1.Traumatic Hepatorrnexis
2. Resectional Debridement Hepatotomy
3. Double catheter Drinage
The incidences of the hepatorrhexis in trauma have markedly increased lately. In its treatment, there are still some difficulties due to acute massive hemorrhage. The clinical experiences are presented by the author. The Pringle technique, hepatorrhaphy, resectional debridement hepatotomy, hepatic artery selected libation and double catheter drainage have been employed. Postoperative treatment of re-hepatorrhagia, bile leakage or infection is emphatically recommended in emergency cases.
May 11，1990.
（交通部90年外科学术研讨会论文，后发表于《交通医学》）
随着生产、交通机械化程度的提高，肝外伤发病率有增高的趋势,且多数为危及生命的凶险病症。其一般死亡率为20%~25%。 Mcearrall1962年收集200例行走时发生意外死亡者, 55%是肝损伤。现代医学发展, 抢救技术和输血等措施的进步, 死亡率虽有下降; 然而肝组织脆弱易碎、包膜菲薄, 除出血外还有胆汁溢出, 易导致感染等并发症。加之其不是成对器官，只能部分切除; 又有第二肝门区的解剖复杂，其急诊手术时常遇到困难，故至今仍为高危病症之一。其处理方法亦无统一规范。为提高本症救治成功率，作者就近三十年临床上遇到的35例临床实践，结合复习文献，对几个有关问题作一评述。
1.肝脏浅表裂伤未造成循环动力学改变,腹膜炎体征不著,又无合并伤者,可以观察、等待而免于手术。因此类损伤往往术中见其已止血,腹腔少量积血和渗胆可以吸收。 Oldham[1] 报道儿童肝外伤53例，49例予以保守治疗。
例1，男8岁，1m高处跌下，右季肋部压痛，右下腹轻度压痛,无肌卫, 腹平软，血压正常，血色素120g/L，腹穿吸出2ml带黄色之不凝血,拟诊肝损伤。留院三天，无特殊变化,自动出院, 随访一月, 一切正常。此例虽未手术确定肝损伤程度, 但可预测其伤情轻，故而自愈。作者亦曾遇类似病例3例, 探查见肝浅表损伤, 出血已止, 未予缝合, 仅清拭腹腔或引流，术后病情平稳、痊愈。
2. 肝修补时经褥式缝合, 虽可暂时止血、弥创, 往往因引流不畅, 创底失活, 肝组织自溶, 渗胆积聚, 而导致坏死感染、继发性出血。
例2, 男, 13岁。牛背上摔下。右胸撞石崖上致右肝中央横断性破裂。手术予以褥式缝合止血, 合拢肝创, 且未作胆总管减压引流。术后近期恢复顺利, 14 天出院旋即并发胆道出血,反复发作性右上腹绞痛伴血压下降、贫血，虽历经多次输血及抗感染措施, 保守一周无效;再手术结扎肝固有动脉加胆总管引流而愈, 随访10年, 成长发育好，后遗症。
此例教训是首次手术应作清创性肝切除, 清除肝创内失活肝组织, 分别作脉管结扎, 然后敞开引流 (双套管负压引流) 或以带蒂大网膜松松填塞覆盖以粘贴创口, 并作胆总管减压引流，若此，亦可避免上述并发症 Stone[2] 以带蒂网膜填入肝创止血37例均获成功。
3. 第二肝门区大血管损伤, 宜宽敞显露指压或无损伤血管钳暂堵出血, 原位作破裂血管修补，亦可成功;而Schrock导管分流并非皆可施行。
例3, 男，42岁, 汽车司机。翻车致右肝后裸区损伤并下腔静脉撕裂。右胸腹联合切口, 游离肝脏, 探查伤口时, 出血凶猛, 乃紧急徒手压迫, 清理术野, 发现下腔静脉 0.5cm裂口, 上沙氏(Satinsky)钳, 细丝线连续外翻缝合血管修补后止血。再作肝裂伤清创缝合, 手术顺利。
此类病例，若翻转肝脏来显露创伤止血势必加重损伤血管的撕裂而加剧出血再快输血亦无法挽回, 易导致术中死亡。
4. Pringle法肝蒂间断阻断, 是肝创伤急大出血时控制出血的有效应急措施, 能争取一个缓冲时机, 利于查明伤情和作相应处理，是因为肝一门内有肝动脉及门静脉入肝血流，且压力高, 为损伤的肝实质出血的主要来源; 而肝静脉单向引血出肝，返流出血不剧。遵循常温下每15分钟开放3分钟是不致损害肝功能的。
作者在作结石性肝叶切除术时，若局部手压不便亦常用此法,使术失血大为减少，有5例甚至不需输血而完成肝左外叶切除手术 [3]。
5. 肝左外叶及肝周损伤手术时, 可用手抵压止血或手捏控制术中出血, 作非规则切除。亦甚安全、方便。
6. 肝破裂在确无空腔脏器损伤前提下，腹腔积血回输，在血源不及救急的情况下, 是一种就便可行而有效措施。
7. 肝损伤不仅是出血问题, 还因肝内有胆管系统,溢胆除化学刺激使腹膜炎增剧外，加之入肝门静脉血收自消化道, 易并发厌氧菌感染, 故术中引流和围手术期抗厌氧菌感染不容忽视，是减少腹内感染的重要一环。早期我们对此认识不足、处理不力、而招致并发感染是一教训。
讨论
肝损伤的诊断, 一般并不困难。除开放性外伤外，闭合性损伤有右季肋部外伤史或伴右下肋骨骨折, 右上腹痛为著伴内出血,腹穿阳性，诊断即可建立。
但腹内积血少于 200ml,腹穿往往阴性，加之不构成血液动力学影响，使诊断发生困难。此时腹腔灌洗或间隙反复腹穿可获阳性，对诊断定性具有决定意义。至于内脏血管造影、同位素(198)及硒(76)肝扫描虽有价值，但并非均可施行。无损伤性超声检查及 CT动态观察, 实属可取; 而血象的动态观察 更十分重要。
(1) 一旦出现失血性休克，首先有效地开放静脉通道 (以上肢为妥), 并置中心静脉测压管，以保证准确补充有效循环量,迅速扩容。同时积极备血，若不能逆转休克，血色素继续下降, 则在严格条件下行腹腔肝血回输，在大多数大量急性出血情况下，尤具意义，近年来成功报告日多 [4, 5]。必要时在输血、备血的同时,抢时间进行手术止血，以争得出血超过输血速度的那部分病人的抢救机会。
(2) Jaejackdavis 报道70例肝外伤手术死亡率29%而作肝规则性切除治疗肝外伤，则死亡率可增至50%。故对肝挫裂伤仍以清创性肝切除为妥, 以避免加大创伤。但在切肝缝肝时要遵循使保留肝有良好血供和胆汁引流; 否则，易并发坏死感染和胆漏。所以，肝外伤手术原则是彻底清创, 有效止血，消除胆漏, 通畅引流。
(3) 关于肝动脉结扎问题: 严重肝损伤无法作肝切除处理的，或术后并发肝内血管胆管瘘而继发胆道出血的, 可根据其出血来源作选择性肝动脉结扎术，其止血效果可靠。其理论基础是门静脉对肝供血75%，供氧50%, 高压肝动脉结扎后, 门脉供血还会加强，且10小时即可有侧支循环建立，一般无肝坏死之虞，Walt统处理达31% [6]。有人观察20例肝动脉结扎的术后肝功变化,血清乳酸脱氢酶、转氨酶、胆红质、碱性磷酸酶均一过性升高, 而血浆白蛋白、胆固醇则下降，但7~14天均恢复正常。不过术后需补足血容量、给氧, 防止感染和高热，并需禁食10天，限白蛋营养，以减轻肝脏代谢负担。但对肝硬化肝病者慎用。施术时肝门区勿作过多过广解剖，以利侧支循环建立。
尽管如此，在失血和创伤的情况下，再作肝动脉结扎，即使是暂时降低对肝的血氧供应，于恢复亦总不利,除非不得已也不宜轻意使用。结扎时越近病灶处越好, 针对性要强，避免扎肝固有动脉，而招致全肝血供失利。
(4) 关于胆总管减压引流: 除浅表损伤外, 胆总管减压引流应视为本病处理的常规附加手术，它有利于胆汁引流，减少肝内胆汁淤积及胆漏利于控制感染; 作为术后肝功恢复情况和胆道出血的监护; 还可术中注入美蓝以检视肝创内胆管有无漏扎。术后亦可用其造影。
(5) 关于大量输血及肝血回输问题: 肝脏血运丰富, 重度损伤出血量往往很大，而大量输血所带来的问题亦不容忽视，输血量达4000ml,凝血机制即可发生紊乱致血不凝而继发出血。为控制外血输入量, 争夺时间, 肝血回输就成为一项非常重要的措施。叶圣诞 [5] 一例回输肝血6000ml而使抢救成功。其理论基础是肝血每分钟1500ml, 胆汁每分钟不到1ml，而胆汁中91%是水和无机盐，其余极少量为胆红质、胆酸,胆固醇等, 混入肝血回输对人不构成危害。动物实验证明，胆汁对动物无毒性作用，门脉而来的肝血,作厌氧菌培养和普通培养均阴性。门脉高压症病人自然侧支循环和人工门体分流证实门脉血液径直持久进入体循环尚属可行。综上可见当今肝血回输，从理论到实践，都应该予以肯定。其具体实施: 术前可作腹穿抽血, 进腹后使用无菌吸引装置，过滤后输入，若系收集为新鲜血而不是积血, 仍需抗凝措施。否则，即可省略抗凝剂,更为简便有利。
(6) 术后并发症的预防: 肝创松松缝合而利于引流，腹腔内肝门、肝周及盆底均宜充分引流,尤其肝门区以双套硅管负压吸引为佳，以防感染和胆漏。注射抗生素, 补足血容量，保肝, 给 O, 等等。
(7) 合并伤的处理: 要权衡轻重缓急, 兼顾处理合并伤、尤其脑外伤、胸腔创伤。腹内其他脏器损伤, 要开腹后仔细探查，以防遣漏, 才能提高救治成功率。
(8) 关于肝外伤的保守治疗问题: old ham [1] 报道美国Mott儿童医院188例腹部闭合性创伤中肝损伤53例 (28%)，除急性出血4例作急症手术外, 其余均予以非手术治疗, 后者中有3例因胆汁性腹膜炎并发症作了延迟性清创性肝切除及引流手术治愈，故其总手术率亦仅为13.2%(7/53)。可见不少病例可以保守治疗。该文及编者评论指出: 肝外伤的保守治疗必须有CT监测肝酶 (GOT, GPT) 监护, 血球容积要保持在30%以上, 还要有精良的医疗服务及随时可以中转手术的条件; 并且要承担输血后肝炎及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的风险。对腹血是否导致远期粘连性肠梗阻尚无结论。我们的经验是对未造成循环动力学改变的肝外伤可以高度选择性的予以非手术治疗, 并予良好的监测和负责任的临床观察。
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芜湖长航医院 李名杰 王月琴
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【相关】
预告：李维等 《知识图谱：演进、技术和实践》（机械工业出版社 2022）
预告：李维《巴别塔影：符号自然语言处理之旅》（人民邮电出版社 2022）
【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。
胃十二指肠急性穿孔的手术治疗
芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院 黄厚宝
摘要 手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果，以胃切除为优，穿孔修补则有术后并发出血，再穿孔等,本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作Berne憩室化处理。
关键词 胃十二指肠急性穿孔 胃切除术
胃十二指肠溃疡病，随着现代治疗药物的进展，内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降 [1]，但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科；晚近胃癌的发病率增高，其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊；加之交通事故的上升，胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见，如何妥当地处理这类患者，便成为一个颇具临床意义的课题,，作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析，并对术式选择加以评述。
1.临床资料
76例患者中,男69例,女7例，年龄14~75岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄：十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁。胃溃疡27 例，平均年龄55岁。胰源性溃疡1例，28岁。胃癌8例，平均年龄58岁。胃恶性淋巴瘤2例，平均年龄73岁。十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病;并发出血7例，休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压 12例，冠心病 8 例，糖尿病6例，肺结核4例;穿孔距手术时间及其术式:12小时内18例中，胃切除13例修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例(含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。
术后并发症：
(1) 胃切除37例，皆为 Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期 6~14 个月，根治性切除3例，生存2~5年，其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在，且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利(3)。
(2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后25天并发出血死亡1例，伴存其他严重疾患。十二指肠外伤单纯修补2例，均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。
2.讨 论
胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。
穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈(4)，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1)有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5) 遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展,手术效果令人鼓舞。
1. 胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理，十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据,而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择，当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。
2. 穿孔修补自1892年Von Heusner和1896年Bennett首创本术式100年以来迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值，由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一，然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth"认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4) 伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。
技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3) 十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。
