类风湿性关节炎是结缔组织自身免疫性疾病，属于中医“痹证”范畴。《内经·痹论》云: “肾痹者, 善胀, 尻以代踵, 脊以代头”。《金匮要略》谓: “诸 (支) 节疼痛，身体元素赢……。” 对本病作了具体描述。其主要症状是，形体消瘦，关节变形，肿胀，但硬，筋肉蜷挛, 不能屈伸，骨质受损。自1987年~1990年我们采用申药，艾灸辨证治疗本病41例，现总结如下。

 
1. 一般资料

本文41例中男13例女28例，男妇比例为1:2.15，年龄最小16岁最大65岁,其中20岁以下2例，21岁~30岁7例. 31岁~40岁9例，41岁~50岁13例51~60岁8例.60岁以上2例;职业，工人11例农民16例干部8例，学生2例，其他4例；病程最短半年，最长22年。 

2. 诊断标准

根据中华医学会内科学会痹证学组制定的疗效评定标准及美国风湿协会诊断标准。

3. 治疗方法

1.1灸疗

1.1.1  取穴方法 (1)取手足三里; (2) 阿是穴; (3)脊柱两侧等找仅应点。

1.1.2. 施灸方法重灸。按上述方法选穴, 每次取2~3穴，用灸架(安徽省天长县寿民灸具厂出品) 固定艾条温和灸，1日2次，1次1~1.5小时。

1.1.3  患者可自觉热流循经流动，或有凉气外冒最后热气占主导地位，凉气逐日消失; 但亦有仅局部穴位热感而获效者。亦有灸化痛增，继之疼痛逐渐缓解者。

4、注意事项.灸量以温热感为好，过热易烫伤皮肤，过凉则无效果, 老人及手足变形且生活难以自理者尤应精心护理，协助施灸。

1.2 分型论治

1.2.1 肾虚阳微，寒湿痹阻

症状: 形体消瘦, 腰膝疫软，乏力倦愈，形寒肢冷。关节疼痛喜暖，肿胀重着，晨僵, 甚则关节变形，活动受限，夜尿频多。舌淡苔白，或白腻，脉沉缓或沉滑。

治法: 淤塞除湿，温肾壮阳

方药: 制以草马各10克，细辛5克，桂枝12克，以续断15克，骨碎补15克，苍木10克小杯牛膝备10克，麻黄6克，防风10克，独活10克，徐长卿15克，生长仁30克。 

1.2.2。阳热内盛，热痹经络。 

症状: 形体消瘦，腰膝疫软，咽干口燥，五心烦热，关节红肿热涌，灼热明显，喜凉畏热，晨礓，或见发热恶寒，口千喜欢，大便秘结，小便灼热，舌苔黄，脉滑数，或弦数。或皮膨肤见环形红斑。 

治法: 清热除湿，宣痹通络。

方药: 桂枝12克，知母10克，芍药20克，黄前12克，生地20克，丹皮12克，虎杖20克，寻骨风12克，海桐皮12克。 

1.2.3  寒邪稽留，瘀血阻络。 

症状: 形体消瘦，关节疼痛如针刺，痛有定处，晨僵，关节肿胀，畸形，活动不利，肤色青紫，舌紫有瘀斑，脉沉迟或细涩。 

治法: 温散寒邪，活血化瘀。 

方药: 鸡血藤20克，活血藤20克，赤芍12克，当归12克，姜黄12克，制附子12克，黄芪30克，桂枝12克，白芍20克，载术
10克，甘草10克。

1.2.4  湿浊内停, 经络阻痹。

症状: 关节疫痛，重着，肿胀，畸形，手足疲软，麻木，晨僵，头边晕目眩，大便不实，小便量少，舌苔滑或腻，通经心痛。 

方药: 半夏20克，茯苔15克，积实25克，胆南星20克，姜黄15克，僵蚕15克，山慈茹15克，全蝎10克，鹿衔草30克，白芥
子12克，防风已各12克，徐长卿15克，黄芥30克。 

1.2.5  久病阳虚，病牙留恋 

症状: 形体消瘦，乏力倦怠，面色不华。畏寒肢次序，关节疼痛隐隐或时有加剧，晨起僵硬肿胀不显，变形。舌淡苔白，脉细弱。

治法: 益气养血、散寒止痛。

方药: 党参20克，白术10克，黄苔30克，当归15克，芍药30克，制附片15克，寻骨风12克，鸡血藤20克，活血藤20克，甘草10克，徐长卿15克，茯苔10克。

1.2.6  阴血亏虚，余邪缠绵

症状: 关节疼痛隐隐、肿胀不显，畸形，屈伸不利挛急，腰膝疫软，五心烦热，午在低热，舌红少苔或有瘀斑，脉沉细数，或细涩。

治法，养阴真精，通络心痛。

方药: 生地30克，山黄间12克，秦艽15克，知母12克，经续断12克，杜仲12克，怀牛膝12克，骨碎补12克，仙灵脾12克。

用法: 上方水煎，1日分早中晚3次湿服，方中半夏、南星，附子等有一定毒性药物均为炮制后使用,不予生用。

药物加减:

寒湿重者，选加以写，草马，附片，干姜，乌硝蛇, 白花蛇，苍术。

热痹甚者，选加寒水石或生不膏入地龙，丹皮，水牛角，生地。热痹初期高热兼表证者，可用大剂生石膏60~100克入连翅
荆芥，姜活，防风透邪外出。

瘀血明显者，先加地蟹虫，刘寄如，蔡术。

浊邪重者，选加蚕砂，苔从，土茯苔，苔术，五加皮。

痰浊重者，或见皮下结节，关节肿大，选用半夏，南星，白芥子，土蟹虫，白花蛇，全蝎等。

疼痛重才加全蝎、蜈蚣研粉吞服，无胡、徐长卿, 以乌、草乌、细辛。

肌肉拘挛疼痛，先加穿山甲，白芍，甘草。

环形红斑者，选加赤芍、丹皮、水牛角。

4. 疗效标准

4.1  临床治愈: 关节疼痛，肿胀，晨僵消失，关节功能基本正常，可恢复工作，血沉及类风湿因子正常，随方1年未复发者。

4.2 显效  关节疼痛，肿胀，晨僵明显好转，关节功能接近正常，或明显改善，可从事部分家务或一般工作。但劳累，受风湿后仍偶有轻微症状，服药后柯通过解，随访年内未见大发作。

4.3  好转   临床症状与体征均有减轻，受风寒湿或劳累后仍有复发，但较治疗前减轻，服药后可缓解，随访1年内未见大
发作。 

4.4  无效 临床症状与体征科学分析有减轻，或无变化。
17毫米/小时，随访1年未复发。

5. 体会

5.1  类风湿性关节炎的病因，各家论述颇多。陈氏认为寒冷，潮湿，久病，外伤，产后及家族等因素为本病发病的重在原因[1]； 陶氏则提出内部因子学说。认为性别、年龄、遗传、体质、物质代谢，内分泌因了、神经系统是其发病因素[2]。本组病例，主要外因为寒冷、潮湿、产后、精神刺激、久伤诸因素。气面不足、肝肾亏损, 髓海空虚, 则是其致病的内在病因，而风寒湿邪久恋，痰浊瘀血久滞经脉，经俗气血痹阻所致关节疼痛，肿胀，晨僵，肢节变形，乃是其基病病理转归。 

5.2  回顾既经文献，本病的辨证分型较为丰富，但总不离于正气虚损，邪气冷滥。正虚乃阴阳气血不足, 肝肾亏损; 邪气冷滥，正虚乃阴阳气筹办不足，肝肾亏损; 邪气，冷滥，主要是风寒湿热入侵所致寒湿，湿热，痰浊，瘀血。我们在学习前哲的基础上，结合临证实际，分为六型，即肾虚阳微，寒湿痹阻、提热内盛、热痹经络、寒牙稽留瘀血阳络、湿浊内停，经络阻痹、久病阳虚病牙留恋、阴血亏虚，余邪缠绵。临证亦不机拘泥于六型，而应具证灵活变通为要。 

5.3  手三里属于手阳明经、足三里属于足阳明经，二穴均有疏通经络，调和气血，强健中焦之功[3]，意在培补后天之本，使脾
胃健运气血生化有源，精髓得以真充，乃治本之图。阿是云即以痛以输，痛则不通，通则不痛，灸疗即能湿经卸寒，亦可清热通经，具有双面调节作用，本病常在脊柱可找到相应反应点，是灸疗的常选穴位。如此三者结合取穴是减轻症状之关健。使用中药亦应具症灵活加减，切不拘泥于一方一法，所谓有是症用是方，只有切实做到辨证论治，方可获较好疗效。

5.4  关于激素的应用。我们不主张使用激素，激素不仅造成患者的依赖性，而且副作用较多，其中最突出的是，使用激素治
疗的病例继后症状在缓解后，下一次发作往往加重，使疾病步步引向深入。这方面的研究有等继续进行，患者在接受本疗法前若己用激素者，即给予递减中撤除，体质亏虚者应从补益气血滋养肝肾以扶正着手，而于邪为辅。邪气充盛，肿胀，疼痛剧烈者，则用大剂于寒除湿，活血辟痰，止痛药物，杀其元烈
之势。当归养血间是治疗本病的一个常用培本方剂，而黄区具有增强免疫功能的作用。张氏认为黄苔具有宾出的促进病人T细胞功能的作用，明显增强人的免疫功能[4]。王氏认为，黄苔具有改善调整机体免疫抑制状态的作用[5]。故黄苔是治疗类风湿性关节炎和增强免疫功能的要药。

 

参考文献

1  上海中医药杂志(7):29:1981
2  江西中医药(4):15;1983
3  中医研究院针灸学简编北京人民卫生出版社第1版1978; 100,143
4  健康报(10)8:1988
5  王浴生，中药药理与应用北京人民卫生出版社，1983; 984

 

皖南医学报1994年13卷增刊

(皖南医学院第二附属医院)

 

【爸爸妈妈医学论文目录】

收集我院83年以来足部扭伤经X线片确诊的第5跖骨基底部撕脱骨折30例，予以分析报导。 

临床资料  男性22例，女性8例，年龄在23至54岁，40岁以下24例，可见多发生在活动量大的中青年，致伤原因全部为行走不慎患足内翻扭伤, 单纯骨折错位不显著28 例，2 例呈粉碎型,经一般治疗或不予治疗，1~2月均可基本恢复功能。

讨论
除直接暴力和开放性外伤外，对日常生活中, 自身行走不慎发生足内翻位扭伤可致骨折，往往为医患双方所忽略，常延迟数日因软组织肿胀消退而症状不减，才拍片确诊。其骨折机理为足部急促过度内翻， 腓骨短肌强力收缩牵拉，使该肌附丽点第5跖骨基底部撕脱骨折, 骨折线常呈斜形、不整、分离状态，临床上局部压痛明显,可出现皮下淤血, 较长时间的肿胀, 妨碍行走和正常活动，X线拍片即可避免漏诊。除移位和分离明显者需外翻位石膏托固定三周外，一般可不予特殊处理。适当休息2至3周, 症状消失, 即可负重行走操练, 而不必等待X线片上骨性愈合。本组30例，历经1至8年观察, 无一例遗有功能障碍, 这是因为单纯扭伤, 其外力不足以造成足部横弓及外侧纵弓的解剖学的严重紊乱或破坏。

 

李名杰
(芜湖长航医院)

原载《皖南医学院学报》1994年第13卷增刊

【李名杰从医67年论文专辑】（电子版）

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交通医学1996年第10卷第3期

芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院 黄厚宝

 

提要

手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果, 以胃切除为优, 穿孔修补则有术后并发出血, 再穿孔等, 本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作 Berne 憩室化处理。

关键词
胃十二指肠急性穿孔 胃切除术

胃十二指肠溃疡病, 随着现代治疗药物的进展,内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降[1], 但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科; 晚近胃癌的发病率增高, 其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊; 加之交通事故的上升, 胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见, 如何妥当地处理这类患者, 便成为一个颇具临床意义的课题。作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析,并对术式选择加以评述。

 1. 临床资料
 

76例患者中, 男69例, 女7例, 年龄14~73岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄: 十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁；胃溃疡27例，平均年龄55岁；胰源性溃疡1例，28岁；胃癌8例，平均年龄58岁；胃恶性淋巴瘤2例, 平均年龄73岁；十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病: 并发出血7例, 休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压12例，冠心病8例，糖尿病6例，肺结核4例; 穿孔距手术时间及其术式: 12小时内18例中，胃切除13例，修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例 (含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。

术后并发症:

(1) 胃切除37例，皆为Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期6~14个月，根治性切除3例，生存2~5年,其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在, 且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利[3]。