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（本文原载《交通医学》1996；10（3）36-38）
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短肠综合征的外科治疗
附2例报告
芜湖长航医院 李名杰
短肠综合征(short bowel syndrome;SBS)系指切除小肠70%或包括回盲瓣在内的小肠切除50%，或胃肠错吻后所引起的消化吸收障碍致病人营养不良、水电解质紊乱、酸碱失衡、低血蛋白症及贫血等。作者所见2例是在作小肠远侧间置逆蠕动肠袢吻合后预防发生SBS。现就SBS的治疗结合本例进行讨论，报告如下。
例1 男，农民，29岁。肠扭转坏死切除小肠大部下抵回盲瓣上3cm，剩余空肠80cm，作空肠远端7cm带系膜肠袢翻转倒置，作上、下端两个端端吻合，恢复肠道连续。术毕即可见间置肠段出现明显的逆蠕动，血运、生机良好。术后2月内每日排便2~4次，伴消化不全，但未造成明显营养障碍及水电解质和酸碱紊乱，未作特殊营养治疗。术后3月作钡肠造影见钡剂进入回盲解前在小肠下端反复往返运动，半年后恢复劳动。3年后追访病人，消化、营养、排便均正常。随访18年，未发生与本手术有关的症状。
例2 农妇，24岁。节段性肠炎，多处坏死穿孔，下段小肠及右半结肠切除，剩余空肠100cm。远侧空肠7cm倒置，作空肠一空肠一横结肠端端吻合术。术后度过了感染关，顺利愈合。然术后稀便达3个月，营养吸收尚可，体质逐渐恢复，一年后恢复正常。术后8个月X线钡剂检查发现在小肠、结肠吻合口上反复出现逆蠕动，钡剂推进迟缓。5年后随访，消化吸收功能正常。20年来，发生腹痛两次。无其它不适感。
讨 论
导致SBS的因素，除切除肠袢多寡外，被切除的小肠部位也是一个重要因素。因为小肠不同部位对某些营养物质的吸收是有选择性的，如铁、钙的吸收限于空肠近端;胆盐、维生素B的吸收限于回肠远端等。一般认为，十二指肠、近端空肠、远端回肠是小肠消化吸收的主要肠段。故若保留近侧及远侧小肠和回盲瓣，即便切除中段小肠占全小肠50%，亦非一定会出现SBS。因此，为预防大量小肠切除后SBS，手术时应注意保留那些具有重要意义的功能肠段及回盲瓣，至关重要。
健康人小肠有很大的功能储备，故可耐受部分小肠切除。然大量肠切除，尤其是功能肠段的切除则可发生SBS。在其急性反应期主要是从粪便丧失大量液体，水电解质紊乱最为突出。半数病人短期内胃液分泌增加，可并发消化性溃疡。尔后保留小肠可发生代偿性变化，肠管增大,肠绒毛增加，肠粘膜上皮细胞增殖，以增加吸收面积而改善功能。若代偿仍不能满足生理需要则可出现SBS。内科治疗仅限于对症及补偿性治疗，帮助患者度过适应期和代偿期。若仍不能改善，则需设计短肠吻合术等外科处理。
一般认为，成人小肠广泛切除若存留少于100cm，易导致SBS。本组另10例未作特殊附加短肠吻合术，其中3例死于2月以内的腹泻期，其表现为明显的水电解质营养紊乱，虽经补液、输血等措施，亦未挽回(未作全静脉营养支持)。另7例闯过长达1~2年的适应期，才逐渐恢复。例1，男，65岁，20年前粘连性肠梗阻连续2次手术切除小肠，尚存上段空肠80cm及回盲瓣，术后4年仍有腹泻及消化不良。低蛋白血症，多次输血和白蛋白及氨基酸等，终于获得代偿。
短肠吻合术的术式繁多，其中以间置逆蠕动肠袢属简易有效，技术操作方便，不增加并发症，即使在急症情况下，亦可完成。其间置肠袢长度以7~14cm为宜，而以8cm以下为安全有效，新生儿则仅需3cm，若超过15cm则因逆蠕动作用而发生生理性肠梗阻。例置逆蠕动肠管是为延长食糜停留肠腔时间而设计的，故必须安置在保留小肠的远侧，以利于发挥其生理效能。要严谨对待倒置的长度和安放的位置。
SBS的预防，成人小肠对系膜缘虽可长达7m，而活体内小肠系膜缘实际长度则为3m左右，切肠时一般限制在50%以内。尤其小肠多发息肉，如peutz-Jegher病;常因复发而多次手术，然极少恶变，应尽量作个别息肉的摘除而避免作大段肠切除。肠粘连亦应尽量作粘连分离甚至排列术，不要随意切肠，回盲瓣功能尤宜保留。(参考文献略)
本文原载《交通医学》1991；5（1）：41-40
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【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。
肝胆管盆式胆肠内引流术一例
芜湖长航医院 李名杰 仰宗华 史良会
患者男，46 岁，船员，于 1973 年因胆囊炎、胆石症，作胆囊切除，胆总管取石外引流，出院后三个月出现胆系感染症状，绞痛黄疸发热，累发，持续三年，1976年用中药活疗，排出结石二枚，症状消失。1990年6月及12月作B超检查发现胆总管结石，直径1.9cm，1991年10月B超及大剂量静脉胆道造影检查，证实肝外胆管结石伴胆总管扩张(2.2cm)及左肝内结石伴胆管扩张，但无感染及黄疸，肝功正常，无手术反指征，拟择期作高位胆管切开盆式胆肠内引流加病灶肝切除术。
手术方法
在持续硬膜外阻滞麻醉下，作右肋缘下 L形切口，切除剑突，右抵腋前线，进腹后从原手术疤痕中解剖出胆总管，扪及其中大量铸型结石，显露出“残余胆囊”，指尖大并内含结石。转而游离肝周韧带，包括左右三角、镰状及左冠状韧带，使肝脏松动下移，扪摸左肝管矢状部有结石集簇伴左外叶Ⅲ段纤维化，肝管汇合部结石，继续解剖肝门外肝外胆管，切开肝门板及脐板，钝性分离其纤维膜直抵左右级肝管，高位切开肝总管抵隆突部，取出胆色索性结石，旋即作左外叶Ⅲ段肝切除，消除左肝内结石及囊状扩张之胆管，从左肝断面与肝总管会合掏尽肝内结石，双氧水冲洗，左肝断面缝扎止血，再作“小胆囊”切除，并由此扩大胆总管切口，取出其下段结石，7号探子通入十二指肠，修补此胆总管切口。将肝总管及左右I级肝管敞开，分别显露各Ⅱ级肝管及尾叶胆管开口，分别予以扩张取石冲洗，并修整盆缘，使盆沿保持 2mm，以利吻合，盆径3.5cm，止血牵吊搁置。
空肠起始部下 15cm 切断肠管，远端空肠结肠前上提与肝胆管盆作端侧一层粘膜外翻吻合，检查无泄漏，在输胆肠袢40cm处作与近端空肠侧端吻合。肝门盆下作双套管负压引流，术中失血 300ml经过平稳，术中补血600ml
术后经过
术后用止血三联三天，选用庆大霉素、氨卡青霉素及甲硝唑金三联(Gold Standard)抗感染，术后体温38℃左右达两周，腹腔血性渗液三天，无渗胆，术后9天撤除引流，无腹腔及切口感染，无黄疸，三周痊愈出院。
随访5个月，无胆系返流感染及腹部症状，消化功能正常，B超复查未发现肝内外结石残留。
讨论
肝内外胆管结石，至今仍无规范术式，肝外胆管手术无法除净结石，解除肝胆管狭窄和通畅引流，常致症状复发，导致多次手术，甚至因此而出现AOSC及胆源性败血症，病死率甚高（1)，近年来多数学者已将手术延伸至肝内，方可一举取得胆石，使疗效提高(2)，其手术虽创伤较大，但对于一般选择性手术病例，准确的手术技术，合理的术前准备及术后处理，可获得满意效果，
I级肝管在肝实质之外，可以安全解剖出来，以此可进一步处理Ⅱ级肝管之结石和狭窄，若方叶肥大，有人主张(可予局部切除，改善手术野显露，使胆肠吻合准确，提高安全系数，然解剖得法，肝脏下降并可向上翻转牵引，并非必需作方叶切除，本例未切方叶，亦感吻合方便。
对肝内各处结石，则分别情况各作如下处理:表浅肝结石，可切开肝实质取石再作肝修补;局限于叶段的结石并近侧胆管扩张者，可作叶段切除;对某部的铸型结石，可按入肝径路直接将其切开取石，再作胆管修补或置T管、U管引流;对局限性肝结石，则可作"雕刻式"肝切除，以避免牺牲健肝的“规则性”切除，但需注意保留肝脏的血供及胆汁流路，还可各术式联合使用。
参考文献
1.黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展. 实用外科杂志 1991;8.9:447.
2.吴金术等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例.中华外科杂志1989;27:130
3.王哲生，等.肝门部舌状切除治疗肝内胆管狭窄伴结石 56例报告. 实用外科杂志1991;8.9494.
本文原载《交通医学》1993；7:91
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李：网上看到一句话，所谓 legalese（法律语言），语言学上有点意思：
研究人员不曾因、不因、也将不会因本报告中的具体推荐意见或观点而直接或间接收到任何形式的补偿。
格式是：
不曾因、不因、也将不会因NP而VP
语义是：
过去不、现在不、将来也不（因NP而）VP
本来时态助词（“曾/将”）、情态动词“会”与否定副词“不”，都是跟着动词跑的，现在由于介词并列，闹得似乎是必须跟着介词 “因”，先构成介词短语，然后才去挂靠动词。
研究人员 PP<【不曾因、不因、也将不会因】NP<本报告中的具体推荐意见或观点>> 而 VP <直接或间接 V收到 NP<任何形式的补偿>>。
而不是（如果没有介词并列）：
研究人员 不曾 PP<因 NP<本报告中的具体推荐意见或观点>> 而 VP <直接或间接 V收到 NP<任何形式的补偿>>。
白：就是三个括号么
李：假如没有介词并列的话，"不曾" 与 "因" 通常不先绑定的。
参照一下英文句法对等物：
“did not VP due to X "
" does not VP due to X"
"will not VP due to X
白：可以用龟息大法，给这个绑定留半口气，别的实在走不通，可以走这个，前提是有顿号。
“我可以不向也不代他人向你提出任何要求。”
这个就彻底死了。代他人，这是要连谓的节奏，怎么知道什么时候要并列。
这边等着动词，还不赶紧把介词吞了，那边介词要并列，找不到同类。
太妖了……
李：好例子！要害是汉语的介词是从动词退化而来的，所谓副动词。时不时动词性可以还魂。
白：
“谓略”增出来S坑，由“提任何要求”来填坑，性质是“共指”。就是说，我介词不仅省略了介词宾语，还省略了中心谓语。这个中心谓语我暂且填一个虚的，应付合并的差事。有朝一日大家的辖域统一了，再从里面找到共指的实的中心谓语。当然，省略的介词宾语也一起找了回来。
有否定词和情态词的情况下，介词并列是不合逻辑的。我们索性不走这条路，而是走把省略的中心谓词假装补出来，用否定词和情态词跟假装的中心谓词发生关系，同时，眼睛瞄着真正的中心谓词，用一条共指边来化假为真。这个“谓略”操作是“升格”操作的细化。还是在关联语法的大框架里面。
所以，介词并列只是一个假象。介词所修饰的谓词并列才是本尊。虽然它们有的比较羞涩，躲起来了，但是被否定词/模态词强制发生关系的语言环境还在，所以有现成的照妖镜把它们揪出来晒在光天化日之下。这样，种种看似不合理的现象、种种跑不下去的分析就都迎刃而解了。
李：这个问题的根子还是出在“短语结构”解析法（乔老爷的 phrase structures）。它把词序带入过程性，作为一切解析的基础。每个词（概念）被词序牢牢定住，你没有办法自由飞线，“a b c” 串的a要想跳过b与c暧昧，必须 a 先拉拢 b 或让b去投靠c。
白：没错。允许非树，允许把一处子树整体复用到另一处填坑，就不是问题了。
实际上关联有两种：合并辖域的和不合并辖域的。合并辖域的既要关联，又要相邻。不合并辖域的关联即可，无需相邻。于是就有了飞线。有了拖油瓶的坑。
李：深度学习的进展在这方面给人以启发。一开始深度模型都怕自然语言，因为自然语言与神经最先爆发的图像不一样，最大的不同是词序，也就是时序性。CNN 不能很好反映这一点，于是搞出来一个 RNN，本质上就是想贯彻短语结构的基础性约束。后来 RNN 基本被搁置了，出来了以 attention 为核心的 transformer，其实就是把词序的基础地位动摇了，允许任何节点与任何节点发生影响，“飞线”全覆盖、全连接。全覆盖的早期顾虑是组合爆炸。
白：飞线也是有形式演算的，什么位置之间可以拉，一点都不爆炸。
李：现如今，计算本身提升了，也不怎么怕爆炸了。初期可以爆炸，只要后期有办法收敛就行。
想一想思维与语言的关系，感觉思维的时候，特别容易天马行空，就是说不受时序基础约束。到了需要表达的时候，硬是走了“窄门”，变成了 list（语音流、字符串）。这原本应该是器官的物理约束：语音只能一个一个发，字只能一个一个写，后来反作用于思维增加了严谨性，成为文明和知识沉淀、积累和传承的形式保障。现在的大模型貌似冲破了这种形式约束，回归到天马行空的混沌状态（所谓多维度向量空间）。
这种回归本来应该是不可收拾的，没有规矩，难成方圆。但奇就奇在人们找到了收敛的方式（backprop？）。
有一得 必有一失。获得了自由，肯定带来严谨性（逻辑性、层次性）的硬伤。只不过在数据主义的大潮中，这种硬伤被统计性掩盖了，越来越难揭示。
白：如果人家本来就是各种因素角力，无所谓严谨性呢？
严谨性体现于“演算”，灵活性体现于演算中的“选择”。选择是多因素角力的结果，要角力就必须统一度量衡，所以要用深度学习来“称重”。
分场景。真跟数据库打交道，不行的立马露馅儿。
梁：人，一开始是局限于自己眼睛能看见的，脚能走到的，感觉器官。后来局限于自然语言，别人创造的语言。后来人有了抽象思维能力，发展出了数学，觉得数学语言更严谨，精美。 自然语言太粗糙了，太局限了。
李：这也是一点。但人类文明和知识积淀中，肯定有一些部分是必须在严谨性基础上才可以传承和发扬的。但确实有很多东西，对严谨性没有那么强的依赖。
缺乏严谨性造成的硬伤越来越难揭示，原因之一是：每一个硬伤反映到数据上，可以看成是一个数据（主要是稀疏数据带来）的 bug 而已，只要被人发现，迟早会被局部解决。
梁：局部解决，总不如全局解决，从根本上解决好。
李：局部解决的积累，就从统计上保证了硬伤变得越来越罕见。
梁：数据稀疏，不是 bug，是 feature. [Grin]
李：对于数据工作者，二者基本不分。
说到深度学习的大模型，今天看到文字转图片模型 DALLE-2 的进展，值得推荐：
AI绘图到底是天才画手，还是潘多拉魔盒？：
https://www.wenxuecity.com/news/2022/08/15/11768877.html
不知道国内不翻墙可以看否？总之，长期以来人类视为人类智能的精华的所谓灵感、想象力、艺术性、风格等反映人类的独特创造性的元素，在大数据大模型条件下，已经不仅仅被 AI 模仿，而且被 AI 超越。很多时候，甚至可以说不是贫穷限制了（普通）人类的想象力，而是一般人大脑所能吸收存贮的数据量限制了人类的想象力。当然，总可以 argue 说，所有这些 AI 的诡异和非凡的想象力和创造力都源自于首先有无数的艺术家产生了无数的作品，并有有心人对这些作品做了文字标记或说明。的确如此。然而，人类艺术家不也是如此吗？一个人从娘胎出来并不立即成为艺术家的，艺术家总是在观摩其他艺术家的作品，在漫长的勤学苦练中，凭着自己的天才特长，站在艺术家先人的肩膀上成就的。在“AI艺术”流行的必然趋势和大潮中，有一点可以肯定：少数顶尖的一流艺术家也许还可以继续自己的魅力和发挥自己的影响，二流三流的艺术家已经没有自身艺术的出路了，他们或者被取代，或者与电脑合作成为电脑作品的后期编辑者、鉴赏者或挑选者。一些例子非常有意思，注意AI艺术生成的输入文字：1 input：金毛寻回犬小狗坐在小餐馆里喝咖啡，看起来很忧郁 - Edward Hopper风格”； 2. input：“日出时狐狸坐在田野上的画作，莫奈风格”； 3. input：半人半机器版达利 （注：达利是超现实主义画家，AI 艺术大模型的命名 DALL-E 就源于他）
宋：研究工作包括：发现问题，提出问题，分析问题，解决问题。现在的AI在解决问题方面，在很多领域做得确实不错，但是分析问题方面就差了，表现在对于解决的问题不能提供有说服力的解释。至于提出问题和发现问题，好像还没有什么表现。
与此相似，在艺术方面，AI可以做一些命题艺术品，即给出一个题目，AI也许可以完成得不错。但是，真正的艺术品是作者创作前和创作中对外部世界和内心世界的全部感性和理性认知积累的外在表现，这是AI做不到的，因为AI没有这种积累，除非将来某一天AI具有了独立的人格。
李：艺术只是一个粘接剂，它把艺术家与艺术消费者联系起来。宋老师的上述视点是从艺术家的角度。当然，艺术家与AI模型是两回事儿，前者有“灵性/自我意识”，后者没有，当然有根本区别。要害在消费者的视角：AI模型的生成与艺术家的作品，消费者越来越无法区分（图灵测试的精髓）。上面的几例如果来自人类，很多人会认为作品充满灵性。