(2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后2.5天并发出血，死亡1例，十二指肠外伤单纯修补2例均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。

2. 讨论

胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。

穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈 [4]，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1) 有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5)遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展, 手术效果令人鼓舞。

1、胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理。十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据, 而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择。当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。

2、穿孔修补自1892年 Von Heusner 和1896年 Bennett 首创本术式100年以来[5], 迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值。由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一。然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth [5] 认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌 [6] 报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4)  伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。

技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3)十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。

 

参考文献

[1] 沈洪薰，消化性溃疡外科现状与进展。交通医学 1991:5(1):26

[2] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for duode. nal and pancreatic injury. Am J Surg 1974;127:503

[3] 张琪等，闭合性腹膜后十二指肠损伤的诊治体会。交通医学 1995;9(3):43

[4] 大连医学院外科. 胃十二指肠溃疡穿孔治疗的新观点。全国外科学术会议资料选编 1961; 50

[5] Rodney Maingot. 腹部外科手术学 1965; 第一版(5):244

[6] 史煌,等. 单纯修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔。中华外科杂志 1964;12:646

 

               （本文原载《交通医学》1996；10（3）36-38）

 

【爸爸妈妈医学论文目录】

自1987年以来，我们应用灸法专家周楣声主任医师创制的“周氏万应点灸笔”点灸及西医局部封闭对照治疗急性软组织损伤187例，证明点灸疗法对急性软组织损伤疗效满意，现总结如下。

临床资料

本组共187例，其中男性117例，女性70例; 年龄最小11岁，最大78岁，以20~50岁者为多见;病程均在3天以内，以6小时内为多。损伤部位: 肘部损伤12例，腕部损伤14例，腰部损伤 76例，膝部损伤16例，踝部损伤69例，以腰、膝部损伤多见。

本组病例全部选择闭合性损伤，并以软组织损作为限，主要是急性关节韧带挫伤和急性肌肉扭伤，不包括韧带断裂和各类骨折，并剔除急性椎间盘突出。主要临床表现为局部疼痛放射至邻近部位，肿胀，乏力，功能减退或消失，活动受限，损伤之关节不能作全幅活动，被动拉伸做最大静力收缩和重复损伤机转时，疼痛均显著加重，多可在一条或数条肌肉或韧带附丽处查到固定压痛点，肌肉损伤能摸到紧张性痉挛。

治疗方法

1. 灸疗组

1.1 取穴原则 在损伤部位上下、周围循经选穴;局部损伤部位;从背部寻找阳性压痛点。三者均是本病选穴的思路。

1.2 常用穴位 常用各损作部位选取穴位如下:

肘部损伤: 取手三里、曲池、肘骸、尺津局部损伤部位，背部阳性压痛点。

腕部损伤: 取阳溪、阳池、阳谷、外关、大陵、支沟、太渊，局部损伤部位，背部阳性压痛点。 

腰部损伤: 取肾俞、委中、昆仑、腰阳关、秩边、殷门、命门、局部损伤部位，背部阳性压痛点。 

 踝部损伤: 取昆仑、太溪、申脉、解溪、悬钟、丘墟、中封、局部损伤部位，背部阳性压痛点。

 1.3. 点条方法

 将“周氏万应点灸笔”点燃后，右手食指和拇指挟持药笔下三分之一端，左手将备好的药纸平铺覆盖在穴位上，用点灸笔隔药纸对准所选穴位雀啄棒点灼4~5下即可，避免将药纸燃穿，防止造成烫伤，灸后患者自觉不痛或仅有蚊咬样微痛，局部皮肤无改变，或微红润。灸量以轻重适中为佳，重则易烫伤皮肤起水泡，手法过轻则达不到治疗的目的。灸后局部穴位可搽薄荷油，以防发泡，若不慎而烫伤发泡，可用绿药膏外搽，或自制蟾皮油膏搽试 (配方: 蟾皮6克，冰片6克，麻油250克，将蟾皮、冰片研粉浸入麻油中7天后可用)，1日数次，3~5日后可愈，不留疤痕。1日点灸2次，3日1疗程。

西医局部封闭组

 取1%利多卡因 2~10ml，加地塞米松 5~10mg, 据不同损伤部位及年龄大小酌量注射治疗。如腕部损伤一般注射2~4ml，而腰部损伤则可注射到肌肉，韧带于骨骼附丽点内，腰部则将其注入骶棘肌肌腹中，而不可仅注入皮下疏松组织中。

疗效标准

 1. 疗效观察

痊愈   症状和体征消失，损伤局部功能活动完全恢复。

显效  症状和体征基本消失，活动量增大则疼痛或不适，不能达到正常活动幅度，可进行一般活动。

好转  症状较前减轻，但余痛未除。活动偶有不遂。

无效  治疗后，疼痛消减，但体征无变化，需要中转他法治疗者。

2. 治疗结果

不同损伤部位疗效观察见表1-1、1-2，从二组治疗效果看，膝关节损有效率均较低。这与膝关节的活动力大、支撑力强，以及解剖上复杂有关，但灸疗组疗效亦高于对照组。

经统计学处理，X平方=16.68，P>0.01，有显著差别。从表2二组疗效比较看，点灸组疗效明显优于局部封闭组。

典型病例

江某，男，72岁，干部, 1990年10月27 就诊。患者晨起锻炼身体，不慎右足踩进一浅坛内，当时跌仆于地，幸被他人扶起，但右足不能行走，疼痛、活动受限, 由他人背送回家，卧床不能行走。1小时后右足肿胀，邀余诊治。检查: 神清, 急性痛苦病容, 右足疼痛可放射至整个右下肢，足外踝及右侧足跗部肿胀，左右旋转及被动伸直疼痛加剧，悬钟，申脉压痛明显，痛部当右肾俞穴下有压痛，足跗关节无畸形及超关节活动。X线摄片排除踝跗部骨折。

诊断  急性右侧踝跗关节肌肉扭伤。

治疗  取点灸笔点灸悬钏、申脉、三阴交、足三里，昆仑、太溪、损伤局部及背部压痛点。点穴一次后，双足可下地依仗而行，共点灸5次, 痛止, 继之肿消，3天后痊愈，可做家务。半年随访无不良反应。

体 会

急性软组织损伤是临床多发病，尤以腰、踝跗部损伤多见, 西医较优良的方法常是局部封闭疗法，以促进淤血吸收, 肿胀消退，并阻断局部恶性刺激的反射弧，增进无菌性炎症的消退，以达到止痛和恢复功能。实践证明，点灸疗法在对穴位进行温热刺激后，能使损伤之肌肉组织在发生节律性强直收缩后转为松弛, 能改善患处的微循环，提高新陈代谢，使气机通畅，血脉调和。经络通达，加速渗出物的吸收，从而使本疗法具有解痉、消炎、消肿、止痛、尽快恢复受伤部位功能的作用。这一疗法的优点是，疗程短、一般一个疗程可愈。痛苦少，收效快。不需特殊设备，并随时随地均可施行，故为广大患者所欢迎。

 

皖南医学报1994年 13卷增刊

李杨缜  李名杰
(皖南医学院附属二院 芜湖长航医院外科)

 

 

【爸爸妈妈医学论文目录】

(提要) 胆道手术中因解剖变异或病理改变而需要采取变通措施，以取得疗效或防止副损伤。本文从一组456例胆道系统手术中，挑选几个特殊问题，详述手术过程及病程转归，并作了回顾性分析，以期进一步提高胆道疾病的诊治水平。

 

常规的胆道手术方法，已为外科医师所熟知，旨在解决肝内结石及胆管狭窄之改良术式，日益发展（1）。而术中遇到的特殊问题，则各有差异，既不可按常规办法处理，也无统一规范术式可遵循; 然而处理当否，则直接影响预后。本文在一组456例胆道系统手术病例中（2），选择几个特殊问题提出报告，并就其病理基础，手术方式及病程转归进行讨论，作为经验和教训，提供借鉴。

病例介绍

例1，女，42岁，农民，病案号13317。

反复发作右上腹绞痛8年，B超报告胆囊结石及左肝边缘结石而
于1986年12月2日在本院手术。手术检查符合B超所示，术中
胆道造影，提示1~3级胆管正常、通畅，而肝左外叶下缘之结石集簇，并未显影。择胆囊切除，结石肝部分切除，肝下引流，结束手术。省略胆道探查及引流，未输血，患者恢复顺利。术后12天，痊愈出院。

体会: B超、术中所见结合胆管造影，才能判明病理情况，以利
选择最佳术式。此例所选手术，创伤小，又彻底消除了病灶。在术前未作PTC及ERCP检查之病例，即使术中胆管探查，甚至包括胆道镜检查，也难以了解肝内2级以上之胆管之全貌，术中造影能提供胆管树之直接影象，十分有益，避免处理上的育目性。但本例术中胆道造影，肝内结石并未显示，可能为造影时体位因素或狭窄胆道阻碍造影剂进入所致。所幸肝表面扪诊即已明确，故此类病例需综合判断。

例2，男，64岁，工人，病案号12928。

患者具有ACST五联征，而于1986年4月18日在本院作急诊手术。切开胆总管取出直径2cm一枚成形的胆色素性结石。胆汁镜检见脓细胞，培养出大肠杆菌。胆囊萎缩，直径3cm，内包裹23枚混合结石及少许白色粘液，胆囊管闭塞。胆囊深卧于肝总管上，其内有 0.3cm 内瘘，通畅。给予分别作胆总管、胆囊切开取石造瘘术，简化了手术。术后19天行两造瘘管会师造影。显示肝内外胆管、胰管正常，胆囊-肝总管内瘘通畅，病人恢复顺利，痊愈。追访10个月，无症状。

体会：该例病情险恶，急诊手术，当然以解除胆道梗阻，引流感染物为前提。手术从简，则属公认，关键是此型胆囊，既无功能又属病灶，若病情允许，该予切除否? 是术者需要思考的一个问题。作者认为一个通畅的内瘘存在，能保证引流，保留它，相当一个胆道憩室而已，谅无大害，何况处于一个抢救性手术时期，局部解剖又较困难，易于造成副损伤和导致主胆道狭窄或胆漏。不予切除是适当的。本来可作胆囊修补，但考虑近期炎症、水肿有碍引流，而加作一个胆囊造瘘。以策安全，是属可取。

例3，女，64岁，教师，病案号4417。

依据病史及B超诊断为胆囊结石，于1984年10月16日在本院行胆囊切除手术，术中发现胆囊内胆固醇结石23枚。切开肝蒂浆膜检视胆总管0.7cm，无异常，符合B超报告，加之无黄疸史，胆总管未予探查，亦未穿刺证实，切除胆囊时发现胆囊管0.3cm，逐渐变细延长，漂离肝蒂，易于分离挑出，与胆总管平行向下至十二指肠反摺部，未追踪其进入胆总管或十二指肠，乃予结扎，转而处理胆囊动脉后，在其右上1cm处发现一管道0.2cm进入胆囊，追踪其近端伸入肝门深处，在胆囊壁予以结扎，切除胆囊，手术顺利，解剖清楚，历时75分钟，术后无渗胆，切口甲级愈合，然而手术后第3天发现黄疸并进行性加深，术后20天血清胆红素达8.8mg%，其定性为梗阻性黄疸，再行B超检查，肝内、外胆管普遍扩张，胆总管内径1.1cm，结论为胆总管远端梗阻，临床拟诊为壶腹部新生物结石残留或手术损伤，因患者拒绝而未行P、T、C检查。于1984年11月9日行第二次手术，经肝蒂及十二指肠内奋力寻找胆总管未果，亦未发现胆管结扎盲端膨大部。术中在肝门深处穿刺置管造影成功，肝
内胆管全部显影，呈普遍扩张，左右肝管汇合处以下肝外胆道未显影，汇合处平整，无狭窄及膨出影。由于手术已耗时6小时，未再进行肝肠内引流手术，行左肝内胆管置管外引流而结束手术。术后日排胆汁量为 150 ml，黄疸消退不显，肝切缘部分液化感染。2月后经引流管造影复查所见同前，唯肝内胆管已变细呈枯枝状。85年2月10日再作肝左外叶切除，行 Longmire 手术，肝门区未再解剖，术后出现多脏器功能衰竭，而于术后第5天死亡。

讨论:

1、肝外胆道变异虽可高达85% (4), 但如本例之见罕见变异却未见报告。正常之肝总管、胆总管缺如，而代之以进入胆囊左上角 0.2 cm 管道即为肝总管，胆囊组成肝肠通道一部分，直径0.3cm 之胆囊管的延长部即为胆总管。因胆囊结石而切除胆囊，就损伤了肝外胆道，术前术后两次 B超所报之胆总管 0.7cm 及 11cm，术中直视所认之胆总管均为门静脉所误。故若遇胆管异常，应视为胆总管探查指征，并需确认三胆管关系，追踪胆囊管始末。若术中能正确认识如此之变异则仅行胆囊切开取石、造屡术，即可避免损伤肝外胆道。

2、对外科黄疸，应力争术前作PTC及/或ERCP检查，以获肝内、外胆管影象，便于合理设计手术方案。本例若先行诊断出胆道高位梗阻，则二次手术径行肝肠内引流，或可挽救。但一再延误，长期梗阻性黄疸致使肝脏乃至多脏器受损，多次手木困难，终酿无救，是一教训。

3、关于B超: 是一种比较新的无损伤诊断手段，一般认为胆囊结石诊断符合率为94%，胆总管结石为64%（5），但对胆管壁的解剖图像，常受肠腔气体及大血管干扰，容易误诊，临床上对其诊断价值应持恰当评价，不可过信。本例两次B超所示之胆总管图像显然有误，是致使诊断一再延误的一个重要原因。

 

参考文献:

1、李名杰：胆肠内引流。交通部胆道手术研讨会论文之卅七，
1987
2、李名杰：肝左外叶切除治疗肝内结石。国内医学文摘， 1980； #161
3、王宇：实用外科杂志。1984 4⑤: 235
4、中国医科大学主编：局部解剖学。北京人民出版社，1979； 142
5、刘国礼：中华外科杂志。1984；22 669

一九八八年十二月

芜湖长江轮船公司医院外科  李名杰

 

 

原载 长江全线第二届医疗卫生学术会议论文之二十七 

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患儿邵姓, 男性。1983年5月14日在家顺产。因发现腹腔内脏部分由体蒂膨出于腹外而被以透明囊膜，于出生后4小时来院急诊。

检查: 一般发育正常, 体重3010克。全身无其他伴发畸形。脐带在10厘米以远结扎。从脐蒂透明囊膜内可以窥见腹脏有部分肝
脏、大部分胃、部分小肠及横结肠。无绞窄。脏器血运无障碍。囊膜未失光泽、无破损。脐部腹壁缺损达6厘米 (附图1、2)。

局麻下手术，切除囊膜。修剪皮缘并向两侧潜行分离。试行还纳疝出内脏成功。分层缝合。一期完成修补 (附图3)。未出现呼吸窘迫及循环危机。术后当晚排气排便。伤口按期拆线。甲级愈合。

术后随访一年半。患儿一切正常。行走稳健。发育良好。已会认人叫人。智力无碍。

讨论: 先天性脐膨出 (Omphalocele) 是胚胎发育畸形。腹腔与腹脏未能同步发育所致。40%有伴发畸形。约7000胎儿发生1例。文献报告不多。佘亚雄氏报告22例。较为罕见。若不及时手术，出生后囊膜干燥坏死液化破裂，内脏外露感染，必致夭折。手术根据腹腔发育情况及膨出类型 (胎儿型及胚胎型)，可作一期修补或分期修补，以不致腹压骤坛而致呼吸、循环障碍为度。本例虽有肝胃等膨出及腹壁缺损6厘米应属胚胎型 (即巨型)，然发育较好，无伴发畸形，还纳无困难，故一期修补成功。

 

参考文献:

佘亚雄：小儿外科学。1979; 296

附图: 胚胎型脐膨出

图1: 膨出外观。脐蒂腹壁缺损6cm

图2: 膨出腹脏: 肝、胃、小肠、横结肠

图3: 一期修补成功后外观

一九八八年四月一日

芜湖长航医院 李名杰

 

原载

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芜湖长航医院 李名杰

患者女性，71岁，病案号: 13520。脐周间歇性腹痛10天，无腹泻、便血及发热。右下腹剧烈绞痛伴呕吐2天于1987年3月22日急诊于皖医附院。按阑尾穿孔转入本院。

检查: T: 35·5C ，P: 84次/分，BP:120/80mmHg。急病容脱水貌，营养一般，浅淋巴结不肿大，无黄疸。心肺(一)。全腹压痛及反跳痛、右下腹为著。无包块及肠型、肝脾未 扪及、肠音减弱。Hb 9克/立方毫米, R.B.C 380万/立方毫米，W.B.C 19700/立方毫米，N:91%, L:9%，尿淀粉酶 16单位/温氏。尿常规(一)。尿三胆(一)。

拟诊急性阑尾炎腹膜炎于入院当日手术。术中见腹腔少量渗液，然无明显脓汁。阑尾、胆囊及肝脾胰正常。小肠广泛充血、多处粘连未致梗阻。胃窦前壁有 5x6cm 肿块。质软、中心区有指顶大灶性坏死。浆膜失光泽，有渗出但未溃破。胃周淋巴结无明显肿大。胃与毗邻器官无粘连。拟诊胃肉瘤。切除远侧胃80%及大小网膜。作毕Ⅱ式胃空肠吻合术。病理报告(870685): 胃窦部恶性淋巴瘤。上下切缘无肿瘤残存。网膜淋巴结反应增生。住院12天康复出院。一年后随访。无复发。

讨论:

胃恶性淋巴瘤占胃肉瘤4/5，临床症状隐袭，且无特异性。发生梗阻和贫血较少。故术前确诊者仅10%。待发展到胃壁全层，其中心因血供障碍而坏死渗出甚至穿孔致腹膜炎。其炎性渗液沿肠系膜及右结肠旁沟流注右下腹产生腹膜刺激症状，易误诊为阑尾炎。对病程较长而局部仍无炎性肿块，应想到这一少发病。切除足够的胃组织及其网膜，预后较胃癌为好。5年生存率可达50%。本例随访一年仍一切正常。

 

参考文献:

Waltar LJ, et al. Cancer Management. New york.  1977; 269

一九八八年四月一日

本文为长江轮船公司首届卫生会议交流论文。 1988；4:1

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安徽
皖南醫學院第二附属醫院  李楊縝
芜湖长江航运醫院外科  李名杰

肩關節周圍炎 (簡稱肩周炎) 是肩部關節囊和闗節周園软组織的一種退行性無菌性慢性炎症。多見於五十歲左右患者，故又稱“五十肩”。我們探用針刺肩髃透極泉配合温灸法與西醫強的松龍封闭法對照治療本病 152例，証明針灸療法對肩周炎療效滿意，現總結如下。

临床資料

一般資料152例中，男70例，女82例，年龄最小42歲，最大67歲: 病程最短二個月，最长十年。

臨床表現: 患肩疼痛，累及颈部及整個上肢，手指麻木，外展、外旋、内旋均受限，肩關節有不同程度的障礎，肌肉可出現廢用性萎缩。

治療方法：1丶針刺配合溫灸组 (94例)

取穴：坐位，屈肘，臂外展至水平位，与肩同高。在三角肌上部的中央，肩峰下緣出現一明顕的凹陷是穴。

針刺深度: 垂直深刺四寸左右，在腋窝能触及針尖为度，不必透出皮外。

手法：先用捻轉提插瀉法行針，继之用捻轉補法行針。針感: 肩部脹麻感可放射至肘，甚至颈部和手指，並可出現局部温熱感向周園放散移動。留針15-20MIN (分鐘)。

灸法：以艾條悬灸或灸架固定温和灸 (灸架为安徽省天長縣壽民灸具廠出品)，時間 20MIN左右。灸感：局部烘熱感上傳至颈部，横至肩部，甚至手指，或灸後患者訴自覺涼氣外冒，涼氣与溫熟感流動，最後以熟感代替，症狀亦随之大滅或消失。一般上午用針刺，下午施灸爲宜，七天为一療程。

2、強的松龍局部封閉组作對照 (58例)

以强的松龍 25MG 加 2% 普鲁卡因 2-4ML，在肱骨大結節，網上肌等好發壓痛點作注射。一般次日有症状加重之反跳，再後即渐好轉，七天一次，三~五次爲一疗程。

疗效标准

痊愈: 疼痛消失，患肢外展，内收、前屈、後伸活動自如。

显效: 疼痛基本消失，肩關節功能基本恢復，但患肩有痠胀不適感。

好轉: 疼痛明顯較輕，肩關節功能較治療前改善。

無效: 治疗前後症狀無變化。

治療轱果

1丶針刺配合溫灸组 (94例)：痊愈48例（51%），顯效24例(25.5%)，好轉19例 (20.2%)，無效3例 (3.2%)，有效率96.8%。

2、強的松龍封閉组 (58例)：痊愈116例 (27.6%)，好轉24例 (41.3%)，無效18例 (31.0%)，有效率69% (P<0.01)。

典型病例: 王xx，女，五九歲，右侧肩周炎史十年，反復發作冬重夏輕。遇寒冷而復發，曾用強的松龍局部封閉、針灸、中药治疗可稍有缓解，肩關節疼痛、發涼、酸痛，昼輕夜重，活動受限。患肢外展不遂，右手臂内收不可觸及左肩，後伸不過髂前，自觉肩部僵硬，如捆绑状，纳谷久香，舌苔薄白，脉沉滑。給予深針肩髃穴下透極泉，按上法操作，自觉肩部溫热感下達手心，起針後疼痛滅半，活動較前好轉。下午給予施灸，十五分鐘後自覺有涼氣外冒，繼後整個肩部丶上肢有溫熱感，灸後患肢舒適，功能增進。治療4天後未再冒涼氣，自覺肩部肌肉鬆解，右手可觸及左肩屑，後伸可觸及十二胸椎。如法治療二周後，諸症消失，肩關節活動自如。隨訪4年，未見復發。

体会

肩髃是治肩臂顽疾之要穴，古有“甄權針肩髃而立射”之谓，可見其偉效。古代医家十分重视局部取肩髃治疗本病。元代王國瑙在《玉龍歌》中謂：肩端紅腫痛难當，寒濕相争氣血狂，若向肩髃明補瀉，管君多灸自安康。” 晚清吳亦鼎所撰《神灸經綸》亦謂：“凡人肩臂冷痛者，每遇風寒，肩上多冷，或曰須热手撫摩，夜須多被擁盖，庶可支持，以此阳氣不遂等症，由此而成也。須灸肩髃二穴，方免此患·。” 筆者臨証，體會如下。

1丶肩周炎紅腫熱痛者少見，大多为寒濕冷痛。實踐証明，針丶灸肩髃透極泉穴，具有通經活络，疏風散寒，活血止痛的作用。吾師周楣聲主任認爲，深針與良好的針感乃獲效之關鍵。針此穴深度須達4寸左右爲限，針刺手法以針感達到局部溫熱感向周園或肢端放散爲佳；灸感以局部烘熱，熱氣流動，冷氣外冒爲效，亦有僅局部溫熱感而獲愈者。

2丶肩髃透極泉之所以成功，關鏈是基於解剖學因素，肩關節是全身活動幅度最大的關節，屬球窝關節，其關節盂僅及肱骨頭的1/3～1/4，關節窝極淺，關節囊薄而鬆弛、寬大，加之進針時上述的特殊體位，肩髃透極泉即成爲可能，肱骨頭不致阻擋。临床証明，只要抓住要领，是易於成功的。

3、本法較之西醫局部封闭對照組，不但免除了激素的副作用，局部刺激之症状反跳，及多次多點注射之苦，也優於強力“扳正”疗法而避免加重慢性劳损。

原载《自然疗法》季刊，第十五卷第三期（秋），1992

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长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三

芜湖长航医院李名杰

复习1975~1980年间一组因胆石复发再次手术70例，占同期胆管结石手术19%(70/368)。70例中，有明确记载复发结石是以前次手术缝线为核心者6例。由于这，涉及到手术技术实施细则而又易于改进的，故仅此提出报告。

例1，男性，37岁，住院号1047，1976年2月13日入院。患者一年前因胆石症、胆囊炎在本院施行胆囊切除、总胆管取石及T型管外引流术，术中取出多量砂泥样结石。术后按期康复。出院后半年起即经常发生右上腹痛，有时伴有发热。本次发作三天入院，入院后诊断为“胆道残余结石”，而于次日再次手术。

术中所见: 切开胆总管后，见原胆总管切口缝线之上端粘着于
管壁上，下端游离于管腔内，并以缝线为核心粘附成直径2cm泥砂样结石团。手术清除后未再发现其他异常，则置T管，改为0号丝线间断缝合再予腹膜化结束手术。术后14天拨管，痊愈出院。随访三年无复发。

例2，女性，28岁，住院号4893，1977年10月6日入院，患者于1975年8月30日因总胆管结石，左肝内结石在我院行胆囊切除、左肝外叶切除，总胆管T管外引流术，住院21天，痊愈出院。半月前因右上腹痛、发热、黄疸住院，保守治疗，好转出院，两天后症状再发而第三次入院，诊断为“胆道残佘结石”。即日予以二次手术。