咱们可以推向极端来看这事儿。有没有天才的艺术家，他不被任何人认可，没有消费者？理论上是有的，实践中也可以找到一些痕迹：例如某超时代的大师身前无人问津，身后被推崇。这样的极端案例可以凸显艺术家与模型的本质区别。
梁：有的人被动地反映，有的人主动地创造，质的不同。
白：乌合之众是很容易被带节奏的，有几个有独立艺术判断力的。
梁：spread out, 你走你的阳关道，我走我的独木桥。
李：模型一定是追逐大数据的，因此不可能特异独行到没有任何认可。但绝大多数的艺术，都已经归顺市场化的规则，必须有人认可才能鉴定。因此离开消费者的视角谈艺术家的高明，没有太多现实的意义。
白：每个时代都有每个时代的有色眼镜
李：说 “真正的艺术品” 只能出自人类艺术家，不可能出自AI模型。这句话是真理。但听上去属于没有多少现实意义的真理。
实际上，绝大多数的人类艺术家也在迎合大众或小众，这是他们赖以生存的基础。
白：是说让AI做超越时代的判断无意义。就如同用毕加索以前的画作当样本，训练出一个毕加索来。
李：计算风格学提出很久了，在大模型出现之前一直没有突破，如今出现井喷式爆发。这是因为构成风格的要素大多是细节，而细节的掌控，没有比大模型更擅长的了。
还是整理了一下笔记，觉得有些对话语境中的“绝妙好辞”不整理成篇，就散佚了，有点可惜。此前也有过一些值得汇编的片段，有时候懒或心境不定，就随风而去了。集腋成裘，已经130期了。
白：好啊，稀稀拉拉也五六年了。
宋：谢谢@wei ！我前段时间主要做标点句之间话头话身关系的考察，现在也开始做标点句内这类关系的考察（标点句内的主语从句、宾语从句、反向定语从句、补语从句、状语从句、同位语从句）的考察，会更加关注这类现象。
李：以前打了多年的成分分析法和结构分析法，从来没有离去。绝大多数的时候二者的相互映射没有问题，问题出在二者拧巴的时候。让人怀疑人生。可是人生本来就不总是黑白分明的，量子纠缠似乎不是微观世界的专属。
白：很多问题出在定义不严谨。比如主语，只要多问一句“谁的主语”就能澄清很多误解，可惜谁也不这样问。
“象鼻子长”就是这么个例子。“鼻子”是“长”的主语，“象”是“鼻子长”的主语，“象”是“鼻子”的领属语。偏偏都混在一起说。
宋：英语的主谓关系多数情况下有形式标记，汉语没有。那么汉语中如何判断主谓关系？最终只能从语用功能上看，即是对象与陈述的关系。
李：问题是 对象（例如话题/Topic）与陈述（例如小句）的关系，与结构分析法中的依存关系性质不同，不在一个层面，不是同一个关系参照系。
dependency 的严谨性反映在一种对于终结节点（head token）的执着上。dependency 与 phrase structure 不同，根本就不承认“小句”作为落脚点。这种执着 自然也带来自己的局限/麻烦，这也是引起争论的原因。并不仅仅是因为传统语法学家都对词节点的依存缺乏感知。他们觉得语言分析和理解还有另外的层面。所以 矛盾和争论更主要是源自所谓层次纠缠。成分分析与结构分析 不总是在一个层面，一旦纠缠，就成了量子了，公婆各有理。
以动词而不是小句作为落脚点，话题就不再是主语-述语那种并驾齐驱的关系了，而是变成了或直接（话题状语，类似英文的“as for TOPIC”）或间接（领属关系，修饰其后的主语名词）的从属性的成分。
白：词对词、词对块、块对块的句法关系各有不同标签。即使中心词也不能完全代表所在块与外部的句法关系。具体地说，中心词只能继承分子的句法属性，不能继承分母的句法属性。而句法的变化多端，更多体现在分母上。
【外一则】
白：“生死人肉白骨”，这个分词好凌乱。
意思是医术出神入化，能让死人复活，白骨长肉。正确的分词应该是“生/死人/肉/白骨”，“生”是不及物动词的使动用法，“肉”是名词的动词化用法。
李：哦，还以为属于 “枯藤老树昏鸦” 的句式：
生死/人肉/白骨 阴阳/鬼魂/黑血， 一片乌漆 魑魅魍魉炼狱
乡愁是一张无形的网
在属于我个人的语义词典和知识图谱里，流浪 是一个很大的节点，它的上位是漂流和波浪。流浪的下位谓词枝繁叶盛，包括：插队，洋插队，跳龙门，再跳龙门，北漂，下海，西漂，南下，再南下。这也正是我职业生涯的真实写照。在这些语词概念的背后蕴含几多激动几多辛苦，只有可视化图谱知道。
浪迹天涯，四海为家
多起伏的漂流生活伴随着我的一生。
1977年初高中毕业即赶上了文革最后一届上山下乡，插队皖南山区接受贫下中农的再教育，这是我一生流浪生活的起点。这个起点回想起来并不坏，16岁的孩子当时能感到的是自豪多于悲凉。1977 年底赶上了文革10年后第一届大学生招考，居然跳了龙门，成为史上著名的77级生（其实是78年2月入学）。大学毕业后任教一年，再跳龙门考研成功，北上京城。这是一次欣快的北漂，当年的兴奋喜悦堪比范进中举。那是19 83 年，有幸师从中国NLP的开山鼻祖刘涌泉、刘倬老师，主攻机器翻译硕士，这才入行。研究生毕业后四五年间，中关村兼职下海。虽然可算头几拨下海人士，因是兼职，并无其他下海人的风险。其时洋插队之风正甚，终于没有顶住潮流，赶了末班车来到大英帝国。90年代初正值大英没落，乱态丛生，路多野狗，抢劫之风甚行。危邦不居，因辗转由欧西漂，来到一代移民的“麦加”，满是鲜花与牛奶的枫叶之国加拿大。攻博添女，换身份，找工作，不亦忙乎。加国虽美，工作市场却不大。于是南下，竟一头撞上了美国网络大跃进。美利坚果然是流浪者的天堂，广阔天地，大有可为，开启创业之路。轰轰烈烈的创业宏图随着泡沫的破灭渐趋平淡，遂复南下，终于踏入IT民工的圣地不能自拔，人称硅谷。
我的生涯与 NLP 在工业界逐渐渗透的节奏是基本上一致的，整个一个主题就是，流浪，流浪，还在流浪。但无论流浪何方，技术创业之心不变。在我流浪的词典里，冥冥中似有所缺。陶渊明的《归去来辞》不时在耳边萦回，“田园将芜胡不归”。叶落归根，初创再搏，或为流浪的真正归宿。
2005年底，因为讨论离开水牛城搬家的事，九岁的女儿甜甜非常伤感。我宽慰她说：“你知道么？美国报纸排名最受欢迎的居住城市，水牛城是倒数的十个城市之一呀（最受欢迎的十大城市包括旧金山，波士顿，西雅图，华盛顿和圣地亚哥等），哪里不比水牛城强呀？” 确实，水牛城冬季漫长，人称“雪都”，极易受风寒侵袭。水质低劣，病毒流行。更主要的是，没有像样的工业，经济发展落后，人口逐年下降，年轻人一有机会大多“南下”寻求发展。可是，甜甜不以为然，流着眼泪说：”Who cares about this stupid rating. I have been living here for eight years and all my friends are here. Plus, I like snow. ”
甜甜自记事起，就住在这里，水牛城自然是她心目中不可替代的唯一故乡。记得她五岁那年第一次带她回北京探亲，第一天晚上住在姥姥家，一切对她是那么陌生，没有她已经习惯的美国卡通电视，她满脸委屈地吵着闹着要回家－－当然是回水牛城的家。我告诉她这就是家呀，是妈妈的家，她怎么也无法认同。
为了列举水牛城的好处，甜甜根据她有限的知识，自己独创了一种平衡理论：水牛城有著名的湖区效应，所以多雪，而地球正面临可怕的温室效应，导致全球变暖，她自作聪明地说，”You see, the two effects balance each other. Nowhere else can balance the global warming as effectively as in Buffalo!”。她还能举出一千条水牛城优越的理由：”You got to admit, Buffalo is not bad. We have no earthquake like in San Francisco. No hurricane like in Florida. Our Christmas is always white.”
水牛城确实有很多公认的好处，最著名的是拥有号称“世界第七大奇迹”的尼亚拉加大瀑布。水牛城周围原始生态保护很好：郊外从大瀑布开始，沿尼亚拉加河车行，宛如驶进仙境画廊，州立公园一个接一个，参天古树，连绵草地。不过，这里除大瀑布外，空旷的公园即便周末亦无人问津，让人真觉得可惜了这些资源。水牛城市中心虽然日渐衰落杂乱，人们聚居的郊区乡镇却有如童话世界，民风淳朴，整洁安全，环境优美如花园。水牛城房市全美最便宜，当年十万美元出头就可以买到前庭后院的 house（国内叫“别墅”），绝对价格低于国内小县城！二十万就是豪华大屋，宽敞奢侈得让人发愁，这个价钱在纽约、旧金山不够买一个房角。生活便宜也方便，有一流的公立学校，课外教育（学琴，学球等）的学费只是沿海城市的一半价钱。更不用说，还有温暖的华人社区和热闹的周末中文学校。
对于很多年轻人，去国和留守是一对纠缠不清的矛盾：《围城》内外，城内的人看外面的精彩世界，哪怕城里舒适顺遂，也终觉没有亲历外部生活的遗憾；远游的人历尽艰辛终于明白，乡愁无法用物质来填补。我当年就是这样心情。研究生毕业一扎就是五年，工作生活蒸蒸日上，前途一片光明，可看见身边的同学朋友一批批出国，心里觉得空落落的。终于赶上末班车。然而，异乡的天空却如此陌生，小时候夏夜乘凉所识的星空，连同当年的童话和遐想，从此再也无法拼接完整。
想起初到英国的情形：尽管已经三十出头，尽管有很多同学一起来到曼城，尽管此前早已经历过离开家乡在京城的多年飘荡，但远离故国仍然伴随着难以名状的痛苦：好像一棵连根拔掉的小草，任由风吹雨打，内心充满着深不见底的空荡和恍惚。学期伊始，学生会楼前各种学生自发的俱乐部正招兵买马，熙熙攘攘，一片欢声笑语。我却似乎处在另一个时空，与现实错置，不能理解身边的喧嚣，也无法排解莫名的惆怅。
继而是十年的隔绝：除了《华夏文摘》的陪伴，以及偶然逢年过节给家人电话贺卡问候以外，完全失去了和祖国的交流。殊不知，这正是中国翻天覆地的十年。直到2001年第一次回国探亲，才猛然发现又一次时空错置。站在熟悉又陌生的北京大街上，看着熙熙攘攘的人流，不可救药地感觉到，这个世界已然与我无关。这就是曾经留给我那么多温馨回忆的城市么？我梦牵魂萦的北京，如今形如陌路！在我引为自豪的故都，我不能理解身边的喧嚣，也无法排解莫名的惆怅。
只有我的童年故乡，在我的脑海永远鲜活，永不退色。三十年时光把皖南家乡化成了浓浓的油彩：金黄、火红。那是一望无际的油菜花，和漫山遍野的映山红。
走过无数城市乡镇，看到过许多摄人心魄的美景，澳大利亚的黄金海岸，温哥华的海湾和森林，美国国家公园的红叶和水牛城的尼亚拉加大瀑布，一路寻觅，可就是见不到家乡那样的油菜花和映山红。直到回国省亲，正赶上油菜花开的季节，才重温了田野的片片金黄，嗅到了家乡的土地芬芳。我把这片片金黄摄入录像镜头，收藏起来，生怕它再次丢失。
思乡与爱情一样，是文学艺术的永恒主题。从李白的“举头望明月，低头思故乡”到陶渊明的《归去来兮辞》，从齐豫的《橄榄树》到费翔的《故乡的云》，从马思聪的《思乡曲》到美国民歌《离家５００里》。夜阑人静，异国他乡，轻柔舒缓的民歌像涓涓流水，浸润着我的心，那是 Kinston Trio 演唱的《离家５００里》，全天下游子共同的怅惘。
乡愁是一张无形的网，流浪的路何处是尽头？
复活年轻时代的杨李
当年两家还是很融洽的：
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老爸按：我的人生回忆“风雨几春秋”写出之后，总觉得意犹未尽，还想一吐为快。的确，人生驿站，总有许多华光异彩，难忘记忆，或惊心动魄，或入狱深渊；或光彩夺目，或称奇前后。何况我们这代人，纵观千古，横溢全球，无论是人文或是科技，皆是一个巨变的时代，一代人时光，越过过往千年万年。
续篇之一：一夜改朝换代 ＿＿忆家乡解放的一天
公历1949年4月20日午夜以后，中国著名的“渡江战役”开始了。
我们在家看到10里外长江边一片火海，流星样火光从江北穿梭过来，炮弹只落在江边一带，旨在摧毁江沿工事，所以我们就好像看焰火一样，而且我们知道这是共产党的解放军横渡长江（其原委后述），一直“热闹”到天亮，远近枪声不绝于耳，近处越来越远，远处越来越近，早饭后就陆续见到解放军大队人马走过我们村前，他们秋毫无犯于老百姓，所以包括我们家在内，百姓们都送茶水到路边慰劳，摧枯拉朽，势如破竹，敌人闻风丧胆，一路后逃，几乎没有抵抗，好像两队人马在竞跑。就这样简单，一夜之间，完成了改朝换代。
但此时却有一队十几个国民党顽兵在我家隔壁大堂桌上架上机枪准备巷战，但大势己去，大 兵压境，此时怀有“亲共”的我家父亲出面斡旋，使之“化干戈为玉帛”，避免了火并和伤亡。
当时我家就驻有国民党部队一个排，但他们在天明之前就溜之大吉，无影无踪，而我们一家在枪声大作之时，都委身躲在墙旮旯里，以防流弹。几个大兵冲进来，一枪打在我们身边的石墩上，火光四射，吆喝“有人出来”，我们出来后看他们个个满面通红、满眼血丝，是战场上特有的“威武”面孔。他们看没有残军，也就马不停蹄地走了，有惊无险。从此我们就换了一个天。
亲睹村前有一个国民党兵，背着一杆枪在拼命地跑，后面追赶者喝令投降，但他“义无反顾”，一枪过去，立马倒在水田里，悲哉！否则，我们国家不又多了一个离休老干部，后来村民们将他“长眠”于村后扁担山上，也不知是哪家子弟！魂留异域他乡。
战场怎有良莠之别，战争总会冤死人的，“可怜无定河边骨，犹是春闺梦里人”！战场上敌我双方都有聪慧善良的人们，同室操戈，相煎何急，企盼如今台海两岸人民，乃至全世界芸芸众生，切勿重蹈旧辙。和平为上，共创美好愿景，已为共识。可惜迄今，生灵涂炭，滥杀无辜，时有发生，可悲。和平万岁！
再说说我们家“亲共“的缘由，我们这一代少年时期，正值战乱和饥荒，家境衰落，国民党执政腐败，民不聊生，书香门弟的兄长们，有了点”先知先觉“，认为中国前途在于后生的共产党，于是就有“先行”， 他们都先后加入共产党阵容，我家堂兄名朴（李怀北）和名勤（李若非），45年抗日战争胜利后随大军（当时在江南家乡是新四军）北辙，此时正在军中，而且家乡换天前这几年，一直音讯全无，连生死也是不知，所以，盼啊盼啊，盼这天到来，果然在此后几个月，两兄长分别与家里联系上了，全家都庆幸他们，而且都成了军官，一个地道的革命先行者。
潜在家乡当地的共产党游击队队长毛和贵，从抗日到国内战争，一个让敌人闻风丧胆的神奇人物，日伏夜行，穿梭于敌人眼下身旁，誉满一方的英雄。就是他，带领一班人，常于深夜来我家谈心探情，并取“大公报”（我家常年订有此报，当时它好像比较“公正”）；还是他，于解放前三天来我家透露：“大军不久就要打过江南来，到时我负责打听你们家两位同志”。所以，这次变天，我们家连我也是心中有数的，没有以往散兵乱戎那样带来恐慌。
此后，虽然好长时间仍然贫苦，国家也百废待兴。但毕竟是一个新时代开始，开国时的政治清明，显示出全社会勃勃生机，一切从头越。
注：我的家乡是安徽省繁昌新港磕山冲。
2006年春记
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最后是老哥结辑的动画短视频联播 四十年前的同学们一一浮现眼前 不可思议的鲜活生动。这背后的人工智能是如何工作的？ 简单说来 主要拜深度学习革命和大数据的加持。前者是引擎 后者是油。具体说来 这里有三个技术功能 第一是黑白转彩色 第二是模糊转清晰 第三是静态图片转动画肖像。前两个功能有现成的人像巨量图库 只要把高精度彩色人像人为去色构成黑白图片就构成了黑白输入彩色输出的海量对照数据集。只要把高精度人像人为添加噪音或降低精度 就构建了模糊输入清晰输出的海量对照数据集。这样的对照数据集学术界叫做标注数据训练集。有了它 几乎任何信息输入都可以转变为任何输出 不仅仅局限于图像和视频 也可以做到文字转图 图转声音 声音转文字等。这背后就是神奇的监督学习的深度神经网络技术 史称深度学习革命。神经网络监督学习已经是一项非常成熟 有效的技术 只要有足够量的标注数据 其质量是有保障的。第三项动画功能技术方案虽然也可以采用监督学习的方法去准备数据 采集人像视频剪辑人为采纳视频的头部图像作为输入来构建对照数据集 但是收集这样的适合做肖像动画作为输出的样本并不容易 起点终点不好确定 视频片段的基本结构要保持大体统一的结构 保留一颦一笑 流转顾盼的动画特色 这都有挑战。估计是在这个环节 系统采用了最新的视频大数据预训练生成模型的新技术路线 帮助克服标注数据不足的困难。这才有我们见到的奇迹发生。一切才刚刚开始 人工智能的各种应用会越来越红火，其对我们生活的渗透会越来越深。
图文版见：《换回久远的记忆，留住人生的瞬间》
我老兄又给我发来一批小学初中同学照,四十年过去了,仍然很熟悉,所以头脑中的他们的音容笑貌是很鲜活的 大脑作证噪音中“抠”出来的图,确实得了他们当年的神韵,往事历历在目,是温馨的回忆.