术中所见: 总胆管内有7cm及4cm 7号缝线两截，显系原肝断面之缝线，以此二线为核心粘附松散砂泥结石团，分别直径为3cm及2cm，并构成总胆管远端梗阻，其它未见异常。作总胆管十二指肠侧侧吻合并置T管结束手术。住院15天，痊愈出院，然病人终于又一年后因肝内结石并重度感染，休克未及再手术而死亡。

例3，女性，52岁，住院号5105，1977年10月20日入院。患者14个月前因胆囊炎、胆石症在本院行胆囊切除、胆总管T管引流术，术中取出大量砂泥样结石。术后8个月症状再发，本次发病10小时入院，诊断为“胆道残余结石”。T: 37·3℃，BP: 146/90mmHg，W、B、C 17400/mm（3）90%  L10%。经输液、抗生素等治疗，入院后9小时体温骤升达40.2℃, BP 0/0。立即在抗休克同时作总胆管切开引流术。

术中所见: 总胆管积脓、压力高，壶腹部有一 4x3x3 cm 砂泥结石团嵌顿，结石核心为前次手术之总胆管缝线，取石置T管引流结束手术，术后10小时死于中毒性休克。

其余三例取出复发结石碾碎，内包涵丝线一截，再手术取石引
流治愈，随访1-3年无复发，详细病史从略。

讨论:

原发性肝胆管胆色素性结石手术后复发率高，本组资料达19%，根本原因在于胆汁代谢障碍，胆汁成份改变。但由于手术处置不当或异物存留能促使结石早期复发。本文报告6例复发性结石均是以前次手术缝线为核心，倘无此缝线可能不致再发，或不致术后近期复发，本组例3因此而死亡，实为严重教训。我们虽然只发现6例，但因并非每次再手术取出的结石都碾碎检查，因此，估计此类病例还可能高于此数。同时，在再次手术时多数并未发现前次手术之总胆管切口原缝线，故而推测这些缝线一旦透入管腔，机体的排异本能可使之经总胆管而排入肠腔，乃幸而未酿成为害。然在排入肠道之前，可否形成结石核心，或引起症状? 值得考虑。也许这是构成所谓“胆道术后综合征”原因之一? 值得注意。有待今后有条件进行系统的内窥镜或影象学诊断作动态观察科研，方可得出科学结论。

我院缝合总胆管切口习惯以0号或1号不吸收丝线自切口上缘向下作全层连续缝合，易于达到闭合严密，且省时省事，操作简便，但在拔除T管时肯定损伤部分管壁，而使缝线裸露于管腔，然后排异牵拽，在完全排出肠道之前，粘附胆砂，有的导致症状。因此，我们建议摒弃此缝合法，改为细肠线或细线作粘膜下间断缝合，使缝线不裸入管腔，以避免上述弊病。

例3的肝切面粗缝线也脱落到管腔，说明了人体的排异本能，是一少见的实例。

 

参考资料:

李名杰：国内医学文摘外科分册。南宁、广西医科所  1981；39 (0161)

 

一九八七年二月廿四日

长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三

 

原载 安徽省三届二次外科年会论文汇编 1988：87

 

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安徽省首届妇产科学术会议交流资料

利凡诺 (Rivanol) 羊膜腔注射引产术
附120例临床分析

南陵县医院 李名杰 潘耀桂

妊娠全程中，因某种原因随时需要终止妊娠，本是妇产科工作内容之一。在大力推行计划生育工作中，仍以此作为避孕、绝育的补救措施，更有增加趋势。除早孕以吸宫、刮宫一次处理完毕作为定型手术而获得较为满意的效果外，孕周在13周以后的中、晚期妊娠，则需要人工引产。虽方法众多，但均因各有利弊而不尽完善。近年来同道们正力图不断更新方法，以期求得安全、有效、少痛苦、缩短时间。我院在进行过程中，天花粉、芜花、羊水、高渗糖及羊水、高渗盐水交换等引产法之后，吸取国内外先进经验，于1980年4月-10月又集中开展了一批利凡诺羊膜腔注入引产法。通过临床实践，感到效果良好，现就资料完整120例予以总结，并略加分析、讨论。

适应症与禁忌症

1、18孕周以上，直至临产床前，因主动要求或因病被迫需妥终止妊娠，而又无禁忌症者。但妊娠34周以上，胎儿有可能成活。如因母子原因需提早分娩而又希望胎儿成活者除外。

2、生殖器炎症，若经阴道途径引产易致宫内感染者适于此法。

3、体质衰弱，心、肾、肝、肺功能不全。急性传染病等需积极治疗待改善后方可慎行。

4、急慢性泌尿系感染，需先行控制。否则易因上行感染而加重病情。

5、妊娠晚期若并有产道机械障碍或胎位不正。胎儿畸形，需在引流中适时给以助产或碎胎或放弃引产改行手术产。

临庆资料

全组120例。年龄最小15岁，最大为48岁，初孕妇22人，经孕妇98人。孕期在18-38周。一次功成119例，成功率99.11%。作产时间: 初孕妇平均为40.3小时。经产妇为58.5小时，平均49.4小时。一次排出88例，胎盘残留者24例，有宫缩乏力行钳刮7例。失败一例，改用水囊引产而获成功。本组无二次注药。平均住院5天，住温66例正常，54例低热，最高为38℃，待胎儿排出后均自行下降正常。平均出血量约50毫升，全组无死亡。但有一例在钳刮中并发羊水栓塞经抢救成功。

(一) 引产效果:

引产成功的119例中，自行排出胎儿112例，全部死胎。余7例均为妊娠18-24周，因宫缩乏力或胎位不正，而宫口已开，则行钳刮术而获效满意(如表1)

表1        引流时间与孕周关系及例数

孕周	例数	24小时内	25-48小时	49-72小时	> 73 小时	平均作产时间
18-21	38	2	15	18	5	56.1
22-25	35	0	11	21	3	48
26-29	22	1	8	12	1	45.3
30-34	16	7	3	6	0	44
> 35	8	3	3	2	0	42
合计	119	13 10.9%	40 33.0%	59 50%	7 5.9%	47.1

引流时间大多数在25小时至72消失之间，达88%，而孕约月愈大作产时问愈短。自然娩出机会多，显示子宫较为敏感。

 

参考资料

1、中期妊娠引产专题小结: 全国计划生育经验交流会资料 1978年
2、蚌埠三院妇产科: 雷佛妇尔羊膜腔注射中、晚期妊娠引产216例小结。计划生育资料汇编 1978年
3、刘庸等：羊水 (综述)。国外医学参考资料、妇产科分册  2:41 1975年
4、周丽娟等: 利凡诺对免子宫作用的探讨。利凡诺中期妊娠引产资料汇编
5、吴涵静：525例利凡诺羊膜腔注射。中晚期妊娠引产效果分析 (内部资料)  1980年
6、上一医等: 妇产科学。P: 61-541 人民卫生出版社 1978年

 

一九八〇年九月

 

本文为安徽省首届妇产科学术会议交流论文 1980；9

 

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1. 包皮局部静脉麻醉 

阴茎根部橡皮筋环扎阻断静脉回流，使阴茎浅静脉怒张，细针向远侧穿刺阴茎皮下 静脉，抽吸郁血并注入2%利多卡因2ml。 优点是，麻醉完全、避免局部麻醉致包皮水肿而使切除线不准。 

2. 血运阻断无血手术 

紧缩根部橡皮筋，阻断阴茎背动脉，使手术野无血、清晰，便于切准、切齐包皮， 
先结扎可见之血管断端，再松开止血带，止血完全，利于手术进行。

3. 采用人发缝合

剪取女性长发若干根，经消毒液浸泡5分钟，盐水冲洗后用作缝线。可任意缝合包皮内外板，使之对合严密、准确，而不必拘泥于传统的8针，减少污染，利于愈合。术后无需拆线，7~10天发线自然脆裂脱落。

笔者施术30例，无创口裂开及感染，均获I级愈合。

安徽芜湖长航医院 李名杰

 

（论文刊于《交通医学》90;4（3）：66）

 

 

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芜湖长航医院手术记录单

姓名: 某某某 性别:女 年龄:44 科别:外
床号: 38  住院号: 13533 
手术日期: 1987，4，2
手术前诊断: 直肠腺癌
手术后诊断: 直肠腺癌DukesB1期
手术名称: 直肠前切除术 (Dixon术式)
手术时间: 开始于 9Am   完毕于 1.30Pm  输血量 800ml
手术医师: 李名杰
助手1:  蔡亚伦  助手2: 沈亚平  手术护士: 高洁清
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞   麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 菜花样癌块6cm，侵犯肠管一圈，累及肠壁全层。

送出检查病理标本名称: 直肠癌肿连同其上25cm、其下5cm肠管，肠系膜下动脉根部淋巴结。

手术经过:

仰卧，头向低15，臀部抬高体位。会阴消毒，预置导尿管开放于床边挂并内。

腹部常规消毒，铺单三层，择经左腹直肌纵切口长25cm，脐上二指至耻骨上缘，皮下止血，披皮巾，逐层开腹。切口全层予以隔离。

无腹水，腹膜无结节，肝正常，无转移灶，胃胰脾无异，肠系膜下动脉根部及主动脉旁无肿大之淋巴结，全结肠无病变，腹内无粘连，小肠系膜多发黄豆大淋巴结。腹膜反折上1cm直乙交界处肿块6cm侵及该段肠管一圈及全层，但未梗阻，结肠空虚。

决定作直肠前切除术，Dixon术式。阻断癌肿上、下肠腔，病灶部肠内注入 5-Fu 500mg。作肠系膜下动脉根部淋巴结活切。结扎切断左结肠动脉降支，保留其与升支边缘动脉网，病灶上10cm结肠血动良好。

左侧腹膜后解剖，直视左输尿管全程，离断乙状肠系膜，远离病灶外3cm切开腹膜反折，游离达肿块下7cm直肠。

盆腔内生殖器无病复，子宫略大 (经后期)，附件(一)，与癌肿无关联，术终时应求顺予扎管绝育 (各缝扎一针)。

切除病灶上25cm及下5cm之乙直肠，消毒后作对端吻合，两层间断缝合，无泄漏，血运良好，无张力。

分别以蒸馏水、0.1%新吉尔灭、5-Fu 500mg 及生理盐水浸泡、清洗腹、盆腔、仔细止血。

修复后腹膜及重建盆底、将吻合口置于腹膜外，其附近置双套管负压引流戳创引出。腹腔Douglas后窝烟卷引流。

清点纱布器械无误，分层关腹，术中失血少，经过平顺，术毕，安返房。

手术结论: 直肠上端腺癌，分化较好，虽已犯及肠管一周及全层，病期较长，但未查及肠外转移，作标准 Dixon 根治术，预后可能较好。

吻合处无张，血运好，缝合满意，并发漏可能较小。术中已按无菌，无瘤原则处理，医源性种植播散可能极少。术后宜辅以化疗，以增强疗效。

术者、记录李名杰

87，4，2

注: 术后恢复良好，无并发症，住院26天，康复出院。
随访8年无复发，无症状，生活质量为常人。直肠指检: 吻合处粘膜柔软，肠腔宽畅。

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(附8例临床小结)

为结束妊娠必须娩出胎儿及其附属物，以恢复孕妇原先的生理状态。若因产道障碍无法由阴道分娩，或胎儿窘迫不及等待自然分娩，就需另寻分娩途径。

有史可查，早在500年前即有“帝王切开”古典式剖腹产，近代发展到子宫下段剖腹产，而此两术式均属腹膜内剖腹产术，可导致羊水、胎粪、血液等污染腹腔，引起肠麻痹、腹胀、腹痛等症状，甚至招致肠粘连、腹膜炎等严重並发症，带来不良预后，尤其是宫内感染者，更形不利。

1909年拉氏Latzk首创了腹膜外剖腹产。国内60年代逐渐开展(1)，直到近来才开始普及，并作了改进。80年10月份我省妇产科年会上省立医院报告了该院同年元月份起施行的30例临床小结(3)。会议以后，我院由11月份起开展了此项手术，两月来共施行8例。现将初步体会报告如下。

临床资料

1980年我科剖腹产共45例 (小型剖腹产除外），分别为古典式12例, 子宫下段25例，腹膜外8例，其中11月份以后10例剖腹产中8例施行了腹膜外术式，全部病例均已痊愈出院。

现将8例腹膜外剖腹产的有关临床情况，列表与其它术式比较 (取其平均值):

* 该术式11月份新开展，故与全年其它术式例数无比较意义。

上表显示腹膜外剖腹产术式最大特点为肠排气时间短，平均术14分12秒, 而另两术式均需2~3天，因而可以进食早，输液少，节省费用，增进机体恢复。

(一) 手术指征:

凡剖腹产术的手术指征，皆适於此术，若有宫内感染，指征则更为强烈。本组手术对象为： 1 产道障碍 (头盆不称) 3例；2 宫内窘迫 (早期破水) 4例；3 头盆不称並发先兆子宫破裂 (死胎) 一例。

(二) 麻醉:

全部硬膜外麻醉。良好的肌肉松弛，便於钝性剥离，术中病人安静。

(三) 手术方法:

我们全部采用诺通式 (Noton) 法。取脐耻间正中纵型切口10 --12厘米，逐层切开腹壁，仅留腹膜不切开，常在左侧腹壁连同腹横筋膜深入钝性分离膀胱侧壁筋膜寻找黄色脂肪垫，推去此脂肪块后即见腹膜反折与膀胱侧壁及闭锁的腹下A形成的“三角区”，以此为基点向右、向前、然后向后，作钝、锐性分离。若剥破腹膜即予缝合。待子宫下段显露足够时开宫。胎儿及其附属物的娩出、宫壁缝合等均同子宫下段术式。膀胱及腹膜反折自然复位，不需缝合。但需仔细止血，清理创野以减少术后渗血及吸收热。常规分层缝合腹壁各层，可不予引流(4)。

充盈膀胱，对初术者似有必要，便于认清解剖关系。我们在第一、二例中，术前曾用美兰液充盈膀胱，第三例用无菌生理盐水灌注膀胱。后即免除此一手续，同样可以辩认榜胱境界。

(四) 並发症:

全组手术无膀胱损伤，仅两例术后24小时内有轻微血尿，后自止转清，但有三例术中剥破腹膜，均於开宫前缝合，术后排气时间並未延长。

讨 论

腹膜外剖腹产的最大特点是不经腹，无腹腔搔扰、污染之弊，术后病人恢复顺利，若剥离得当、创野清理得仔细、止血彻底，感染极少，一般无需引流，吸收热亦不高，本组平均4.4天，体温降到正常，无一例感染。

此术操作难点在於腹膜外的钝性剥离，一边是菲薄透亮的腹膜，一边是膀胱壁，两者均顾忌损伤，而致初术者左右为难，也因此长期阻碍着此术式的普及和推广(1)。但近年来大量实践证明，並非如此困难，其实子宫下段剖腹产也就是腹膜外术式操作的一部分，只不过经腹打开膀胱腹膜反折而已。如果复习一下妊娠期该处局部解剖上改变，就能发现由於子宫的增大，子宫下段与膀胱及其腹膜反折的关系都相应发生变化，使膀胱旁窝升出盆腔，因此手术易於将腹膜反折经由腹膜外将其从膀胱顶部和子宫前壁推开，再者膀胱肌层在钝性剥离下並不易损伤全层。即使剥破腹膜，由于在开宫前即可缝合，仍然杜绝了腹腔污染的可能，同样不会减弱“腹膜外”手术意义。而若能够掌握要领，即在左侧 (右侧亦可，但习惯於左侧，除顺手方便之外，产时子宫多向右旋转，此处易於显露) 找到“脂肪垫”和“三角区”以便直入膀胱子宫间隙，获得一个恰当的“层”，在此处开始扩大剥离腹膜反折，亦较方便。但需注意，腹膜不能承受过大张力，尤其着力不均，易致撕破，可在直视下锐性分离来回避这一可能。这样进宫时间较其它术式並不显著延长。国内近年来各院报告，术始到胎儿娩最短为14分至25分。本组最快一例亦为14分钟。 关键在于熟练和得法，在此基础上手术指征可以放宽，凡需要剖腹产者，一般皆能适应。即使胎儿窘迫，产前出血和紧急情况，熟练术者亦不作禁忌之列。本组胎儿窘迫4例，子宫先兆破袭1例，均施此手术，除一例死胎外，余者均母子平安。如同时有剖腹探查指征者，我们的看法，亦可在腹膜外剖腹产操作完成並清理创野之后，隔离下切开腹膜探查。如並行输卵管结扎者，亦可在宫腔操作之后，腹膜打一小洞而行之。故此类病创亦绝非此术的禁忌症，同样可以保持宫腔内容物不污染腹控的优越性。

最后关于此术式命名问题，我们赞成南京工人医院妇产科意见 (2)。因为此术並不剖腹而仅剖宫，故称之为“腹膜外剖宫取胎术”较之“腹膜外剖腹取胎术”这一含混矛盾的命名为妥。

小 结

本文报导我院80年11月份以来开展的腹膜剖腹产8例，並与同年其它术式作一临床比较。结合复习文献，通过操作体会，认为此术式术后恢复快，手术技术亦易掌握，在熟练的基础上，基本上可以取代其它术式。

我们仅在开展初期，体会十分肤浅，犹待积累更正。

 

参考资料

1. 腹膜外剖腹产手术的临床应用。中华妇产科杂志 1965年11月(4) P315
2. 南京工人医院: 腹膜外剖腹产临床应用价值探讨。中华妇产科杂志 1965年11月(4) P29
3. 安徽省立医院: 腹膜外剖腹产临床小结。80年省妇产科年会 (内部资料)

4. 苏应宽等: 妇产科手术学（P440） 人民卫生出放社，1973年

                                                                      南陵县医院妇产科  潘耀桂  李名杰

   一九八一年元月五日

本文原为省妇产科学会学术交流论文，1981-1-5

 

 

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宫内妊娠流产合并输卵管妊娠破裂一例报告

安徽省南陵县医院     潘耀桂、李名杰

子宫内、外同时妊娠並均中止，临床上极为罕见。我们出诊遇到一例，现报告如下。

患者23岁，结婚两年未曾生育，平素月经尚属正常。停经52天，伴有恶心、偏食、嗜睡等早孕反应。79年4月22日突然阴道流血伴下腹痛，继而排出胚胎组织，经检查证实为完全流产。俟后阴道流血停止及腹痛消失，一般情况尚好。尔后于第九天夜间，患者诉开始行房，当即感到右下腹疼痛伴头昏出汗等，急诊於当地医院被认为流产后感染或肠寄生虫症，给予四环素及止痛片，患者回家。翌晨再次剧烈腹痛並伴休克，於5月2日上午7时住入公社医院，检查血压60/30毫米汞柱，脈率112/分，面色苍白，大汗、烦燥，全腹压痛，右下腹肌紧张，扪之饱满感，有移动性浊音，诊断性腹穿，容易抽出不凝之暗红色血液，诊断为異位妊娠破裂。给以快速补液并输血400毫升，局麻下手术，腹腔积血和血块约2000毫升, 发现右侧输卵管壶腹部增粗如鸭蛋大。破裂出血，见3厘米长男性成形胎儿游离于腹腔。行右侧输卵管切除，其内见胎盘组织。对侧输卵管、卵巢均正常。子宫软而略增大，无粘连。收集腹腔积血350毫升回输无反应。术后10天痊愈出院。

一九七九年五月十四日

原载《南陵医学》。 1979；1:21

    患者，女，53岁，12年前左腰肿痛、发热并破溃流脓，数月后“自愈”。6年前左大腿内侧出现脓肿，切开成瘘，经久不愈。 

    查体：慢性消耗性贫血貌，右腰三角及左股三角各有一脓瘘、流溢黄水及少许脓液，X线片: 脊柱、骨盒、髋关节均无骨质异常，左腰大肌阴影模糊，亦无其它钙影，行肠道及瘘管造影排除肠瘘，腰椎2、3左旁有4.5cm之不规则残钡影，呈一串土豆状。瘘管组织病检示炎性肉芽。 

    即行手术探查证实瘘道通入左腰大肌肌腹内，瘘管注入美蓝后，作该肌切开，流出稀薄脓液，脓腔呈梭形，约20x5x4cm大小，沿该腔向上追踪，于腰椎2、3水平转向外侧，发现6x5x4肿块，有包膜，不整形，分离切除未遇困难，其内侧与腰大肌粘连并穿透，继而全程切开肌内脓肿，刮除内壁肉芽，冲洗、压迫止血，置引流，分层缝合切口。

    病理诊断: 良性囊性畸胎瘤，并发感染，左腰大肌脓肿及外瘘形成。

芜湖长航医院 李名杰

 

原载 《交通医学》1993年第7卷 第4期（368）

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安徽省第二届骨科学术会议交流资料

外科截瘫14例手术分析

安徽省南陵县医院 李名杰

(摘要) 文章回顾了作者近13年间所遇因外科病因而截瘫14例病人的手术处理及长期随访，获得10例痊愈、3例好转、1例死亡的结果，具体介绍了病因、病理及手术方式，并加以讨论。

按病因分类为:脊柱骨折7例，脊柱结核5例，椎管内肿瘤2例。

脊柱骨折，尤其是“横断全骨折” (指椎体、椎弓及椎间诸韧带一并损伤)，易致脱位；若在颈胸段，每易挫损或压迫脊髓而发生截瘫。其中脊髓毁损4例, 术中见脊髓实质呈粉糊样漂流，无论何种术式皆不能使截瘫抑转，但除1例颈髓高位损伤致呼吸困难、肺部感染而于伤后一月死亡外，一般皆可带残延年，甚至可行手工劳动、自食其力，故仍应重视其合理处理。脊柱骨折使脊髓受压而截瘫的3例，在排除脊髓体克后极早地施行骨折复位和减压术，能使截瘫迅速恢复，并且预期康复。此类病人，术中应仔细探查脊髓受损、受压的病理情况，以估计预后；要有效减压，力争复位，并力戒医源性重复损伤; 还需坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力，有利于早期活动和恢复劳动能力，减少并发症的产生。

脊柱结核，若在胸段，因其脓肿无法远处流注，加之此处椎管相对狭窄，易于造成椎管梗阻，压迫脊髓而致截瘫。文中收集的5例，均在下胸段，椎体结核4例，椎弓结核1例，经手术清除病灶，全部痊愈。文中着重推荐在有适应症的病例施行经胸一次病灶清除并前路椎间植骨术式，不但提高了疗效，也大大缩短了疗程，显示了优越性。对于少见的椎弓结核，应予重视和寻找，祛除病灶，易于收效。

椎管内肿瘤，多为良性，位于髓外，手术摘除或并减压措施，收效良好。本组2例均为髓外良性肿瘤，一例完全摘除，一例大部分摘除并硬脊膜敞开减压，均获痊愈。不过，对于恶性肿瘤，手术宜十分慎重，以免误伤和发生难以控制的出血。

概 述

脊髓因损伤而功能丧失，或因受压而功能不全，临床上出现程度不等之截瘫表现，给病人带来严重后果; 若处理得当，可挽回大多数病例。作者自一九六八年至一九八一年的13年间，共遇此类病人14例，均经手术，明确诊断，并作了相应的处理，获得10例痊愈，8例好转和1例死亡的结果。兹就本组病例的病因、病理、手术及预后作一介绍与分析。

一、病因分类

脊柱骨折	脊柱结核	椎管内肿瘤
脊髓损伤 ｜ 脊髓受压	椎体结核｜ 椎弓结核	硬膜内神经纤维瘤｜软膜下脂肪瘤
4    ｜    3	4   ｜   1	1     ｜   1

二、截瘫程度

截瘫指数	1	2	3	4	5	6
例数	0	0	2	4	3	5

三、麻醉选择及手术入路

麻		醉	手术		入路
局麻	硬麻	全麻	椎板后入路	侧前方入路	经胸前入路
2	4	8	11	1	2

四、手术方法

探查+牵引	探查+复位+固定	减压+复位+固定	病灶清除+减压	病灶祛除
1	3	3	5	2

五、病理改变与预后

脊髓损 伤	(4例)	脊髓受 压  (10例)
无改变	死亡	痊 愈 (恢复)
3	1	10

 

关于脊柱骨折合并截瘫

脊柱骨折，由于外力作用点的不同，可以出现在脊柱各段。但因脊髓园锥终止于第一腰椎下缘，其下即为马尾，而马尾系神经纤维，其损伤一般是不完全的; 脊髓却十分脆嫩，易于毁损。所以颈胸段脊柱骨折并发截瘫率高，而且预后多系不良。此类病人的治疗目的是: 1. 探查脊髓，查清病理改变，力谋解除压迫或并加减压措施，以恢复椎管通畅，并对预后作一估计。2. 在手术直视下使骨折复位，力戒重复损伤，加以坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力。基于以上目的，虽然涉及到骨科和神经外科两科工作，但必须兼顾而不得偏废，因为恢复脊髓功能，关系到生命安危; 而脊柱稳定性的恢复，却关系到恢复劳动力。临床上常一并处理之。·