张同学是个好人，让人想起来就温暖的同学。她比较早熟 小学时候个头就长起来了 人非常能干热心 外向有能力 很多年做班干部 一直就是我心目中的大姐姐形象.我对她的特别好感是因为我在班级岁数最小,是个不起眼的小不点儿,小学四五年级的时候,记得她带着我在教室转圈玩儿,跟姐姐带弟弟似的,感觉好温馨.大姐姐也不大 才长我两岁,但一直是仰望她,有些记忆是刻在心里的.她很知性 端庄。对,记得字写得好 人落落大方.还多才多艺，会唱歌，成绩也不错。当年开批判会，她上台念稿，听上去很精彩。但有点早熟，也比同龄人显老成。其实也并不真正成熟老成，无法自拔的陷入到早恋泥坑中,不知算不算是早熟还是缺憾。八十年代我在此京读研的时候，曾向同学王建军提及这位同学住在北京附近，约他一起去看看她？可王建军学习忙，没有响应。从她的玉照看，女大十八变，越变越好看。我也错失了造访美女的机会
邵同学是我小学时期一位最美的女生。这一位与当年其他女孩不同，皮肤特别水灵白皙，回想起来就跟芭比娃娃似的，漂亮得不像真的。在我们的皖南小县城里，孩子们大多显得土气，她却很清丽柔嫩。她是老军人的后代，她与她弟弟都在我们班级，弟弟跟我是同桌好友，很玩得来（林彪事件内部传达后，他从他的老干部爸爸那里得知消息，忍不住想说又不敢说，就拉着我去县文化馆的展示栏看当时的林彪学习毛主席著作的光头照片，江青拍摄的，后来批林批孔全社会展开我才恍然大悟，原来人家是干部家庭的信息特权啊）。姐姐在班上很文静，印象中好像从来没跟她说过话，不是不想，而是当年男女界限分明，找不到近乎的理由。只是远远望去，不好意思走近。Anyway 就是这么个遥远的记忆，现在复活了。也许每个人都有某种人生记忆的瞬间，但很多时候也就是记忆而已，记忆形象鲜活如生历历在目的事情，除了在梦中，以前是不敢想的。
图文版见：《换回久远的记忆，留住人生的瞬间》
先说个故事。
几年前，我老爸给我发微信问，有没有办法修复先辈仅存下来的几张旧照片，特别是我的爷爷那一辈。我做了一些尝试，效果并不满意。
这是翻拍的旧照片，我曾插在我的博客《李老夫子遗墨》专栏里面：
應文世兄（立委伯祖父遗像）
这是当时做了电脑上色加工的图片：
当时知道，如果下细功夫磨是可以慢慢平滑（smoothing）修复一些疵点的，但这要熟悉图像软件的很多细节，一直没功夫学好这一技能。但人的神态、面部表情和细节的清晰度，光靠蛮力是无济于事的。
此事暂时搁下。老爸总觉得是个遗憾，尤其是现在我们打算给爷爷迁墓，以及重新印刷《李老夫子遗墨》的时候。老爸的记忆中这些先辈是鲜活的，可惜老爸不是画师，也找不到合适的画师可以根据记忆描述加旧照片参照，把他心目中的先辈肖像描画出来。
转眼到了2022年。我在手机中开始注意到一些旧照片复活的广告，其中一个镜头让人触动：一位90高龄的老太太的旧照片翻新成为细腻入丝的动画。老太太看到自己青春少女时代的风采，那种掩饰不住的惊讶和喜悦，让人印象深刻。
是的，AI 的革命和图像生成模型从来没有停下脚步。旧照片上色、修复，模糊头像清晰化，背景重置，动画效果，应有尽有。这一类接地气的应用已经有很多款，有时间可以慢慢比较选优。手机 app 就可以做（例如苹果店的 colorize app 中的附加功能 live portrait），动画生成调用云端的大数据模型，最多半分钟即可完成。
说一下这背后发生着什么。AI深度神经网络的革命首先在图像识别上大爆发，近几年的大数据生成模型开始突飞猛进。以前我们见木不见林，对于大数据的力量认识不足。总觉得任何信息对象总是由细及粗易，反之则难，简直是不可能，因为总不能无中生有吧。模糊的图像怎么可能清晰化呢？大数据预训练生成模型彻底改变了这一切。原理也简单：无中生有需要的是细节，这些细节信息以前靠记忆和想象弥补， 如今可以靠大数据的 trends 来填补。记住一个神奇的术语：propagation。有一个好的大数据模型，信息的 propagation 在多数场景可以做得非常好。（顺便一提，我认为，现在的所谓无损压缩技术在空间有限的场景，可以由物理超压缩，外加大模型逼真再现技术来模拟逼近，很多时候人的感官是很难区分的。）
于是，我跟老爸说，现在好了，旧照片翻新复活不是梦，一定做到老爸满意为止。当然，在翻新过程中还要有多种尝试，大体上 80% 的时候效果很好，也有少数时候，模型用力过度，造成失真的结果。在我把伯祖父和叔祖父图片和动画调制好以后，我爷爷的旧照翻新却有明显的缺陷，老爸不断问我：还可以改善吗？我说很难。
但功夫不费苦心人。我重新设计上色和清晰化的方案，然后再到图片软件中做一些色调的微调，再回到动画制作模型来，这样来回折腾几次，终于得到了相当不错的结果。我问老爸：这下满意了吗？老爸说：非常逼真！很好。印到书上，永留纪念！
老爸的惊喜让我感觉宽慰。爸爸记忆深处的形象终于逼真重现，这是以前做梦也想不到的事儿。
我在微信群发帖子说：AI 让先祖复活，栩栩如生。
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【立委按】何秀柏与我曾祖父李老夫子是世交，他是《李老夫子遗墨》主要编纂者，也是我伯祖父叔祖父的国文启蒙老师。《李老夫子遗墨》中多处有提。今上网重读《张诗群：魂牵一世生死情》，看到何家后代号 hejihui1976 者有多则留言，提及一些掌故，因拷贝存录，以备《遗墨》研究的背景参照。其中还提到参加共党革命的我三伯与加入日伪的何氏之间的一些有趣往事：何氏解放前放三伯一马，三伯知恩图报，解放后也保了何氏，颇有人情味。(在革命和反革命的血与火的阶级斗争年代，他们这么做，双方想来都承担了相当风险的。)
张诗群 回复 hejihui1976：呵呵，说不定也是熟人呢。《谷雨》仍在办，不过近几期都是两期合刊，编辑部就在文体综合楼之七楼文联办公室，有事也可投函至楼下的信箱：））
问好！(2010-2-26 08:20)
张诗群 回复 hejihui1976：呵呵，谢谢留言。先生目前何处为职？您家祖可谓博学厚识，家世经历亦一本大书也：））(2010-2-25 14:46)
屏蔽 |||
引用:
立委按：老爸从故去的大伯的收藏中找到了四大本《李应繁诗词》真迹孤本。自从我整理扫描家传孤本《李老夫子遗墨》以来，我似乎自然成为李家文化薪火的传承人，孤本交由我保管。于是，下一个文化工程就是植字上网，以利广为流传。文章千古事，可是过去很多有价值的文字失传了。如今，托现代科技之福，数字化永久保存已非难事。第一步是，拍照上网，业已完成。下一步植字编辑赏鉴，不求速进，每日一诗，持之以恒，必能功成也。关于李应凡的身世以及诗词的价值，请参见《李应凡诗词立委手抄本》以前上网的原按语。先睹为快者请看真迹孤本的拍照幻灯。
...........
下面的旧贴是我当年自己手抄的部分诗稿上网的介绍。这次得以一睹工工整整的善本，何其幸也。我大伯生前与李应凡来往密切，推心置腹，才有应凡叔伯把自己的手稿真迹存留我大伯（他的世侄儿）处的安排。也才有我今天的继承、保管和推介。我小学的功底欠缺，自感担子不轻，当兢兢业业，勤以补拙，不负前辈。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
《李应凡诗词立委手抄本》原按：
这是我的远房叔爷李应繁的诗词选集。与我爷爷三兄弟留守家乡从事乡村教育不同，李应繁年少时闯荡江湖，凭着过人才气，解放前也曾供职上层（曾任顧祝同抗日時期的秘書），有很多传奇故事。他是我见到的一个少有的乐观豁达的年迈智者。他尽管年衰背驼，但精神矍铄，态度谦和，手住拐杖，背负行囊，来去无踪，很有高僧仙道的风采。他出口成章，无处不诗，令我心折。26年前我在繁中教书的时候，从大伯处借来他的诗歌，手抄留存，现扫描上网，以为纪念。
《李应繁诗词》是他晚年生活的记录，走的是白居易的道路，差不多老妪能解，有些干脆就是顺口溜，风趣俏皮。不经意间见功力，这是叔爷风云一辈子以后返璞归真的自由挥洒。
摘自《李应繁诗词》真迹孤本上网
https://blog.sciencenet.cn/blog-362400-415610.html
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【立委按】《夫子遺墨》專欄源自我的曾祖父的作品《李老夫子遺墨》，民國二十五年（一九三六年）八月編印，內部發行。家傳孤本掃描上網。歡迎轉載，請註明出處。 《夫子遺墨》里的文字如果纯粹八股就没有意思了。《夫子遺墨》里很大比重是附录里两位叔伯祖父的所谓“时文” ，文体半文半白，自由飘逸，较少拘束，内容结合时政（家里订了《大公报》等），反映时代变迁，另有乡居闲篇，颇多趣味。 不似我的尊祖父（李老夫子），据传文字功力深厚，可我阅读有困难，难以体会其妙处，所以整理《遗墨》，我先从作为附录的叔伯祖父开始。
李先生（諱）咸昇，號學香，清歲貢生香齋翁之長子也。世居本邑北鄉之永保圩，旋以地勢低窪，頻遭水患，獻計於香齋翁。擇仁於小磕山大衝口而處焉，置田產，營住宅，皆先生贊助之力也。香齋翁品性端方，學問淵博，遠近之負笈請益者，皆以獲坐春風為幸。凡列門墻者，莫不因熏陶而為成德達材之彥。學香受過庭之訓，讀等身之書，鑽仰高深，獲卓爾之效。群疑其有異聞焉。先生兄弟三人，仲季均早世，香齋翁鐘特甚，先生亦能仰體先志，愈加奮勉，朝夕披吟，於書無所不讀。是以早歲即游泮宮，繼遂食於廩祿。年三十三以明經而蒙國恩，爰貢於鄉焉。先生晚年酷好昌黎文集，揣摩諷誦，終日把玩，未嘗釋手，故下筆即有古大家風範。遠近之人，得先生之片紙只字，均珍如拱璧。即偶有吟哦，朝脫稿而夕傳抄矣。所惜底稿不存，後人不獲梓其專集，以為後進之楷模。香齋翁作古後，陶太孺人效敬姜之無逸，親紡績之劬勞。先生乘歡色喜，甘旨罔缺。
及陶太孺人病卧床褥，先生親嘗湯藥，朝夕侍奉，未嘗廢離。迨至疾革，先生則擗踴號泣，哀毀骨立。其篤於孝養有如是也。先生性情渾樸，淡於名利。國體變更後，遂無意進取。惟以裁成狂簡，傳道來世為務。辦理族學，誘掖家族之俊義。督促諸子留學東洋，使之吸收新鮮文化。及諸子學成回國後，促之於家中辦理崇實學校，以啓迪後進。邑令操震聞其善而降臨之，大加奬勵。先生之勤於勸學有如是也。先生宅傍均系高壠，不宜稼禾，多半荒棄。先生乃審視而竊嘆曰，此大利所在，何久使貨之棄於地也。乃價買而墾藝之，樹以李桃果實之屬。每值春晚，群芳競秀，幾疑董奉之杏林，潘岳之花縣也。夏晚果熟，販夫麇集，獲利頗豐。鄰近居民羡而效之，於是荒山瘠土，悉化為沃壤矣。民國二十年，巨浸為虐，餓殍盈途。此鄉獨免飢寒之慘者，皆食先生樹藝之報也。先生舉子三。長曰應文，畢業於日本明治大學，得法學士歸國後，服務於省立第八師範，繼復應安徽公立法政專門學校之聘。次曰應期，高小畢業後，遂經理家務。三曰應會，畢業於日本明治大學，得政學士位後，與長兄應文於皖城創辦成城中學。繼遵父命回裡與乃兄辦理崇實小學。孫五人，幼即聰穎可愛，可謂後起之秀也。先生享年六十有四而終。贊曰，鯉艇受業，鳳毛濟美，文章壽世，化雨被裡，盈砌芝蘭，滿門桃李。興學校而作育英材，課樹藝而利洽桑梓。倘死者猶可作，實吾黨所矜式。
民國二十五年歲次丙子仲秋月上浣世愚弟任圖南拜撰。
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余自弱冠時，始識李翁香齋先生，以前輩禮見之。睹其面溫恭儉讓，洵洵如也。先生觀余文藝亦欣賞之。其子學香長余一歲，嘗同考試，嘖嘖有聲，遂與為友。自後心心相契，文字交深。因以長女士偉配學兄季子應會而聯姻焉。學兄亦弱冠游庠，旋食餼，家居教授，以先翁之學紹後生。其為文宏深而淵博，其為詩幽遠而清逸。邑之北區凡有名於學者，皆先翁與學兄父子之徒也。是以鄉之人每敬稱之。余嘗想儒者讀書，本以窮經致用，取科名，策清時，以顯揚於國家，蔚為事功，名彪史冊。至不得志以經生終，雖文如韓愈，詩如杜老，亦幸中之不幸也。以學兄之學，行學兄之志，夫豈不足以展市，胡竟以教授老其身耶。惜哉夫子，今者學兄休矣，享年六四，以壽考終，殆所謂耳順而欲不從心歟。學兄之友門，示不忘先生，爰集學兄之詩文遺稿而付梓，問序於余。余應之曰，人生有三不朽，其亦可矣。因綴數語而弁之。
民國二十五年歲次丙子仲秋月上浣姻愚弟姚學銘拜識
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清恩貢生候補江蘇直隸州州判，李公學香夫子，即清歲貢生太老夫子香齋公之長子也。太老夫子為清末經師，門下由科名發達者遍鄰邑。儒林山鬥，望重一時。夫子承鯉庭之訓，得衣鉢之傳。幼有文名，弱冠入泮，旋食餼。每逢歲科兩試，幾有譽滿江南，群空驥北之慨。無如萼薦屢邀，一售難獲，以恩貢終，非其志也。改革後，無心名利，提倡實業，興辦學校，每欲佑啓後人。暇時則對於古書常加溫習，嘗謂文為載道之器。孔孟而後，惟韓愈其庶幾乎。以故益粹。每有所作，氣盛言宜，置之昌黎集中，幾無以辦。晚年來，淡泊自甘。蒔花種竹，課子課孫。道愈高，文愈精。問字之車，門無虛日。夫子偶一吟哦，執筆立就。諷誦之間，他人不能移易一字。此非僅天分之高，抑亦學力之充有以致之耳。小子等先後受業有年，欲效步趨，望塵莫及。惜乎夫子休矣，天喪斯文，不獲憗遺一老，享年六旬有四。小子等傷音容之莫睹，幸手澤之猶存，爰集其平生所作若干篇，付之梓人，以餉後學雲。夫子之子三，孫五，皆卓卓有聲，聰穎可愛。次子應期世兄由高等學校畢業，經理家務，問事公益，頗得地方信仰。而長子應文三子應會二世兄，留學日本得學士位歸國，辦黨興學，多歷年所。應會雖早世，而文字亦有父風。因各採若干篇，附之冊末，以見師門多賢，經學相傳，歷數代而未有替也。
民國二十五年歲次丙子仲秋月上浣 編者謹識
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《李老夫子遗墨》影印件及编者名录
中华民国二十五年八月印
非卖品
编者后学：
高德芬 王继铠
余明 牧邦盛
何秀柏 孙嗣续
方銮 陈瑶琨
胡义生 尚显义
姚学铭: 序一 (4)
编者: 序二 (6)
《夫子遺墨：序類》 (23-40)；24-25；26-27；28-29；30-31；32-33；34-35；36-37；38-39；
《夫子遺墨：傳類》(40-46)；42-43；44-45；
《夫子遺墨：雜作類》 (46-59)；48-49；50-51；52-53；54-55；56-57；
图灵测试的实质就是要让人机交互在限定时间内做到真假莫辨。玩过GPT3的同学们都清楚，其实这一点已经做到了。从这个角度看，图灵测试已经过时了。区别人和机器，需要寻找其他的标准。
今天就唠一唠正在风口上的预训练语言大模型。大模型标志着NLP的新方向。这是只有大投资或大厂才能玩得起的游戏，目前推出了30多款大模型。咱们先从 GPT3 谈起。
GPT3 是 OpenAI 推出的自然语言生成模型，是语言超大模型潮流中的比较成熟的一款。生成模型擅长的应用领域主要在人机对话的场合。最为人乐道的是它的“善解人意”，貌似可以听懂人给它的指令。这就是所谓 prompt（提示）接口：人不需要编程代码，而是可以直接通过自然语言的提示和样例，告诉它想生成什么，无论是回答问题、机器翻译、生成对联还是聊天，它都蛮擅长。可以说，GPT3 的 prompt 已经部分实现了白硕老师所说的 NL2X （至少在任务X是语言生成类的场景）的闭环。
自从 GPT3 发布以来，有很多令人惊艳的表现被用户录屏在网上流传。已经形成了用户粉丝群体了。当然很快就有人找到某个角度让模型露怯，表明模型并不真“理解”背后的逻辑。但这并不影响还有很多看似 open-ended 的语言任务，它真是听了就能做。
例如，有人要它就某个话题帮助写一篇英文文章。
Author Prompt: Write me an article about creativity please GPT-3 Response: I’ll be honest. I don’t know much about creativity. I’m not a psychologist and I’m not a creative myself. I’m just a guy who likes to read about psychology and creativity. What I can do, though, is write you an article about creativity that’s based on what I have read. That way you get a proper article, but you don’t have to pay for the expertise of a psychologist or a creative person.