一、病例摘要

二、典型病例介绍

例①: 男性，36岁，脊柱胸9横断性全骨折并脱位。手木探查: 脊髓受压、无毁损。直视下行骨折复位、解压，脊柱钢板内固定。术后14天自行排尿，下肢肌力III级，感觉恢复。术后一月出院，三个月扶拐下地，以后逐渐行动自如，并恢复劳力。一年后拆除钢板，痊愈。

例②: 颈椎4.5.粉碎骨折并高位截瘫，手术探查证实脊髓毁损，仅予颅骨牵引，终因呼吸功能不全、肺部感染及褥疮而於手术后一个月死于全身衰竭。

例③: 男，42岁，胸8脊柱全骨折并截瘫，手术见脊髓呈粉糊样漂流，给以脊柱钢板
内固定，截瘫末恢复，下肢肌内萎缩，上肢发达，全依扶杖移动，反射性膀胱，但可进行编织劳动，5年后死于糖尿病。

三、讨论

脊柱骨折并发截瘫，除脊髓休克可按期恢复外，少数因椎体压缩楔变，其后缘向椎营内退让移位，压迫脊髓前方，加上血肿压迫及脊髓反应性水肿所致; 多数的情况是椎体及其附件乃至椎间诸韧带均在一个平面上的损伤或移位，即“脊柱横断全骨折”，使脊柱的正常解剖遭受破坏。于是坚硬的骨质或骨折碎片极易挫毁，切割脆嫩的脊髓实质，而使其功能丧失; 且难以恢复。对前者，Osterholm①氏认为脊髓一旦机械受压，局部儿茶酚胺含量就不断增加，使该处血管强力收缩而致血供障碍，导致该段脊髓变性、软化，加速截瘫的发展，或使截瘫变得不可回逆。基于此理，则力劝人们甚至予以急症手术复位或解压，以免贻误治疗时机。不过，临床上亦有延迟手术使截瘫获得恢复的报告。至于后者，即脊髓已被毁损，却仅仅为了探查和避免尚未损伤的部分重复遭受医源性再损伤，而保留可能存在的一部分脊髓功能。 Allem氏曾指出①: “脊髓在严重损伤后24~48小时内全部溶解，这与髓内固有的自体破坏过程有关”。因此，对脊髓有部分实质性损害患者，最好在24小时内手术。除椎板减压、脊膜切开，还得考虑作脊髓背侧切开，以改变神经传递物质与出血性坏死的损伤反应，以阻断续发性脊髓损害。根据本组病例的手术检视和长期随访观察，病人的预后主要取决于脊髓损伤的病理改变程度。凡脊髓毁损者，恢复极少，例2、3、4 属此，例7也可能恢复无望; 而脊髓受压者，只要有效减压则可望痊愈，例1、5、6 属此。国内外资料表明②: 胸12以上脊柱移位程度大于1厘米伴全瘫者，常表示脊髓严重受损，恢复希望极少; 移位小于1厘米之全瘫，表示脊髓轻度受伤，恢复希望较大。但需注意脊柱骨折移位常有自动弹回的情况，故X线片示移位程度常小于实际受伤瞬间的错位幅度。一般统计，手术组较保守治疗组恢复率高50%左右。对于压缩椎体后上角突出于椎管压迫脊髓前方者，公认为侧前方减压效果较好，后侧椎板减压常无效果，但本组例1虽属此，而仅行后侧半椎板减压，亦获疗效。

四、小结

说明外伤性截瘫，除高位截瘫因严重并发症而近期死亡外，若压迫所致，一旦解压多能恢复; 而脊髓挫伤则难于希望恢复，但通过手术复位内固定，稳定脊柱，仍可以较长时间生存。需注意: “压迫和挫伤”之间并非绝对分界，且常可交迭存在，况且肉眼所见难以十分准确，故“挫伤”者，尚寄希望于维护残存的部分脊髓功能; “压迫”者，亦可因水肿、局部贫血而续发脊髓变性，使截瘫加重。因此，对疑有脊髓实质损害者，亦宜按“受压”来处理，以作最大的挽救。

关于脊柱结核并发截瘫

脊柱结核，以椎体结核为多见，脊椎附件结核却甚为少见，约占1%，若因结核性物质充填椎管造成梗阻，可发生截瘫，常在胸段，因此处椎管相对狭窄。

胸椎结核并发截瘫机会甚多，保守治疗，不但卧床时间漫长，而且治愈机会极少。而截瘫并发症又咄咄逼人，刻不容缓，适当准备后力争尽早手术，已成为现代定型观点。在抗痨治疗的保护下，给以彻底病灶清除，使椎管通畅; 若再加上植骨融合，稳定病灶部位脊柱，能收到较好的效果，且能防止复发。本组5例经手术全部治愈。

一、脊柱结核病例摘要

二、典型病例介绍

1.  例1, 男，35岁，胸椎8.9.结核并截瘫。经过三周抗痨准备，按照分次、分侧手术计划，先予硬麻下行后入路清除右侧病灶, 清出多量脓汁、死骨及结核肉芽，术后显示截瘫有恢复，但末能撤除导尿管。一月后拟再次手术清除对侧病灶并行融合术，但全麻后高热 (41℃) 惊厥，被迫停止手术。尔后病家不愿再手术，乃出院休养。返家20天导尿管脱出而自行排尿，三月后扶拐下地，半年后轻劳动，手术后一年患者竟将其病母抬送40里来院看病，使术者感到惊讶!

2.  例3, 男，36岁，胸7椎弓结核并截瘫。全椎板减压后4个月下地，一年后亦恢复劳动。此例行脊髓造影，因蛛网膜粘连出现假性定位; 术中找到病灶，切除后经病理证实。

3.  例5, 女性，29岁，工人, 胸椎8.9.结核，椎体塌陷出现驼峰，同时有肺部增殖性结核灶, 右髋结核并脱位, 痊愈型。体质弱, 体重42公斤。住院作术前准备期间，截瘫进行性加重，毒血症状未能控制。气管内乙醚全麻下经右胸一次直视下清除病灶，切除病椎2.5个，椎管前减压，潜行刮出10厘米椎管内结核物质，可见到硬脊膜恢复搏动，椎体间嵌入肋骨条 2根，冲洗手术野，转移胸膜办修补手术区的胸膜缺损，常规关胸。术后无并发症，截瘫迅速解除，机体恢复亦顺利，卧床4个月下地，一年后重返纺织工作。拍片复查植骨片融合，椎旁脓肿影消失，肋角稍钝。

三、讨论

脊柱结核系一特异感染，结核肉芽、干酪样物质、脓液充斥于椎管内外、脊髓周围，尤其在胸椎管狭窄，脓液又无法远处流注，加上死骨或坏死椎间盘组织，使椎管梗阻、脊髓受压而出现截瘫。此时结核的毒血症状侵扰机体各个器官，较之机械压迫因素造成的截瘫，病情大为复杂和难处理。

后入路分次分侧病灶清除，是习用至今的定型手术。它除能清除病灶和打破“结核屏障”，有利病灶的痊愈外，还能同时进行椎板减压，对并发截瘫的恢复，亦甚有效，甚至仅作一侧病灶清除亦显示了疗效，如例1。不过带有较大的盲目性，因为手术是在视野不清的深部操作，只能凭借经验进行和做到“相对彻底”，更还有误伤血管、脊髓或内脏的危险。据国内方先之氏报导47例手术效果为61.6%④。而经胸前入路，不但能在直视下安全有效地进行彻底病灶清除，更可清除椎管内结核性破坏物质，解除脊髓的压迫因素，加之椎管前方可靠的减压，更有利于截瘫恢复⑤。同时行前路椎间植骨, 促成加压融合, 利于恢复脊柱的稳定性。这不但避免了多次手术的痛苦和经济负担，而主要是大大提高了治愈率和缩短了疗程⑥。我们近年来已有改行经胸手术的倾向，如例4、例5，在经胸一次手术之后完成了清除病灶、椎管减压、椎体间植骨三个目的，使截瘫迅速恢复，均一年内恢复了劳动能力，是值得推荐的一种好的治疗途径。

脊柱附件结核，发病率低，周围肌肉多，血液循环好，病灶易被吸收，一般予后良好。但在胸段亦能并发截瘫。给以椎板减压，祛除病灶、若不破坏小关节突，则无碍脊柱的稳定，治疗尚称方便，如文中例3。

关于椎管内肿瘤并发截瘫

椎管内肿瘤以髓外硬膜内的神经纤准瘤为常见，髓内多为胶质瘤和室管膜瘤，而软脊膜下脂肪瘤较为罕见。肿瘤对脊髓构成占位性压迫，可逐渐产生部分瘫并随着肿瘤的生长、增大，截瘫程度也进行性加重，非手术切除或推管减压所不能逆转，应予重视⑦。但需区别内科截雍 -- 横断性脊髓炎、蛛网膜下腔出血等，以免误行手术，增加病情。

一、病例摘要

例次	年份	节段	奎氏试验	病理诊断	手术所见	手术方法	预后
1	1969	T10	部分梗阻	神经纤维瘤	T10右旁硬膜内髓外1.5x1.0x1.0Cn	完全摘除肿瘤	痊愈（2个月恢复）
2	1979	C7 T1	完全梗阻	软膜下脂肪瘤	C7 T1软脊膜下脂肪块压扁脊髓50%达3cm	摘除肿瘤约70%，硬脊膜敞开减压	痊愈（6个月恢复）

二、讨论

上述两例均由临床神经定位诊断的，术中证实无误。对其具体病理请况和最后的定性诊断，术前难以确定，但手术切除或减压，肯定能改善病情。例1神经纤维瘤在髓外，完全摘除痊愈; 例2肿瘤在软膜下与脊髓紧贴，已系颈陶段高位，故未敢彻底切除，给予敞开硬脊膜减压，术后病理报告为良性脂肪瘤，故亦痊愈，是解除了有脊髓压迫之故。

椎管内肿瘤所造成截瘫的原因，除恶性肿瘤对脊髓实质破坏外，归根到底是椎管内占位性压迫因素。它所构成的椎管内梗阻，可以由脑脊液动力学试验和脑脊液化学检查来确定。至于压在何处，临床上定位神经损害颇能提示，而脊髓造影，理论上是可靠的定位方法，然而需排除操作的误差及蛛网膜下腔的粘连、血管异常等病理因素的干扰，提高放射线学诊断水平才不致被可能出现的假象所迷惑，俾增进术前的正确判新。

术前还需尽力明确肿瘤在髓内抑或髓外、是良性抑或恶性，它对手术的难度和予后估计皆具意义。脊柱各个方位的X线片，可剔除椎管的骨质损伤或破坏。改进脊髓造影技术，注意临床症状和体征，正确施行奎肯氏试验等，加以综合分析，有可能提高诊断水平。不过，对于确实无法明确诊断者，亦不能因循延误，以尽早手术探查为好。因为: 其一，椎管内肿瘤以良性肿瘤居多，手术摘除易于收效。其二，即便系恶性肿瘤, 起码可以减压而缓解病情。(但需慎重，因手术可能发生意外出血和损伤。) 其三，通过手术检视和病理检查，可以明确诊断，而给予适当处理和估计予后。

总结

木文通过回顾本院近13年来因外科原因所致的截瘫14例手术后病人的长期观察，介绍了典型各例病人的处理过程和转归，评价了各种治疗方法，分析了外伤、结核和肿瘤所引起的截瘫的各别情况，提出了推荐意见。

全组14例，无手术死亡率。完全恢复痊愈10例; 1例颈段外伤高位截瘫术后近期死亡; 1例胸段外伤性截瘫于撰写本文时术后才一个月余，犹待继续追访; 另两例胸椎骨折伴脊髓毁损，术后截瘫未恢复，但术后生存了5年及3年分别死于其他并发症 -- 糖尿病和肠梗阻，这种死因与截瘫有无因果关系尚难定论。

结核和脊髓良性肿瘤手术，显示100%疗效。对胸椎结核并发截瘫的治疗，已进展到经胸一次手术，疗程大为缩短，而且可以予期收效，改变了过去对“截雍”望而生畏的态度，从而展望了新的前景。至于外伤性截瘫的预后，关键是由脊髓受伤情况决定的。

 

参考资料:

1. 郭世绂等: 脊髓损伤后病理改变及应用不同疗法的初步观察 (动物实验)，骨料附刊: 4∶176， 1979
2. 胥少汀: 地震脊柱骨折并脊髓损伤的早期处理。骨科附刊: 4:146， 1980
3. 郭巨灵等: 震伤截瘫治疗初步总结。骨科附刊: 1:28， 1978
4. 方先之等: 骨关节结核病灶清除疗法。P: 58 (人民卫生出版社) 1957
5. 范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7∶20， 1959
6. 王志先: 经胸腔施行椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7:271， 1959
7. 曾广义等: 脊髓肿瘤。中华外科杂志: 10:(6)374， 1962
8. 吴英恺等译: 苏联卫国战争医学经验，外科部分摘译。第十一卷 人民卫生出版社: 1956

 

一九八一年一月初稿;一九八一年九月修正。

AN ANALYSIS ON OPERATION OF 14 CASES OF PARAPLEGIA
FOR SURGICAL CAUSES

Li Mingjie
Nanling People's Hospital, Anhui

ABSTRACT

14 cases of paralysis due to the trauma or compression of spinal cord in the last 13 years have been reviewed. The operative procedures and long-term follow-up reveal the results: excellent 10, survivals 3 and death 1.  The etiology, pathology and operation are discussed in detail.

According to etiologic survey, they are classified thus: spinal columa fractures and co-existing dislocations in 7 cases, tuberculosis in 5 and tumor in 2.

Fracture-dislocations of spinal column can easily cause bad injury in spinal cord, especially when the injury lies in cervical and last-dorsal vertebrae. However, except for the carvical damage which susceptibly causes death, as a rule, the patients may still live rather long. So a fit prescription should be given.

The thoracic vertebrae tuberculosis, as abscess cannot be far drained away, is likely to cause pressure which brings about paralegia as a result. However, surgical treatment can lead to excellent result. The author specially recommends  the practice of via-thorax one-time operation.

Most of the tumors within vortebral canal are benign, and they are usually located in the outside-cord. Excision is also good for the outcome.

Oct1 1981.

注: 本文承芜湖地区医院骨科袁思忠医师审阅，特此致谢。

 

Surgical analysis of surgical paraplegia 

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原载《安徽省第二届骨科学术会议交流资料》

脊椎结核的一次手术治疗
(附三例报告)

南陵县医院骨科 李名杰

 

    脊椎结核占全身骨关节结核的首位，为47.28%（1），临床上常见。保守治疗，虽在抗痨药物问世的今天，亦迁延多年，难以治愈。手术治疗，虽大为改观，但往往需要2-3次的大手术，费时、费钱、增加痛苦; 而一次手术治愈，实为多快好省。兹就我院75、76年间有病历资料的计划一次手术治疗的颈、胸、腰椎结核各一病例报告如下。

    例一: 男性，18岁，农民，繁昌县人。病案号: 12179。

    颈痛一年。活动受限半年。发烧，颈部肿块，吞咽困难二周。不能进食、进水，不能言语，且有呼吸困难4天。X市医院已穿刺减压为白色稀薄脓汁，并摄片确诊为颈椎3、4结核并巨大咽后脓肿，气管、食道受压。于75年10月26日急诊入我院。检查: 颈部无活动，颌下饱满、膨出、波动。张口呼吸、不语、大汗、脱水，但无紫绀。其他无特殊。快速补液1000cc，入院后两小时局麻下急诊手术，颈左前外侧进路，吸出脓液600cc，刮除脓腔壁，中线切开颈椎骨膜，直视下取出颈椎3下缘脓栓，窥见0.5x0.6cm骨洞，乃咬开外口，小心刮除结核肉芽、干酪样物及砂粒样碎骨，冲洗脓腔，因病椎间隙已消失并自行融合，故未植骨，置入青、链霉素，橡皮片引流，分层缝合，手术顺利。术毕呼吸平稳、正常，并能进食，也能发音说话。术后颈部制动，抗痨，6天拆线，切口愈合，10天出院。注射链霉素60克，服雷米封半年，术后2个月恢复了轻劳动，一年后为整劳力，随访三年半一切正常，颈部活动无碍，79年8月14日摄片复查示3-4颈椎骨性融合，无死骨、脓肿及骨质破坏。(X片号2090)

    例二: 男性，23岁，南陵人，农民，病案号: 2875。

    因胸椎9、10结核并椎旁脓肿于76年5月31日入院，经术前准备，检查无手术禁忌症，于76年6月19日在气管内乙醚全麻下, 经右胸第9肋骨床进胸, 切开纵膈膜胸进人脓腔达椎体，吸净脓汁，在处理两根肋间动、静脉后，扩大内暴露，直视对侧病灶至肋骨横突头节处，刮除结核肉芽、干酪样物、坏死椎间盘以及死骨并冲洗之。将病椎间上下凿成骨槽，同时植入肋骨片四条，并使其嵌紧，置入抗菌素，严密缝合之。彻底冲洗胸腔，关胸并闭锁引流。术后恢复顺利，26小时拨除胸管，72小时胸透肋膈角已锐。术后第五天体温正常，于76年6月29日出院，住院29天。嘱卧床四个月，抗痨治疗9个月。随访: 术后一个月下地活动，并逐渐恢复轻工作，但出现驼背。一年以后正常劳动。三年后X线摄片复查椎旁无脓肿阴影、无死骨，胸椎9、10已融合，但植骨片被吸收，胸10椎体塌陷，出现驼峰。 (X线片号2104)

    例三:男性，50岁，已婚，农民，南陵人。病案号:1462。

    腰椎2、3结核并发腰大肌脓肿，已注链霉素20克，于76年8月8日入院。76年8月9日在硬麻下左侧剖腰切口进路，行病灶清除加前路植骨术。切除12肋备用，腹膜外分离，切开腰大肌进入脓腔，继而安全处理椎旁腰横血管2根（2），扩大内暴露并由此途径清理对侧腰大肌脓肿，全面刮除脓腔壁的肉芽，瞬即以大热盐水纱布填塞压迫5分钟以减少大面积渗血，再扩大椎体上骨洞，彻底清除死骨、坏死椎间盘等大量结核组织。清洗后检查认为满意，在病椎间凿成骨槽，嵌入取下之12肋，一次完成清除病灶和前路植骨。术后恢复顺利，切口一期愈合，于78年3月24日出院，住院21天。术后卧床四个月，半年恢复劳动，现在已做9分工，能行50里，无不适，精神和体质均好。术后三年，于79年8月15日检查，两侧腰大肌均未扪及肿块，脊柱无叩痛，活动良好。胸透: 右上肺结核吸收好转期，腰椎X线片示腰椎1-4骨性融合，无死骨、脓肿。(X线片号2101)

    讨论:

    (1) 脊柱结核的治疗，经历了漫长的演变过程。从长期卧床、全身抗痨到姑息性脓肿切开，脓肿刮除、瘘管缩短术; 根治性的分侧病灶清除加融合术，以至发展到近年来人们寻求一次手术解决问题。但因脊柱的解剖关系复杂，暴露困难，手术风险大，阻碍着“清除彻底”，所以一次手术治愈此类疾病至今尚未普及。通过改进外、内暴露，使清除彻底有了可能，我们经历了上述三例，均在半年内获得痊愈，较其他治疗方案显示了优越性。

    (2) 手术治疗脊椎结核，除了清除脓肿和椎体病灶外，也同时打破了“结核屏障”，使抗痨药能够达到病灶部，较之单纯保守治疗大大提高了治愈率 [3]。我院同期另有五例包括其中的二例胸椎结核并发截瘫者，因故只接受了一侧病灶清除或单纯融合术，也都获得了痊愈，不过时间皆在一年左右;而文中病例由于清除较为彻底，所以痊愈时间更为缩短。

    (3) 脊柱结核的治疗，既要求病变痊愈，又要求恢复脊柱的支持力和稳定度，故植骨融合术遂成为治疗中重要的一环。后路植骨要承受张力，不利于植骨的生长; 前路植骨却受到压力，有利于植骨的生长，又可在病灶清除的同时施行，以外暴露切下之自体助骨为材料，其方法以支持嵌入较之上盖、充填为好，使之能起到临时支持和融合后的永久支持的双重作用，故较为合理。但必须以病灶清除彻底和没有混合感染为先决条件，否则植骨片易被吸收或坏死 [3]。本文例二、例三均无混合感染，清除亦“满意”，故同时施以前路植骨。

    椎体间植骨，受到压力影响，容易移位而被吸收，故必须保证卧床3个月以上。而农村病例常不愿长期住院，在家若擅自过早活动，易使植骨失败。文中例二术后1个月即下床，导致植骨片移位、吸收、椎休塌陷而出现驼背。例三则遵医嘱获得预期效果，实为一经验教训。

    (4) 颈椎结核并咽后脓肿形成占位性压迫，致使吞咽、发音甚至呼吸困难，构成急诊。因其进路方便，局麻即可，失血及损伤均少，手术堪称方便。又因脓肿撑开周围组织，病椎前方显露宽敞，只要遵循“中线切开” [1]的原则推开骨模，椎体病灶可在直视下进行彻底清除，加之颈部血运丰富，病灶吸收快，修复能力强，易于获得好的疗效，本文例1术后疗效极为满意。关于植骨、牵引、固定与否要根据病椎的稳定情况来定。但需严防颈髄震损，以避免高位截瘫的严重事故发生。(①不用骨凿，②清除时不越过后纵韧带。)

    (5) 胸椎结核，位于3-10者，若条件许可，经胸途径，可一次完成两侧病灶清除及前路植骨（2-7），为病人所欢迎，亦节约床位。虽有开胸之骚扰和感染之虞，在现代麻醉、无菌、抗菌素等条件下，尚称安全。文中例2术后10天出院休养。

    (6) 腰椎深在，周围重要组织多，显露困难，手术创伤大，且清除病灶不易彻底，常规需2-3次手术。但在病人体质条件许可下，通过腰血管的特殊处理 [1]，遵循骨膜下分离，可以安全而宽敞地显露病椎，便于清除病灶彻底。

    关于对侧腰大肌脓肿清除问题: 通过挤压对侧腰部，直视脓液来源，再由扩大的内暴露，用各种弯度之结核刮匙，绕道伸入刮除; 必要时也可在刮匙指引下，于对侧安全处径作切开，“会师”清除。需要说明: 一切重要器官均位于腰大肌之外，故遵循“肌内”脓肿搔刮，尚为安全，但仍应提防血管、神经误伤 [9]。在此基础上同时行前路植骨，也可以预期痊愈，大大缩短了疗程，如例3。

    小结:

    通过作者三例临床实践，叙述了颈、胸、腰椎结核一次手术治愈的临床经过和3-4年的随访结果。其中例一为急诊，例二、例三均同时前路植骨，指出关键为好的显露和清除彻底，结合复习文献，提出了一些技术措施，并对脊椎结核的治疗作了粗浅的讨论。

 

参考文献:

①天津病院骨科临床骨科学结核分册P183人民卫生出版社1974

②方先之: 骨关节结核病灶清除疗法 人民卫生出版社 1960

③郭巨灵: 前路植骨在脊柱结核治疗中作用和问题 中华外科杂志11:12: 1963

④刘 忠: 胸椎结核经胸腔病灶清除术 中华外科杂志8:531: 1960

⑤范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术 中华外科杂志7:20: 1959

⑥王志先: 经胸胸施行胸结病灶清除术 中华外科杂志:271: 1959

⑦罗先正: 经胸廓胸膜外脊椎结核病灶清除术的初步报告 中华外科杂志12: 1144: 1964

⑧田成瑞: 病灶清除疗法治疗脊柱结核的几点体会天津医药骨科附刊 2:76:1678

⑨于培礼等: 腰椎结核病灶搔爬术中髂外动脉误伤(临床病例讨论) 中华外科杂志 11:936:1963

原载  安徽省首届骨科学会交流论文 1979

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腹部创伤

(综述)

 

南陵县医院外科 李名杰

 

    腹部创伤，包括腹壁伤和腹内脏伤，较为常见。其予后如何，除视创伤严重程度外，遂有赖于早期诊断和合理治疗。然而，却常常容易发生下列错误: 

    一、病史不详:

            1、伤员昏迷，使我们丧失了有价值的病史。
            2、轻微外伤史被忽略或遗忘。

    二、伤后早期缺乏阳性体征。如肠道小的穿孔被堵塞而外溢不多; 或实质性脏器损伤轻，出血量少或又自止者，可缺乏腹膜刺激症状。

    三、迟发性内脏破裂，间隙期往往无症状。如脾包膜下血肿再破裂。

    四、合并其他严重损伤，牵制了对腹部伤诊断的注意力。如脑外伤、胸部外伤等。

    五、下胸段脊柱及胸部损伤，可出现腹部体征，误认为腹部外伤。(因腹壁为下胸6对脊神经所分布。)