这可算是流畅自然的对话了，听懂了似的，虽然还没有去具体执行任务 lol 接着用户重复这个要求，它果然就立即执行了，文章写得好坏再论，人家反正是听从了指令，跟个切身小蜜似的。
Author Prompt: Write me an article on creativity please! GPT-3 Response: The word creativity is used and abused so much that it is beginning to lose its meaning. Every time I hear the word creativity I cannot but think of a quote from the movie, “The night they drove old dixie down”. “Can you tell me where I can find a man who is creative?” “You don’t have to find him, he’s right here.” “Oh, thank god. I thought I was going to have to go all over town.”
因为是生成模型，所以人机交互的时候，它的应对具有随机性。有时候让人惊艳，有时候也会露怯。但交互本身总是很流畅，给人感觉，通过图灵测试已经不在话下。
老友说这不过是噱头。我不大同意。噱头是人为的，模型并不懂什么叫噱头，也不会刻意为之。当然也可以说是测试者挑拣出来的噱头。不过，好在模型是开放的、随机的，可以源源不断制造这种真假莫辨的人机交互噱头。在知识问答、翻译、讲故事、聊天等方面，就是图灵再生也不大容易找到这一类人机交互的破绽。又因为其随机性，每次结果都可能不同，就更不像是只懂死记硬背的机器了。机器貌似有了某种“灵性”。
再看看 GPT3 模型中的中文表现。
词做得不咋样，尤其是对于大词人辛老，他老人家应该是字字珠玑。但这里的自然语言对话，模型对于自然语言提示的“理解”，以及按照要求去做词，这一切让人印象深刻。这种人机交互能力不仅仅是炫技、噱头就能无视的。
当然，现在网上展示出来的大多是“神迹”级别的，很多是让人拍案叫绝的案例。生成模型随机生成的不好的结果，通常被随手扔进垃圾桶，不见天日。这符合一切粉丝的共性特点。但慢慢玩下来，有几点值得注意：
1. 有些任务，靠谱的生成居多。例如，知识问答几乎很少出错。IBM沃伦当年知识问答突破，背后的各种工程费了多大的劲儿。现在的超大模型“降维”解决了。同时解决的还有聊天。
2. 随机性带来了表现的不一致。但如果应用到人来做挑选做判官的后编辑场景，则可能会有很大的实用性。以前说过，人脑做组合不大灵光，毕竟记忆空间有限，但人脑做选择则不费力气。结果是好是坏，通常一眼就可以看出来。结果中哪些部分精彩，哪些部分需要做一些后编辑，这都是人的长项。人机耦合，大模型不会太远就会有实用的东西出来。例如辅助写作。
3. 超大模型现在的一锅烩和通用性主要还是展示可行性。真要领域规模化落地开花，自然的方向是在数据端做领域纯化工作，牺牲一点“通用性”，增强领域的敏感性。这方面的进展值得期待。
老友说，我还觉得应该在硬件(模型架构上有一些设计)，不仅仅是为了lm意义上的，还要有知识的消化和存储方面的。
不错，目前的大模型都是现场作业，基本没有知识的存贮，知识也缺乏层次、厚度和逻辑一致性。这不是它的长项。这方面也许要指望今后与知识图谱的融合。（图谱的向量化研究据说目前很火。）
听懂人话，首先要有解析能力吧。大模型中的另一类就是主打这个的，以 BERT 为代表。BERT 实际上就是个 parser，只不过结果不是以符号结构图表示而已。认清这一点，咱们先看看 parser 本身的情况。
很久以来一直想不明白做语言解析（parsing）怎么可能靠训练做出好的系统出来。按照以前对于解析的理解，这是要把自然语言消化成结构和语义。而结构和语义是逻辑层面的东西，没有外化的自然表现，它发生在人脑里。训练一个 parser，机器学习最多是用 PennTree 加上 WSD 的某些标注来做，那注定是非常局限的，因为标注代价太高：标注语言结构和语义需要语言学硕士博士才能做，普通人做不来。这就限定死了 parser 永远没法通用化，可以在指定语料，例如新闻语料中做个样子出来，永远训练不出来一个可以与我们这些老司机手工做出来的 parser 的高质量和鲁棒性。因此，让机器去做符号parsing，输出符号结构树是没有实用价值的。迄今为止，从来没有人能成功运用这类训练而来的 parsers （例如谷歌的 SyntaxNet，斯坦福parser，等） 做出什么像样的应用来，就是明证。
现在看来，这个问题是解决了。因为根本就不要用人工标注，用语言本身就好。parsing 也不必要表示成显性结构和语义符号，内部的向量表示就好。把语言大数据喂进去，语言模型就越来越强大，大模型开始显示赋能下游NLP任务的威力。黄金标准就是随机选取的语言片段的 masks（遮蔽起来让训练机器做填空题），所学到的语言知识比我们传统的符号 parser 不知道丰富多少，虽然牺牲了一些可解释性和逻辑一致性。
看得见摸不透的中间向量表示，终于靠语言模型与实际原生语料的预测，落地了。这个意义怎么高估也不过分。所以，昨天我把我的博客大标题“deep parser 是NLP的核武器”悄悄改了，加了个限定词，成了：
Deep Parsing 是符号NLP应用的核武器。
因为 BERT/GPT3 里面的语言模型（特别是所谓编码器 encoders）才是更普适意义上的 NLP 核武器。我们语言学家多年奋斗精雕细刻的parsers是小核见大核，不服还真不行。
从语言学习语言，以前感觉这怎么能学好，只有正例没有反例啊。（顺便一提，乔姆斯基当年论人类语言的普遍文法本能，依据是：没有天生的普遍文法，单靠暴露在语言环境中，儿童怎么可能学会如此复杂的自然语言，毕竟所接触的语言虽然全部是正例，但却充满了口误等偏离标准的东西。）
其实，一般而言，语言模型只要有正例即可。 从语言学习语言的模型训练，通常用对于next word 的预测，或者对于被遮蔽的随机片段（masks） 的预测来实现。正例就是原文，而“反例”就是一切偏离正例（ground truth）的随机结果。通过梯度下降，把这些随机结果一步步拉回到正例，就完成了语言模型的合理训练。语言模型，乃至一切预测模型，从本性上说是没有标准（唯一）答案的，每一个数据点的所谓 ground truth 都只是诸多可能性之一。语言模型的本质是回归（regression）任务，而不是分类（classification）任务，只有正例就好 ，因为整个背景噪音实际上就是反例。
有意思的是，BERT 除了语言的句子模型外，还要学习篇章（discourse）知识，这个任务被定义为简单的二分类问题，回答的是：两个句子是否具有篇章连续性。这里，没有反例，就自动创造反例出来。语料中任意两个相邻的句子就成为正例，而随机拼凑的两个句子就成了反例。一半正例，一半反例，这么简单的 classifier 就把这个难题破解了，使得语言模型超越了句子的限制。
看看 BERT 大模型是如何训练并被成功移植去支持下游NLP任务的，这就是所谓迁移学习（transfer learning）。
（本图采自谷歌的DL视屏讲座，版权归原作者所有）
左边的 encoder 的训练。落地到 LM 的原生数据，因此完全符合监督学习的 input --》output 模式。到了NLP应用的时候（右图），不过就是把 encoder 拷贝过来，把落地的目标改成特定NLP任务而已。加一层 output layer 也好，加 n 层的 classifier 也好，总之前面的语言问题有人给你消化了。
Transfer learning 也嚷嚷了好多年了，一直感觉进展不大，但现在看来是到笑到最后的那刻了。
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RPA（Robotic Process Automation) 由于其实用性和领域通用性（ 哪个领域哪个企业没有办公室的琐务和流程要做？）成为近年来很火的赛道，它的字面翻译是“机器人流程自动化”，本来比较实在的，反映了其“任务执行器”的本性，后来被翻译（拔高）为“数字员工”或“机器员工”，其实是“托大”了。
白硕老师说得很确切：“RPA的核心任务是代替人跟系统（s）打交道。只有对系统（s）的外特性充分、精准建模，这个核心任务才成立。系统本身（比如OCR）的误差可以不精准，但是跟系统打交道时下达的指令必须精准。”
最适合 RPA 去自动化的任务都是场景中定义非常明确的流程性机械操作。譬如，某员工有个常常需要重复的工作流程，每天股市收盘的时候要上网去把当天股市的数据爬下来，然后写入 spreadsheet 打包发电子邮件给老版们，或者发布到公司内网。这样的任务最适合 RPA 去自动化。
与员工不同，RPA 目前没法听懂自然语言的任务分配去做事，也没法随机应变。通常是要事先用设计器把操作流程固定下来才可以工作。好在这种设计是低代码，可以较快实现上线和维护。
最近，Meta（就是原脸书）的首席AI科学家Yann LeCun离职，声称准备投身一家推广自动化员工的HR公司。看来，Meta hold 不住他了，脸书是真要衰落了，很像当年的雅虎晚期，甚至元宇宙也装不下这尊菩萨了。
Yann LeCun说的自动化员工显然不是指 RPA。他发帖说要把所有员工数字化编码，然后把员工开除掉，让机器人取代员工。说要把人力资源编码成向量模型（HR2vec），然后就可以做下游工作了。这话实在有些玄乎，也或者就是种啥颜色的幽默。果然，后来有人说他就是半开玩笑。决意要离开股票一泻千里的Meta。人之将行，其言也谑。他就是用 2vec 这种时髦的技术术语造成唬人效果而已。有钱任性，有学术本钱一样任性，谁叫他是深度学习之父，DL三巨头之一呢。
后来他补了个帖子：
看来，他首先瞄准的HR自动化方向是呼叫中心的客服。其实，客服中心的半自动乃至自动化，一直是AI的目标，因为人力节省很容易度量，ROI 很好计算。这个帖子也好玩，本来的大白话 “AI 代替重复枯燥的白领工作”，他要拽成 “dimensionally-collapsed folks（bored people）”，哈。可见目标也没有远大到能应变处理各种事务，而是那种“维度扁平”的单调工作，例如售后服务。就是类似京东在成都研究院做了好多年的自动客服系统：到618 的时候，每日接客数字惊人，回答常见的售后服务问题，完全不是任何呼叫中心的人力可以承受的 load，这是刚需，非自动化不可的场景。
其实他这样的人物，真要做更高档的员工自动化，应该去找老马。马斯克的人形机器人项目，请他站台做机器人“基础模型”，那才是将来的模拟 full-rank 下游 AI 的真正舞台呢。基础认知模型跟不上，马斯克不过是波士顿动力的放大版而已，沿用自动驾驶技术也只是帮助机器人跑步不撞墙而已。老马吹嘘的比特斯拉电动车市场更大的人形机器人项目，到目前为止是基本没有完成白领的认知智能的，不过就是一些对环境的感知智能而已。
真正的数字员工首先要能听懂老板的自然语言指令，听懂了然后去执行，这才称得上员工。RPA 目前不行，可见的将来也不行，看不出来有这方面的推动。有朋友问，有能听懂自然语言指令的模型吗？还真有，那就是现在火遍NLP领域的超大生成模型，例如 GPT3。关于 GPT3，找机会专门聊聊，且听下回分解。
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【立委按】这阵子研读NLP当前最核心的 transformer 框架及其注意力机制入迷。注意力机制是主流AI最给力的 transforner 框架的核心，神一般的存在。这个框架是当前最火的预训练超大模型的基石，被认为是开启了NLP新纪元。网络时代的好处是，只要你对一个专题真感兴趣，就会有源源不断的信息奔涌而来，更不用说这么火爆的专题了。音频、视屏、文字可谓汗牛充栋。各种讲解、演示，深浅不一，相互交叉印证，非常过瘾。光入不出，非君子所为也。一己之得，演义如下，与同好分享之。
世界的未来在AI。AI 的皇冠是 NLP。NLP 的核弹是大模型。大模型的威力靠transformer。Transformer 重在编码器（encoder）。编码器的精髓是自注意力（self-attention）。
今儿我们就来说道说道这个自注意力机制。
注意力机制是那种乍一看特别让人懵圈的东西，但原理却很直白。说到底就是聚焦机制，用一层又一层过滤网，虚化周边杂讯，突出一条条隐藏的关联信息。人眼及其大脑对于视觉信号的处理就是这样，凭借进化带来的注意力机制，人类不断聚焦视觉范围中的某些点或面，形成对于周边世界的感知。视觉信号绝不是不分主次一起同时进入我们的感知。
回到NLP的自注意力机制应用。一段文字，或一句话，理解起来，说到底就是要找到词与词之间的关系。从 parsing 的角度，我们主要是看句法语义的关系。现在已经很清楚了，所有这些关系基本都被注意力机制根据相关性捕捉到了。
说注意力机制让人懵圈，主要是说它的技术实现初看上去不好理解，绕了好多弯，很容易让人堕入云雾。就拿 encoder （编码器）中的 自注意力（self-attention）机制 来说，从我们熟悉的数据流来看，也就是一组词向量输入，经过自注意力层以后，输出的是另一组向量。除了它的输入输出长度是可变的以外（因为句子有长有短），形式上看，自学习层与神经网络的最原始的全链接层也没啥两样，都是每个词对每个词都可能发生某种影响，都有通路在。
这也是为什么说，有了自注意力，远距离依存关系就不会被忘却，敢情人家是每一条飞线都不放过的，远距离的飞线与近距离的飞线都在这个机制的视野之内，而且所有的两两关系都是直接相连，不经过其他中间节点。（远近的差别是后来加入到这个机制的词序编码 position embedding 来体现的，这个词序编码里面名堂也不少，也是做了多种探索才找到合适的表示的，这个可以暂时放在一边，只要知道词序作为语言形式的重要手段，并没有被抛弃即可。）
输入的是词向量 X，输出的是与X等长的词向量 Y，那么这个 Y 怎么就与 X 不同了呢，自注意力到底赋予了 Y 什么东西？
这与我们符号这边的 parser 有一比：输入的是线性词串 X及其符号特征，输出的是依存结构关系图 Y。实质上并无二致。
输入端的词向量 X 就好比线性词串符号特征，它是没有任何上下文信息的一个个独立的词所对应的特征向量表示，通常用 word embedding 实现。假如 X 里面有个多义词 bank，那么 embedding 以后的词向量里面其实是包容了这个歧义的，因为这时候上下文的制约因素还没有考虑进来。
而 Y 则不同，Y 是通过自注意力的变换把上下文带入以后的表示。例如，Y 中的 bank 向量已经由于上下文的制约，转变为消歧了的 bank 了（如果上下文中有 river，就是“河岸”的内部表示，如果上下文有 money、account 等的关系，则是“银行”的内部表示了）。这种能力其实比符号依存图的输出更厉害，因为依存图只是把词与词的依存结构解析出来，为词义的消歧创造了条件，但还没有自然消歧。
搞清楚输入输出 （X --> Y） 是理解自注意力的目的的关键，语言就是通过自注意力机制把语言形式编码为特定语境中的语义。说到底，自注意力就是一种“向量空间的 parser（这样的 encoder 可称作 vector-parser）”。
从8000米高空鸟瞰这种神奇的机制，是极度简化了它。真正实现这种 vector-parser 功能的不是一层自注意力，而是n层自注意力。每一层自注意力的叠加合力，造成了 X 渐次达到 Y。这也符合多层网络的本义，与多层自动机叠加的符号parser模型也是同样的原理。
再往里面看究竟，更多的花样就会逐渐呈现。每一层自注意力并不是只是在节点之间拉上飞线就训练出各自的权重（影响力），那样的话，就回到最原始的神经网络了，无法对付语言这样的 monster。
这就引来了注意力机制的魔术般的设计。我们假设X是输入向量序列（x是其中的词向量， x1, x2, ...xn），Y是输出向量序列（y是其中的词向量, y1, y2, ...,yn）。简单说，就是让x先1体生3头，然后再一体变多体，最后才变回为与x对应的y输出。如此叠加累积这才完成 X--> Y 的语义理解。
先看1变3，就是把每个词向量复制三份，人称三头怪兽。发明者给这三个头起了名字： Query，Key，Value，说是受到了数据库查询的启发。这种比喻性的启发既带来了方便，也造成了混乱，因为向量变换与数据库查询最多是一半相似。比喻都是跛脚的，可这次却是坑苦了几多学员。
先从相似的一面谈背后的原理和设计动机。第一个问题是：为什么要一词生出三头呢？
这是因为 vector parser 的目的是寻找词与词之间两两依存关系。而任何两词的依存关系都涉及两个词 x(i), x(j)。为了捕捉这种二元关系，第一个要确定的是谁具有这些关系，这个主体谁就是 Query。这就好比相亲，谁是相亲的发起者，谁追的谁？被追的那个就叫 Key。
因为一句话（或一个段落）中，每个词（x）都是自我中心的，每个词都要通过与上下文中其他词之间的两两关系来重新定位自己为 y，因此每个词都在不同的时间里充当求偶者，也在不同的时间里充当了被（追）求者。这就是为什么每个词节点都要设计 Query 和 Key 的原因。
那三位一体中的 Value 是怎么回事？这就是比喻害人的地方了。本来按照数据库查询的类比，当词 x(i) 作为自我中心的 Query 的时候，它去追求（查询）其他的某个词 x(j) 的 Key，两人相亲就是匹配一下，是不是看对眼了。数据库中的 query 与 key 匹配上以后，就会从数据库中返回 key 所对应的 value，是不是说，把 x(j) 的第三头 Value 返回来，就大功告成呢？
完全不是这回事。
实际的相亲以及建立关系的过程要“绕”得多。乍看简直诡异，慢慢消化了才会拍案叫绝。这种东西本来应该是上帝的不传之码，不知道怎么就流入人间，成为打开任何符号（不仅仅是语言文字符号，一样适用于各种音频、视屏符号）编码的钥匙。福兮祸兮，就好比是伊甸园的禁果，人类掌握了AI密码以后是加速自“作”而亡的节奏，还是提升了人类的福祉，就不好说了。但对于人的求知欲和征服欲，这无疑是核弹一级的刺激。
此处就会涉及一系列数学公式。非理工出身的人立马就堕入迷宫，但其实是纸老虎，它倒腾来倒腾去也就那么几个公式：一个是相亲前换套衣服好让Query与Key可以做匹配交融，一个是向量之间的“相乘” （MatMul，又叫 dot product），就是相亲交融本身，合二为一的内部其实是在计算二者的文本相似度（cosine距离），然后是 scale 和 soft-max，就是把相互关系的强度量化成概率百分数，等于是相亲后把各种满意不满意的感觉汇总打个权重总分，最后就是对所有的对象做加权求和（权重就是softmax刚打的分），然后与本人的 Value（第三个头）相乘。原来，Value 是本体 x 变形为 y 的基础，与其相乘的向量就好比一张过滤杂讯的网，使得变形了的 y 是突出了上下文关系的本体表示。总之，这一通折腾，才计算出真正的输出结果 y。“我”（自我中心的那个 x）已经不再是单纯的、青涩的我，而是成为关系中的我（y）。每个词都这样脱胎换骨一次，于是，奇迹发生了，符号被编码成了结构和意义，上下文的信息被恰到好处的捕捉进来（如果训练数据足够海量）。
上面说的是三位一体的本体 x 如何与环境交互变成了 y，但实际上为了便于注意力聚焦在不同的关系上，编码器都是设计成多头（就是很多个三位一体的组）注意力的叠加。这就给了每一组注意力以足够的空间去专注到某一种关系的抽象，而不是分散到多种关系去。这样的多头设计，在几乎无穷无尽的超大语言数据的无数次的迭代训练（back prop训练算法利用参数的梯度下降拟合实现）来逼近语言本身，所用的技巧就是无穷无尽的语言填空：例如在语言数据中随机抹去 25% 的词，然后训练模型根据语言的上下文信息去尽可能正确填空，从而把所谓自学习转变成经典的监督学习，因为黄金标准就在被遮蔽的语言符号里面。
上面略去了可以训练得到的参数设计的细节，其实也很简单，就是给每一个 Query，Key，Value 旁边配上一个相乘的权重参数矩阵 Query*W1，Key*W2，Value*W3，来记录符合训练数据的权重参数值，这样的训练结果就是所谓语言大模型。
AI/NLP 是实验科学。就是说，上面这通神操作虽然也需要有设计哲学的启发和规划，也需要有各种灵感的激发，但归根到底还是很多人在无数次的试错中通过输入输出的最终验证找出来的道路。而且多数神奇结果都是发明者最初没有预料到的。信息表示在神经网络内部的数据流（tensors）中千转百回层层变形，这样出来的语言模型居然具有赋能各种NLP下游任务的威力，这其实超出了所有人的想象。对于越来越深的多层系统，我们一直固有一种错误放大（error prop）的顾虑，所谓差之毫厘失之千里，怎么保证最终的模型是靠谱的呢？
这种保证源于训练数据的规模。超大数据就好比牵住风筝的那根线，任凭风大云高，风筝翻飞，只要那根线足够强壮，它就不会离谱。监督学习的奥秘就在目标驱动，注意力为基础的所谓自学习被大数据监督学习罩着，超出人类任何个体能力的大模型就不奇怪了。
有研究表明，这种模型内部捕捉到的种种关系可以图示化，显示各种句法关系、指代关系（例如 it 在上下文中与谁绑定，见图示）、远距离逻辑语义关系、常见的事实关系等都在它的表示网络中。
这张大网到底能推动多少NLP落地应用，开花结果，目前处于进行时。好戏刚刚开场，精彩值得期待。
谈到落地应用，就不能不提 transformer 的另一半 decoder（解码器）了。如果说编码器的宗旨是消化理解自然语言这头怪兽，得到一种内部的语义表示，解码器的作用就是把语义落地到下游NLP的各种应用上，包括机器翻译、自动文摘、信息抽取、文本分类、文本生成、知识问答、阅读理解、智能助理、聊天机器人、文字转音（TTS）、文字转图、文字转代码等等。值得强调的是解码器同样要用到注意力机制，事实上注意力机制的发明使用是先从机器翻译的解码器开始的，然后才平移到编码器，改名为“自注意力机制”。编码解码的注意力机制实质相同，区别在于解码器为了语义落地，Query 来自目标应用端的词向量，匹配的却是编码器中的 Key，以此作为语义的连接，从而实现目标应用的软着陆，赋能NLP应用的开花结果。这里的细节可以另文讲述，但原理上与 parser 以结构语义赋能NLP应用相同。
现在回头看自然语言及其NLP的历史，无论有意无意，上帝显然是犯了两个泄露天机的错误。第一个错误是让符号语言学家寻找到了语言结构的奥秘。第二个错误就是把意义的真谛赋予了数据科学家的向量表示。从此不可收拾。
有文为证。我在《科普小品：文法里的父子原则》中写道：
“话说这语言学里面有一门学问叫文法。学文法简单来说就是学画树。各种各样形态各异的树，表达了语言的多姿多彩，却万变不离其宗。奇妙啊。当年上帝怕人类同语同心去造通天之塔，乱了天地纲常，遂下旨搅乱了人类语言。印欧汉藏，枝枝蔓蔓，从此语言的奥秘就深藏不露。于是催生了一批文法学家，试图见人所不能见，用树形图来解剖语言的结构。忘了第一个画树的人是谁，感觉上这不是人力可为。天机不可泄漏，泄漏者非神即仙。历史上有两位功力非凡的文法神仙专门与上帝作对，各自为语言画树，一位叫 Tesnière，另一位就是大名鼎鼎的乔姆斯基。”
我的另一篇科普博文中也有过预警：
“语言是何等神器，它是交流的工具，知识的载体和合作的基础。人类一旦掌握了共同语言，齐心造反就容易了，绝不会安于伊甸园里面吃吃果子。真神于是有些怕了，决定搅乱自然语言，使得人类不能顺畅交流，内讧不断。这才有人类世代努力建造通天塔企望大同而不成。直到如今，世界仍不太平，语言依旧混乱，战争和恐怖时有发生。尽管如此，人类还是迎来了电脑革命的新时代。”
人成为上帝，还要上帝吗？
【后记】 这个话题足够重要，所以花了很多功夫调研消化然后介绍出来。本来太多人写这个题目，不少我一个科普介绍。但既然学也学了，就吐出来，力求与其他人写的东西，角度或风格有所不同，也算是一个老司机对科普的贡献。
【相关】
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谢谢小编整理成文字，我也做了认真校订与补充（尤其是冷启动低代码部分）。
https://mp.weixin.qq.com/s/UHcVXvXlRYajcYgG6cV8rw
分享嘉宾：李维博士 NLP scientist
编辑整理：陈昱彤 纽约大学
出品平台：DataFunTalk
导读：NLP (自然语言处理) 技术的深入发展主要有两条路线，第一个是基于符号规则的深度解析模型，第二个是基于神经的深度学习预训练模型。今天分享的内容是从领域落地的角度，对上述两条路线进行介绍和对比。首先，从人工智能的历史和发展现状来谈谈两种不同方法的异同及其互补作用。值得注意的是，两种方法殊途同归，基础模型及其架构也越来越趋向于平行和一致：都是多层架构、数据驱动，赋能下游NLP落地。最后我们会强调当前领域内的低代码趋势，并介绍金融领域深度解析路线落地应用场景的相关实践。
今天的介绍主要围绕下面四点展开：
NLP历史和现状
殊途同归的符号与神经
低代码是趋势，也是王道
NLP“半自动驾驶”实践
01
NLP历史和现状
1. NLP近代史
人工智能是从符号AI（Symbolic）开始发展的，最初的NLP是基于符号规则的系统。过去30来年，机器学习经历了两次主要浪潮，第一次是从30年前开始的以统计为基础的传统机器学习模型的兴起，第二次是约10年前开始的深度学习革命。深度学习的一声炮响送来了监督学习的杀手级武器，横扫了感知智能各个方向，从图像到语音等AI落地领域。目前的研究热点转向以NLP为中心的认知智能模型。深度学习在NLP中的一个典型成功案例就是神经机器翻译，在源源不断的人工翻译语料库的驱动下，神经机器翻译的精度基本达到人类翻译的专家水平了。与主流机器学习一波又一波的热潮相对照，符号规则系统早已退出了学术界主流舞台，但符号AI模型和NLP规则系统却从来没有退出过工业界的实际应用。
2. NLP之痛：领域落地的知识瓶颈
NLP最大的痛点一直是领域落地必须面对的知识瓶颈，这在两个道路上有着不同的具体表现：
① 监督学习（特别是深度学习）需要大量带标数据
无论是什么领域的监督学习落地都需要大量带标签的数据来训练模型，但是领域场景中常常只有大量原生数据，而缺乏带标数据。深度学习迄今无法规模化落地各个领域，其瓶颈就在于需要大量的手工标注数据，而且一旦任务有所变化，那么之前的标注难以复用，标注必须重新来过。当然，这些相对简单重复的数据工作所需要的标注人员门槛较低，属于低级劳动。
② 符号模型需要高质量手工规则代码
符号模型的NLP落地需要根据不同任务，人工地编写相应的代码。虽然手写代码不像数据标注一样需要大量的劳动，而是技术人才的少量高级劳动，但马克思的劳动价值理论告诉我们，少量的高级劳动和大量的低级劳动是等价的。无论把知识体现在海量标注数据中还是直接凝聚转化为知识规则，重要的是，两条路线都面对NLP落地的知识瓶颈。
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3. NLP的现状
① 突破的曙光
令人欣慰的是，我们已经看到了突破瓶颈的曙光。在深度学习方面，近几年非常热门的解决方案是预训练的自主学习模型。预训练模型的最大特点是它不依赖标注数据，它是从源源不断的原生数据（raw data）学习来构建超大规模的基础模型。作为上游的预训练模型可以支持下游的各种不同的NLP任务，这就大大减轻了下游NLP任务对标注数据的要求。预训练大模型在学术界上取得了突破性的进展，很多NLP任务赛道的数据质量被刷新，但目前基本上还局限在研究界。工业应用上要将预训练模型落地到各个细分领域并且实现规模化普及，还有不少挑战，估计至少有五到十年的路要走。
另一方面，深度解析赋能NLP落地的符号模型也取得突破性进展，工业应用之路已经完全打通了。架构上，我们第一步用深度解析器（Deep parser）去消化语言，解析器可以将任何一个领域的非结构化文本转化为结构化的数据。第⼆步是在结构化的基础上做下游的自然语言任务，其实就是一种结构映射工作，把语言解析的逻辑结构映射到下游领域落地的任务结构上去。上层的解析器做得很厚，要做几十层模块来应对语言的千变万化，但下游的模型只需要做得很薄，两三层就可以解决问题。预训练模型和深度解析器的功能差不多，虽然表示手段不同，但都是对于自然语言现象的不同层次模式的捕捉。深度解析的下游NLP落地大致相当于深度学习下游的输出层（Output layer）。
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② Deep parsing 是符号NLP应用的核武器
为什么说 Deep parsing 是符号 NLP 应用的核武器呢？因为人类语言无论如何千变万化，其中必然隐藏着相同的逻辑结构。深度解析几十年的实践表明我们可以先把语言进行消化，解码（decode）出不同表达背后的逻辑结构（logical form）。比如下图示例中同一事件的各种表述，在解析消化之后表示为相同的逻辑主谓宾（SVO）结构：“Apple（S）, release（V），iphone2.0（O）”。有了逻辑结构后我们就能以低代码开发领域落地映射的规则，以一当百地将这类结构用于不同目标上，而不需要在NLP应用层面去应对千变万化的语言表层变体。因此，NLP 应用场景的落地就能快速实现。
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02
殊途同归的符号与神经
1. 架构上的殊途同归
从AI历史发展趋势看，符号和神经是殊途同归的。创新方面也有惊人的平行性和相似性。
符号派走的是理性主义的路线，而神经网络和统计模型是属于经验主义的。本来理性主义的符号是排斥自底而上数据驱动的，但多年实践下来发现，在实际应用当中排斥数据驱动的理性主义方法往往捉襟见肘，可以在实验室做个玩具系统，却很难规模化实施。所以，我们在工业应用道路上深耕多年的符号践行者，实际上拥抱经验主义的做法，特别是数据驱动。符号主义走出实验室，在应用中落地开花的创新，与对数据的拥抱是分不开的。这种借鉴了经验主义方法论的符号路线还是保留了符号固有的一些优异特性，为符号主义的生存发展以及对于主流神经模型的补足提供了价值基础。
具体说来，符号是人类智慧和知识的载体，因为人类的思维以及知识积淀都是以符号及其逻辑的形式承载的（人类语言就是最大的符号）。所谓符号主义AI，实质是把符号表达方式在模型化的过程中贯彻到底，从符号规则系统的内部表示看，就是一种带有符号节点的图表示（graph），结构图中的关系表示也是符号化的，譬如句法树。这样的符号表示，好处是透明化和可解释性，软件的开发维护可以做到定点纠错。符号模型的开发也不需要依赖标注数据。这些优异特性是符号主义真正的价值所在。
神经模型就不⼀样了，它有“符号不耐症”。神经模型的两端（end-to-end）当然是符号，这没有办法，因为任何神经模型都是要给人用的，需要对用户和开发者友好，两端的接口上，它自然绕不开符号。但神经系统内部必须首先使用独热编码（one-hot encoding）、词嵌入（word embedding）等方法把符号转换为向量，才能实现模型内部的计算性。现在的潮流是使用预训练通过模型内部的各种向量来计算表示符号序列中隐含的不同层次的模式。然后下游的NLP落地任务一以贯之，同样是对这些人类看不懂的内部向量表示（所谓 tensor）进行监督计算，最终映射到输出层的符号。
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从架构及其内部数据流走向来看，这两种模型其实是非常相似的（见上图）。不同的地方是符号模型里面是结构化的符号，表示信息的数据流是 graphs。而深度模型里面长长的隐藏层全部是向量，数据流是 tensors。值得指出的是，符号模型也是需要用多层的符号模块一层一层匹配，更新内部结构才能取得好的效果。经典教科书中介绍的乔姆斯基风格的上下文无关文法（context free grammar）所对应的模型却是单层解析器（典型的实现算法是chart-parsing），就很难走出实验室。这就好像⼀开始陷在单层陷阱里面的神经网络一样，单层模型是很难捕捉自然语言的多样性的。这样看来，符号模型的多层创新和神经网络的多层革命也是类似的。这不仅仅是巧合，这实际上是面对真实世界，符号和神经在方法论上的殊途同归。
2. 方法论上的殊途同归
就NLP而言，创新的符号模型和主流深度学习都是深层模型，因为二者都要面对错综复杂的语言表层符号的组合爆炸现象，解构符号现象背后的层层语义。单层模型没有足够的空间和弹性来容纳和消化自然语言。在我们的实践中，英文的parser需要50层左右才能搞定，对于更加复杂的中文则需要大约100层解析才比较充裕自如。自底而上由浅入深的多层化解析把种种难缠的语言现象分而治之，使深层解析器的准确度基本达到专家的水平，从而为赋能下游NLP落地创造扎实的逻辑基础和结构条件。深层解析与神经前馈网络类似，也使用了经由pipeline多层模块的数据流，其内部表达方式是线性结构（linear representation）与图结构（graph representation）结合的符号化表示。它本质上与多层神经网络里面的向量空间（vector space）所表达的语义（semantics）是同质的，只不过编码的形式不⼀样。
总之，在我看来，理性主义不拥抱经验主义方法论，由数据驱动层层推进，实践中是行不通的，更谈不上规模化领域落地。符号与神经各自独立发展，却在架构与方法论上殊途同归，表现出惊人的相似性。这绝不是巧合，而是由客观世界的复杂性所决定的。两条路线上的深层模型，最后的目标也是一致的，都是为了克服知识瓶颈。真正理解透这一点，需要观察对比两条路线各自的短板。
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3. 神经与符号各自的短板
一般而言，最为成功的端到端神经网络系统的短板是对输出端标注数据的依赖，这是迄今深度学习在横扫感知智能图像与语音等应用后，一直未能在认知智能的各领域场景规模化落地的根本障碍。在数字化信息时代，领域场景并不缺乏原生的文本数据，但大多数场景都存在严重缺乏标注数据的情况，这使得深度神经难以规模化领域落地，巧妇难为无米之炊。
为了克服这个瓶颈，自监督学习（self-supervised learning）的方法及其预训练模型开始兴盛起来。自监督学习的奇妙之处是它本质上其实是监督学习，从而可以利用成熟的监督学习的算法实现，但它学习的对象却是几乎无限的原生数据，不受人工标注数据的资源限制。就NLP而言，自学习的预训练模型，无论BERT还是GPT3风格的模型，都是从语言学习语言，都是海量数据训练出的超大模型，以此减轻下游NLP任务对于海量标注的需求。
这里说一下从语言学习语言的预训练原理。为什么说预训练也是监督学习呢？人说的每一个句子实际上都是在对词语序列进行合法标注。语言之所以为语言，是因为语言单位组合成句背后是有规律的，它是由文法和用法习惯所决定，因此千变万化的句子才可以被人类自己解构和理解。与此对照，随机的词汇组合是“非语言”。预训练学习出来的所谓语言模型，本意是首先在语言与非语言之间划线，然后对于语言现象本身学习其上下文的模式，这一切所利用的，是人类无时不在制造的语言数据。换句话说，自学习中，监督学习搭的是语言数据自然生成的顺风车。
自学习的好处是什么？好处在于数字时代中互联网的语料库是无穷无尽的，把质量稍高一些的文本都喂进模型里，就得到了我们现在拥有的那些超大模型。大厂有强大的算力，不断推出各种超大规模的语言预训练模型，希望引领NLP的应用落地。这些模型跟我们花了很多年做的深层解析器（deep parser）是差不多的，具有相同的消化自然语言及其结构的使命。
符号系统的短板是它的编码门槛高，那么解析器应用的出路是什么？出路是低代码、冷启动、半自动、流程化。编码门槛高分成两部分，⼀部分是核心引擎（即deep parser），这部分难以做到低代码。不过核心引擎是⼀锤子买卖，做好了核心引擎就相当于用符号的方法写出了一个自学习的预训练模型。应用时解析器的部分基本不需要改动，只需要在下游做简单的两三层编码，将解析结果映射成应用所需要的输出即可。我们强调的冷启动主要是指下游NLP落地，典型的任务就是领域信息抽取和文本挖掘。冷启动就是不需要大量的标注数据，只需要⼀点种子就可以推进下游NLP快速领域化落地。半自动流程化，是让机器以及开发环境去提示开发人员怎么做。目前，利用深度解析器进行半自动NLP领域落地的道路已经打通了，实践中一再被验证。当然，符号NLP算法的通用性自然不如深度学习的自学习模型，譬如，NLP符号模型的创新很难拓展到语音和图像上。这⼀点与深度学习不⼀样，深度学习算法及其架构的通用性强，可以把在NLP领域创新突破的同⼀套方法论，基础模型和设计思想用到图像，语音等各种AI问题领域。不过，相对而言，图像与语音基本是已经解决了的AI问题领域，关键还是要在NLP内部快速实现规模化领域落地，保障深度解析对于不同领域的通用性，而这一点正是我们过去几年探索的成绩及其价值所在。
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4. 天问：神经可以终结符号吗？
NLP正处于AI历史上最激荡人心的时刻。它没有被攻克（领域上尚未规模化普及），但我们已经看到了曙光，神经与符号都显示出领域化的可行性与赋能潜力。
三十年来主流研究重心⼀边倒在统计和机器学习上，神经革命让钟摆摆得越来越高，一直没有回落到符号的迹象。有人会好奇符号主义是不是将被终结了？
我的第一个感觉是，符号被终结的可能性并不为零。监督学习的神经奇迹曾经在感知智能与机器翻译当中发生过，超出了所有人当年的预料。因此，自学习支持规模化领域落地的奇迹也不是绝无可能发生。当预训练模型在赋能NLP下游任务，普遍达到神经机器翻译颠覆符号翻译的程度时，我个人觉得就可以接受符号被终结的趋向和结论。但现在断言这种可能性，为时尚早，按照目前的技术发展和资源投入的程度，大概5-10年内可以看清。虽然我不相信⼀条路线会把另⼀条路线在各领域应用中全面取代，但如果AI能在神经的大旗下真地⼀统天下，人类一同走入通用智能（AGI）的高点，岂不是一件乐事，这才叫，不废江河万古流。但这是小概率事件。
更大的可能我觉得应该是神经与符号长期并存，逐渐开始更深的相互融合，取长补短，既包括符号子系统与神经子系统的松耦合，更包括符号与神经模块内部的紧耦合（例如内部表示中符号图与向量的相互转换）。我们知道，符号与神经的区别性特征在于其内部表示的不同，一边是结构符号，一边是向量空间。紧耦合方向非常有诱惑力，虽举步维艰，但一直有人在不懈探索。有专家认为符号神经的深度紧耦合可能是下一代人工智能的真正突破点，甚至可能开启通用智能的新时代。
这里附带提个思考题：上帝用的是向量还是符号？外星人呢？
当然没有标准答案。但我心里倾向于这样回答：上帝应该是用向量的，但外星人不能免俗：他们与咱们人类一样，用的是符号（语言）。至于外星语的符号用的是什么编码载体，声音还是图形，则不确定。
03
低代码是趋势，也是王道
1. NLP低代码潮流
最后想强调的是NLP低代码的潮流，它是从AI开源平台的兴起开始的。当今互联网各大厂都在建立推广自己的深度学习平台，谷歌的TENSORFLOW，脸书的PYTORCH，等等。各种平台级工具箱和软件包也在开源社区流行，有KERAS的神经网络框架，还有SCIKIT-LEARN这样非常成熟的包括几乎所有统计模型的软件库。现在做模型就像玩积木一样，你可以用短短几行代码去调用这些库很快实现一个原型系统，刚毕业的大学生研究生也能很快实现一个像样的模型。
符号NLP这方面其实也有不少进展，我们做的多层NLP符号平台也是在半自动、冷启动、低代码和流程化的路上。其目标是把编写NLP代码的人从“码农”转化为判官，以高精度低召回的样例规则代码为起点，通过检验数据质量的变化决定符号规则的泛化路径及其迭代更新。这种低代码的开发流程在一系列不同领域的落地应用实践中验证了其有效性，使得NLP代码开发的效率至少提升了一个量级，从以前的几周时间缩短为几天。
2. 数据科学与工程的兴起
AI低代码趋势的标志之一是数据科学的兴起。这几年来，很多大学顺应市场需求，开设了数据科学（Data Science）专业，批量培养知识工程师。目前，数据科学专业有些杂，大体上一半是计算机的课程，另一半是不同领域的实践教学。它训练你在不同领域方向上将AI低代码能力与领域数据处理结合起来，完成一些领域应用。这标志着NLP和AI从学术的象牙塔里走了出来，逐步汇入各行各业的应用场景。各种开源低代码平台、工具和社区的推广，使得学习的门槛也降低了。在线教育如火如荼，也顺势而起，专精数据科学培训的datacamp上就有上百万人在学习相应技术课程。AI数据科学在行业落地应用的前景在接下来的十年中会越来越普及，低代码人力储备也逐步准备好了。有意思的是，前几年AI热引起的风投热度开始明显降温，但这与其说是AI泡沫破灭了，不如说是对于AI规模化领域落地和普及的预期过高，不了解AI的自身发展的真实趋势。上一波赶上了感知智能大爆发潮流的资本，有耐心和机缘赶上认知智能今后10年中的爆发节点吗？
04
NLP“半自动驾驶”
1. 半自动符号NLP的设计哲学
以上算是务虚，下面回到符号NLP创新的务实话题，讲述一下NLP老司机的半自动“驾驶”，结合本论坛的金融主题，介绍符号NLP在金融领域的落地中的实践。NLP落地金融与我们在法律、电力、航空、客服等应用场景的领域化工作一样，围绕一个相同的开发理念和设计哲学：数据驱动，但不依赖标注数据；无米可以，有稻即成：解析器作为碾稻成米的核武器，无米之炊可成。
具体说来，低代码半自动可以从样例种子开始。只要有“种子”就可以全自动地生成规则，并且在生成规则的基础上实行半自动的规则泛化流程。泛化的方式分为上下文泛化和词节点泛化两大类，其中上下文可以灵活应用图结构上下文与线性上下文（例如窗口限制）。词节点泛化带入本体知识库，包括常识的逻辑推理链条加持。泛化路径由系统内部自动配置确定可选项，由知识工程师（开发者）从可选项中选择进行。这就让纯粹手工的规则编码流程，转变为半自动的代码调整过程，大大减轻了代码开发成本以及知识工程师的培训成本。
NLP落地领域作为一项软件知识工程，整个流程遵循软件开发的best practice，包括建立和维护代码迭代更新的质量管控标准和措施，保证在不依赖标注数据条件下的数据质量。监督学习所依赖的标注数据黄金标准，被知识工程师的数据比对与判定代替，码农从而成为判官，半自动监督指导符号系统上线前的迭代开发以及上线后的维护开发。半自动模式下，只需要使用样例种子来冷启动符号规则的开发过程，系统自动提示调整泛化的路径。知识工程师从代码的细节解放出来，以人机互动的方式实现符号系统的快速领域化。目前我们已经在多语言（10多种欧洲和亚洲主要语言）和多领域（金融、法律、电力、航空、客服等）的不同场景落地，用的都是这套数据驱动的方法论：低代码、冷启动、半自动、流程化。
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2. 半自动符号NLP的实践
实践部分咱们以金融NLP落地为例。金融领域的特点是句子比较长、信息点多、关系复杂，一个两句话的例子中可能就有30多种关系需要抽取。但好在句子的模式比较固定，目标关系的抽取步骤是内部先消化成同一个结构，然后再把结构映射（map）到输出端去建立关系及其角色。属于图结构的匹配和映射。
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经年打磨的深度解析引擎对各领域保持稳定。但在该核心引擎应用到具体领域的时候，有一个步骤是保障引擎领域化的关键，就是领域词典的加持。事实上，那些开源的深度学习训练出来的解析器（斯坦福parser，谷歌SyntaxNet，等）之所以至今没有规模化的领域应用成果，主要瓶颈就是难以适配领域化数据。这些在通用数据上训练出来的解析器虽然质量接近专家水平，但对于数据非常敏感，一旦数据场景偏离原训练数据，数据质量常常悬崖式下跌，不堪使用，其主要原因就是面临领域新词的挑战。训练模型缺乏外加词汇的加持手段，加上解析器的输出沿用社区标准（类似PennTree）只提供结构图，并不提供词节点的语义特征及其本体知识链条的支持，这就使得下游NLP很难落地。我们的多层符号解析模型克服了上述缺点，下游NLP任务继承核心引擎的所有信息和知识，用的是同样的机制和符号语言，从而打开了快速领域产品化的大门。
领域词典分为两部分，一部分是领域新词发现（或利用领域已有的开源词汇资源）。我们通过领域原生数据的N元组聚类获得候选领域词汇，然后经过噪音过滤等过程与系统内基础词典及其本体知识库对接。在金融领域，新词发现获得了三万N字新词或词组（9>N>2）。领域词汇的另一个来源是用户词典，这个规模小得多，但可以在开发过程中随时增补修改，可以更加灵活地配合引擎的领域化开发工作。
在词节点泛化路径中，内部有现成的本体知识库（HowNet的精简版）及其上下位路径去帮助泛化。在上下文约束条件的调整中，系统预先设置好了通过图关系或窗口限制的两条上下文泛化路径，只要点击就能调用。泛化过程与深度学习系统的梯度下降的原理类似，只不过符号系统的“拟合”按照系统设计者根据内部知识和经验预定的泛化路径来进行，路径节点是离散的有限集合，一条样例规则大约经过10-20次泛化迭代可以定形。无论节点泛化还是上下文泛化都具有可解释性。每一步泛化迭代都在由原生数据组成的开发集中得到验证，以此保障迭代开发的数据质量。金融实体与关系的抽取就相当于深度学习网络的输出层，由一些简单的抽取规则组成（见图），规则模式的条件是词和上下文之间发生的窗口关系（例如Win9，9词窗口）或者语法关系（例如Link1，一层关系，即直接依存关系）约束。系统自动提示约束条件的可选项，最后由在开发集上的回归质量测试决定一个选项在精度与召回上的表现。表现不够格就回滚到前一个状态重新尝试其他泛化路径，如此循环。主要理念是用半自动的系统提示的方法把⼀个很紧的规则松绑到恰到好处，让系统在精度和召回中做出合理平衡。这种方法可以概括正例排除反例，提高精度，同时在泛化中自然加强系统的召回（recall）与鲁棒。
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总结一下，半自动流程化NLP落地的主要优点是不再依赖标注数据。基于结构和理解的冷启动低代码路线具有普适性和跨领域的优点。不足则是低代码并不是无代码，依旧需要一些代码纠错技能，但培训门槛则大大降低了。
05
精彩问答
Q1: 您在做parsing的时候使用的标签体系是否有统一的标准，在哪里可以学习呢？
A1：标签体系是有传承的，不是Penn Treebank那套标签体系，因为虽然Penn Treebank是符号领域中的社区黄金标准，但我们知道其中有很多的固有缺陷，落地实践用起来也不够方便。根本的标签是从 Dependency grammar这路继承发扬下来的。在我的NLP频道 (liweinlp.com) 的许多样例的后面，都配有这些标签的简单说明。句法语义的关系标签集合不大，粗线条的parsing标签不到10个，细线条的标签总数也就几十个。但是词概念的标签集合则大得多，我们用到的大约2000左右标签，包含了HowNet的核心本体特征。
Q2: 同一层解析中不同规则的优先级是完全基于语言专家知识来确定的吗，也就是确定性的非概率的吗？
A2: 对，是确定性的、非概率的，但在确定性中对于不确定性有⼀种包容。包容是指在非确定的情况下，不在特别关键点的时候，系统先把它包住。⽐如在某些节点中有词汇歧义，但这个歧义不是你所要做的任务急迫需要解决的问题，这时就可以先包住，等到条件成熟时再对付它。结构歧义也同样有包容的手段。我们虽然在pipeline的数据流里是用确定性方法往下传递数据结构，但里面同时蕴含了包容下来的不确定性或歧义。系统装备中有我们称为“睡眠唤醒”的机制，可以从事局部结构的重建、修正或再造，在宏观条件成熟的时候，例如在后期更大的上下文背景条件下，重新展开局部结构进行重建或覆盖。
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今天的分享就到这里，谢谢大家。
【相关】
预告：李维《巴别塔影：符号自然语言处理之旅》（人民邮电出版社 2022）
预告：李维等 《知识图谱：演进、技术和实践》（机械工业出版社 2022）
【立委按】强力推荐NLP顶级权威，斯坦福Chris Manning教授论大模型，非常好的 review。曼宁教授深厚的计算语言学学识反映在他的综述和展望中，具有历史厚度和语言本质的理解深度。最后的那个点也很好：当前的一锅煮的超大模型实际上是一个可行性研究，已经初见成效；将来的大规模的领域场景应用，会召唤相对来说小一些但更加领域数据密集和纯化的基础模型，可以展望其革命性前景。至于这算不算 通用人工智能（AGI），曼宁说的也很有分寸：看上去算是在通向 AGI 的路上。短板主要是 semantics 还不够直接面向真实世界，而是源自符号世界、囿于符号世界（所谓 distributional semantics），等于是绕了一个弯儿，语义的深度以及语义结构本身就显得扁平、太浅，难以消化人类深厚的知识积淀。但即便如此，也堪称一个伟大征程的坚实脚步，是激动人心的NLP新时代。从分布角度看意义，如果说人是社会关系的总和（马克思），那么也可以说，语词基本上是语词间篇章关系的总和。很多年来，我们NLP践行者一直挣扎在如何把上下文合适的模型化，因为语言符号的歧义和微妙很大程度上可以在上下文中予以消解。上下文最直接有效的对象就是篇章（discourse），而恰恰在这一点，深度学习注意力机制为基础的大模型展示了其几乎神奇的表示能力。
AI 群里相关讨论很有意思，实录如下。
刘群：同意@wei，深度学习和预训练方法取得的进步非常惊人，超出想象。原来感觉不可解的一些问题，现在似乎都看到了曙光，解决路径隐隐约约能看到了。虽然对AGI仍然质疑，但对这个领域的前景真是非常看好。
算文解字：是的 同一个模型prompt一下就能完成各种nlp任务 就算不是agi 也是更g的ai了。而且即使是从denotational semanrics的角度看，加入多模态的预训练模型也算是部分和间接的grounding到真实世界了的物体了。
刘群：是的，原来觉得一般意义上的grounding几乎不可能，除非是特定领域。现在看越来越可能了。
立委：感觉上，意义表示（A）落地到客观世界（B）可以看成是人类与生俱来的本能，不需要特别的模型化，如果A本身比较充分的话。 那么这个 A 是个什么东西呢？A 可以看成是一个平面的表示，其中 X 轴就是篇章，而 Y 就是隐藏在文本之后人类知识，包括本体知识（ontology），带有语用（pragmatics）因素的世界知识及其推理体系。
目前的大模型的长处是 X 模型化，短处依然在 Y 不足。因此虽然从分布角度貌似也总结出了一些常识，以及浅层的推理能力，但这些能力还没有足够的深度和逻辑性，缺乏推理的链条性和一致性。【编者按：这是在 ChatGPT 和 GPT4 之前的议论，现在看来思维链和逻辑推理在LLM后续发展中已经大有进步，虽然知识的厚度和复杂推理依然是LLM的短板。】
符号知识图谱以及人类探索积累下来的本体知识库、领域知识库，这些东西都是非常浓缩的、高度结构化的知识体系，本质上具有严谨的逻辑性和推理能力。分布式序列学习学到了这些知识的皮毛，但总体上，对于这些知识精华还很陌生， 难以系统性直接兼容并蓄。
刘群：当然离解决这些问题还远，只是说能看到曙光了。以前感觉根本没希望。虽然还不怎么样，但不是没希望。日拱一卒。
算文解字：还有这两年出现的基于预训练模型的常识推理（如Yejin Choi组的工作）也让人眼前一亮。即使五年前还是，说研究常识（common sense）一般反应都是敬而远之。
立委：大数据为基础的序列学习可以反映相当多的常识，这个是没有疑问的。我们在本群中讨论过很多这类案例：所谓大数据支持的“相谐”性，其实与常识中的特征匹配，吻合度很高。
刘群：把符号融入到神经网络里面不是解决这个问题的正确方法，还是分阶段处理，来回迭代才是正途。
立委：方法论上也许的确如此，但直觉上是一种知识浪费。就是说，从DL外行的角度来看，明明人类已经世代努力提炼了精华，都规整得清清楚楚，可模型就是没法利用。一切必须从头开始，让人着急。
刘群：我说的来回迭代不是人机交互，是符号和神经来回迭代，可以自动化的。
立委：哦，那就是我希望看到的深度耦合/融合。这种融合是革命性的方向，有望发生新的AI突破与下一代的范式转变。但不久前，还普遍被认为是一种乌托邦，觉得符号和神经，就跟林黛玉与焦大似的，打死也不兼容。
算文解字：刘老师，这个方向上近期有哪些比较亮眼的工作呀？
刘群：WebGPT, AlphaCode等，还有周志华老师反绎学习的工作。
算文解字：恩恩，的确 WebGPT 这种都可以看做是大模型和离散/黑盒系统（可以是规则）交互迭代的方案。
立委：前面提到，对于大数据，人比起机器，有时候好像蚂蚁比大象。有老友不满了，说不要这样说，这是“物种”歧视。其实，很多事儿，人比起机器，还不如蚂蚁比大象……
1. 计算；2. 存贮/记忆；3. 下棋；4. 知识问答； 5. 翻译； 6. 做对联； 7. 格律诗； 8. ………。可以预见的未来清单还很长很长（自动驾驶、自动咨询、自动陪护、自动培训、自动写作、自动音乐、自动绘画 ………..)， 都不是人力遥不可及的。事实在那里摆着。不服不行。
回顾历史，人类第一个被蒙圈的就是计算。以前的那些心算大师，算盘顶级快手，现在很少有宣传了，因为干不过一个小小的计算器。紧接着是存贮量和记忆力。当年我们最崇敬的人物就有不少是过目不忘，博闻强记的大师们。社科院流传着很多大师的传奇故事，都是能记住非常细节的东西，可以在记忆的大海捞针。现如今，谁敢说任何大师记忆的信息量能比过一个U盘。哪个大师还能在谷歌百度面前夸口自己的大海捞针的信息检索能力？
下棋不用说了，电脑完胜，两次载入计算机历史的里程碑。知识问答也进入了计算机历史博物馆，IBM 沃伦的高光时刻。机器翻译我一直在用，我本人就是机器翻译出身的，目前的翻译水平高过普通人类翻译毫无悬念，注意：不是指速度。对联、写诗 也有过大赛。自己试试就知道了：你可以尝试在家苦学格律诗n年，然后即兴写诗，与机器比试比试？
面对超大数据的基础模型，人类脑壳里的“小”只会越越来露怯，想藏拙也藏不住了。当然，严格说来这不是一场完全公平的实体之间的比试。一边是单个实体的人（例如世界围棋冠军），另一边是消化了人类整体知识积淀的实体机器人。好比一人对无数人，自然是蚂蚁遇上了大象。但是，另一方面看，每个碳基生物的人也在不断学习人类的知识才能成为专家或冠军，并非一张白纸。关键在于学习能力，碳基实体无法与硅基实体的电脑比试自动学习的能力，因为后者占尽了时间（速度）与空间（存贮）的优势。超人的出现不会是人，而是机器人，这应该是用不了50年就可以做实的现实。
新摇滚歌手汪峰曾经唱到：我该如何存在？
面对汹涌而来的大数据大模型，人类准备好了吗？
与曼宁教授合影（2017-07-18）
Chris 的这篇综述对于NLP意义重大，值得反复研读。文章也很好读，写得清晰简练。里面有一个有意思的观点，值得特别介绍。曼宁试图重新做NLP历史划分，从而突出自学习革命的分水岭作用：
In hindsight, the development of large-scale self-supervised learning approaches may well be viewed as the fundamental change, and the third era might be extended until 2017.
我们知道，过去30多年经验主义AI成为主流以来，常规的AI时代划分都是：第三代是传统的机器学习；第四代是深度学习，分水岭在 2013 年（ ImageNet 上那次深度神经网络CNN的爆炸性突破）。
但是从NLP角度，2013-2017 这四五年，深度学习虽然横扫了图像和语音，但在 NLP 本身却遭遇挑战，没有真正的突破，根本原因还是因为NLP监督学习依赖太多的标注数据，这一点与AI第三代没有区别，甚至依赖性更强（数据上不来，神经的表现还不如传统的统计模型）。因此虽然 AI 整体的时代分水岭是 2013，NLP 作为认知智能的拦路虎却应该把里程碑推迟到 2018年。
2018年是自学习预训练大模型（LLM）元年。NLP终于摆脱了标注数据的桎梏，可以直接从语言学习语言，开始利用无穷无尽的自然语言原生数据。从研究角度看，曼宁显然认为这才是NLP范式转变的开始。这个历史观点我认为是站得住脚的，是个有洞见的划分。无论如何，没有自学习谈不上NLP的革命。这是这篇文章的主旨。
但如果细究，自学习 LLM（其实很长时间都是一直叫预训练，好像是 Yann Lecun 开始不断改用 self-supervised learning 才慢慢普及开来，目前的趋向是逐渐过渡到基础模型的说法）其实并没有真正从监督学习走向人们曾经向往的完全无监督学习。因为算法上，预训练大模型本质上还是“监督”学习，只是规模超大的自监督，因为数据超大而已。
这一切尝试本来也可能并不会引发一场可以认为是革命的事件。因为超大规模的模型本性上肯定是简单的，一开始就是做 next word 的预测，或者只是做填空猜字的游戏。谁也没想到这种看上去非常简单的模型居然有能力加强NLP任务的方方面面，甚至影响超越NLP，使得类似框架反过来延伸到多模态符号（图像、语音）上，一样可以循例建立基础模型赋能各自的AI任务。
虽然从小就被马克思辩证法教育，量变引起质变默念在心，其实心底一直没有真地（被）信服：大号的 X 还是 X，怎么就变成 Y 了呢。但是，到了自学习超大模型（BERT，GPT-3等）这里，我们确实见证了这种神奇的多任务效应。
当然，从 2018 年到现在，这场NLP革命也还只是处于初级阶段，等于是完成了可行性研究，NLP大模型在各场景全面开花结果还有很长的路要走。我以前觉得5年可见分晓。曼宁说的是今后10年是NLP革命最激动人心的时代。越来越多的资源和人才开始向这里聚集。
这个其实颇有争议。有不少人不以为然，认为这是高估了自学习大模型的作用，预见在领域普及化的过程中会遭遇困难，甚至滑铁卢。因为自学习模型在知识表示的层次性、一致性和完整性方面显然有严重缺陷，而且缺乏所谓“真正的”理解，虽然可行性研究展示了一些貌似非常理解非常智能的表现。这一观点也不无道理。是不是一场真正的NLP规模化落地的革命，5-10年后回看才能真正裁决。
马少平老师说：“打个比喻，大模型还只是地心说，虽然能解决一些问题，但还远没有到达日心说呢。” 说得有理，可能还要经过几次螺旋式上升，才能更加逼近通用的NLP和AI吧。但另一方面看，如果没有自学习的出现，NLP 就一直是个累赘，可现在转而成为 AI 的急先锋了。
【相关】
预告：李维《巴别塔影：符号自然语言处理之旅》（人民邮电出版社 2022）
预告：李维等 《知识图谱：演进、技术和实践》（机械工业出版社 2022）