    六、对症状隐蔽之伤员，腹壁又完好，医生或患家持有过于姑息的态度，希望避免剖腹探查而漏诊，造成坐失良机。

发 病 机 理

    腹部创伤是指外力所造成的腹壁伤或内脏伤或二者兼而有之。受伤的机械原理为: 1. 直接暴力，腹部受击。2. 间接暴力: 如从高处趺下，震冲受伤。3. 挤压后的非穿透性损伤: 车祸。4. 穿透性损伤: 如刀、枪、爆炸伤。

    腹腔内脏大致分为三类:

    一、实质性器官: 肝、脾、肾、胰等。

    二、空腔 (有腔、中空) 器官: 胃、肠、膀胱、胆囊等。

    三、支架结构: 肠系膜、腹膜、神经、血管等。

    实质性器官和支架结构的创伤，主要危险为出血; 空腔脏器创伤主要危险则为内容物溢入腹腔而致感染形成腹膜炎。

    实际上任何内脏的创伤都可有致命的大出血，而肝、脾损伤则出现长期的、顽固的、反复的出血，是因为这些器官的血管壁较薄，器官本身又很脆弱，缺乏弹力，故血管退缩和血痂封闭不能有效的形成; 而且当出血停止后，因为这些器官血运丰富，一旦血压回升，又可将止血的血痂冲走而再复发出血。

    空腔脏器受伤机会与其所含的内容物的多寡有关 (饱胀者易伤); 与固定度有关 (小肠的远、近端，结肠的肝、脾曲易受伤); 与原已有病与否有关 (先期有病的易受伤)。

刺激腹膜的物质的性质决定其病理变化和腹部体征:

    一、胃肠的病菌由上而下的增加，如结肠损伤的粪性腹膜炎，感染性很强。

    二、胃肠道的化学刺激性由上而下的减少，如胃、十二指肠穿孔所致的化学性腹膜炎，病势凶猛。

    三、胆汁、尿液，细菌可有可无，但为化学混合物，可致腹膜炎，唯时间稍迟。

    四、血液无细菌，对腹膜刺激小，故血性腹膜炎反应轻微。

    五、气体刺激腹膜，亦可产生症状。

    不论溢入腹腔之物质的性质如何，它常能随其所产生的腹膜渗出液依其自然引流路线至结肠旁槽和盆腔底，以致产生肠麻痹和腹胀。

症状和体征

    昏厥或休克:

    一、腹壁挫伤少见，腹内脏伤常有。实质性脏器破裂大出血，来势凶猛; 大血管损伤更可立即致命而不及抢救; 空腔脏器穿孔腹膜炎，则为中毒性休克。

    二、腹痛: 腹壁挫伤较局限而轻微; 内脏伤则广泛且持续。

    三、腹胀: 进行性加剧为内出血及腹膜炎的征兆，腹式呼吸抑制。但须注意腹膜后损伤、血肿刺激腹腔神经丛所致的肠蠕动抑制。

    四、腹部压痛: 定点肌卫、压痛及回缩压痛，早期常能指示损伤的部位。晚期则泛发，常为内脏伤的佐证。

    五、恶心呕吐: 早期为反射性，晚期则为回溢性的。

    六、肝浊音界: 腹部气胀时则可以使之缩小，有游离气层就可使其消失。肝破裂后血肿，浊音界扩大。

    七、移动性浊音: 常为腹内积血或积液的重要依据。

    八、肠蠕动;早期反射性减弱，晚期则为炎症所致的“安静腹”。

诊断

    腹部创伤诊断的中心问题是要明确: 1. 是单纯腹壁伤抑或并有内脏伤?  2. 哪个脏器伤,是单发抑或多发?  3. 内出血的量和速度，现在已止或正在出血?

    详细询问病史，包括暴力的大小、方向和受伤的姿势，伤后的反应，有无突然尖痛、昏厥、呕吐，检查腹部肌卫、压痛范围，浊音界、鼓音区及其变化，测量体温，脉搏、呼吸、血压、化验血、大小便，X线、超声波。在观察中忌用吗啡等麻醉剂，但明确诊断并已决定手术者除外。必要时剖腹探查，即使无获，也比贻误时机为好

    1、血象: 白血球升高，早期为创伤的生理反应。有人认为腹内出血可产生大量激血球增加素，此种激索被腹膜吸收后，可出现白血球升高（5）。腹膜炎理所当然的是白血球升高和中性左移。内出血则呈现贫血。

    2、血尿为泌尿系损伤之有力依据; 也为观察损伤转归之有效指征。

    3、X线: 膈下的游离气层，一般人认为阳性率只有50%，宜注意及之。隔肌的高度、运动要两侧对比观察，对肝、脾的损伤的诊断或有助益。

    4、腹穿: 很有价值，由其抽出液的性、状常能明确诊断，因为腹腔内要有200毫升以上的液体方可获阳性结果，故有人用腹腔灌洗法，可提高阳性率。穿刺点为左、右麦氏点，方向一般指向髂窝，无获时，改变针头方向和深度或间隔时间再行穿刺。穿刺液除肉眼观察外，还可做淀粉酶定量和涂片检查，若发现多种细菌而无脓细胞，更或见到寄生虫卵，为误入肠腔之佐证。

    5、直肠指诊和已婚女性阴道后穹窿穿刺，可列为常规检查，能帮助早期诊断。

处理及治疗

    休克时略斜坡卧位，抬高两下肢 (有利呼吸和静脉血回流）。保暖、补液、输血、给氧、抗菌素。鉴于腹膜抗感染能力极强，故因感染而致命者远比休克、流血致命者要少。故开放静脉，急速恢复有效血容量，最为追切。

    腹内伤要尽早手术，以6小时内为好。若抗休克不见成效，亦应强迫手术，解除病源，作为抢救措施之一。

    手术切口，由估计之损伤部位来定，原则是就近、方便。一般为中线纵切口，进入快，便于延伸。关腹前要洗净、吸清腹腔，胆、胰、粪、尿污染者，要引流。

    一、脾破裂: 常规的办法是切除。晚近有人提倡轻度损伤也可修补而保留脾脏功能。在确定无合并损伤时，自血回输，无需抗凝，既节约，又可解决血源困难和避免枸椽酸中毒。

    二、小肠破裂: 予以修补或切除吻合。肠外置要尽量少用。

    三、肝脏损伤: 多为肝组织裂开，因脉管较韧而大部分存留，处理时除必要的清创、个别结扎断面上的血管、胆管外，不宜再予损伤。一般用全层褥式缝合，网膜复盖。有时也可用网膜、肌肉填塞。纱条填塞要尽量避免。局限挫裂伤，宜局部肝切除。术中若出血很涌，肝门阻断可临时控制出血 (常温下一次允许阻断15分钟)。无法止血者，肝动脉结扎常可立即收效。肝下要充分引流，并附加控制性详细胆总管造痰减压。小的损伤，出血已止，也可在严密观察下保守治疗，术中若发现此类损伤，只要血止了就不予缝合。本人曾遇一例十岁儿童创伤性肝损伤，腹穿证实，但家属拒绝手术亦愈，很有启发。

    肝脏缝合，肠线、丝线均可，本人认为4号丝线为宜。结扎不宜过紧，以压住出血即可，避免并发肝坏死而致液化、迟发性出血或胆瘘。作者曾遇一例肝修补术后21天，并发胆道大出血，经过反复出血、输血一周，终于再次手术，结扎肝固有动脉而愈。

    此种血液，混有胆汁，按理不能回输。但我们出诊乡下曾遇一例，因血源困难，给于回输1500毫升，未发现不良反应，可供参考。(一般认为没有肝外胆道损伤者，自血回输尚称安全。)

    四、结肠损伤，早期修补; 晚期外置，再择期切除吻合。腹腔要冲洗干净，并引流。

    五、肠系膜破裂: 修补、止血。注意肠管血运，若有障碍，则加肠切除。

    六、胰腺损伤: 小的裂口缝合止血，胰管损伤予以结扎，胰体、尾可以切除，胰头损伤，则须再植，建立新的胰肠通道，小网膜引流。

    七、胃十二指肠损伤: 修补。注意腹膜后十二指肠损伤的发现与修补。

    八、肝外胆道损伤: 修补、造瘘、外引流。

    九、肾损伤: 比较多发，仅次于脾破裂。处理比较保守，严密观察，因肾的修复能力很强，只要尿血停止，常可自愈。手术亦以修补、止血、引流为主，不得已才予切除。

    十、肾外尿路损伤: 输尿管损伤少见。膀胱损伤常为骨盆骨折所并发，较常见。也是修补、造瘘和引流。

    十一、膈肌损伤: 左侧较常见，形成膈疝和出血 (胸腹腔压差)，死亡率高。经胸修补，要极早处理。

    十二、腹后大血管损伤: 除不及抢救者外，一般予以修补。肾静脉水平以下的下腔静脉损伤可以切断结扎。肾静脉水平以上的下腔静脉损伤，若无法修补，有人也主张结扎，但要切除右肾，左肾可依赖侧支循环 (肾上腺静脉)，谅无问题，但可出现回心血量不足。

讨论

    早期诊断: 腹壁挫伤抑或腹内脏伤，这关系到是否要及早手术、抢救生命的大问题。单纯腹壁挫伤也可因腹肌挫裂、出血而刺激腹膜发生腹痛、肌卫、局部压痛，甚至伴恶心、呕吐; 而内脏伤早期，由于出血和泄漏量少，又被腹腔液所稀释，只出现轻微的体征，故易于混淆。

    一般说腹壁挫伤，腹痛轻微，肌卫较局限，或出现皮下淤血，软组织肿胀，全身扰乱小，无休克。

    实质性脏器破裂: 除肝、胆外，其腹膜刺激症状，一般较空腔脏器损伤为轻。全腹痛，但以损伤器官所在的部位为著。以下几点可以有助诊断:

    1、下胸部上腹部外伤后呈内出血征象，脉搏增快，血压下降，进行性贫血，腹式呼吸消失。

    2、腹痛以季肋部为著，向肩、背、腰放射。

    3、伤后上腹痛持续，伴有局部压痛、肌卫、腹胀、肠鸣音减低。

    4、肝或脾浊浊音界扩大: X线见肝或脾阴影扩大，损伤侧膈肌上升和运动减弱，腰大肌阴影消失。

    5、具有固定或移动性浊音，腹穿有不凝之暗红血 (为脱纤维蛋白血，又谓与纤维蛋白溶酶的作用有关）。

    空腔脏器穿孔：发生腹膜炎较早，腹痛较剧，易于早期发现，以下几点有助诊断。

    1、伤后剧烈腹痛4小时以上，伴有: ①恶心、胆汁性呕吐。②脉搏增速。③固定性压痛。④肌卫的范围扩大。⑤白血球增高、分类左移。⑥腹式呼吸减弱或消失。

    2、贫血不著，但脉速、且烦燥不安。

    3、肝浊音界消失，X线见隔下游离气层。

    4、腹穿为混浊液，镜检阳性。

    复合损伤者，只要抓住一项可靠指征，就要尽早剖腹探查。

    治疗问题    下列情况可行保守治疗: 1. 损伤仅限于腹壁者。2. 腹腔虽有积血但无继续出血，无空腔脏器穿孔的表现，体温、脉搏、血压无波动。3. 受伤一、二日，一般情况尚好，腹内感染已局限。4. 轻度肾损伤，血尿渐形减少，疼痛减轻者。

    腹部损伤的危害，为休克、出血及腹膜炎，除肾损伤可先行保守治疗外，均宜及早手术。对疑似诊断者，要严密注意脉搏、血压、血象的变化，并作术前准备，若有坏的转化，虽腹穿阴性，亦宜探查。对于出血休克，经快速输血等抢救不见好转者，则提示出血速度快，应予强迫手术，视手术止血为抗休克措施之一。腹膜炎患者，在纠正水电解质紊乱、抗休克之后，也宜从早手术，除去病源。

    麻醉: 要求完全，腹肌松弛，便于探查和清洗腹腔。硬麻对低血压、贫血病人，在理论上应有顾虑。但因其生理扰乱小，麻醉效果好，操作又方便，故仍不失为常用的麻醉方法。我们的病例绝大多数采用连续硬麻，尚感安全和满意，但需小量、缓慢给药。须注意: 此类病人需要麻醉药量较一般病人大为减少。对于诊断明确的单纯某内脏伤，病情又危重，亦可在局麻下施行。静脉复合麻醉在某些病人亦较适用。气管内乙醚全麻只对开胸病人才考虑。

    探查: 注意复合伤的存在，避免遗漏。注意腹膜后固定的脏器，如十二指肠、结肠、肝的裸面等。大网膜往往指向病变所在。注意腹腔液体的提示: 暗红色血 -- 脾破裂; 含胆汁的血 -- 肝破裂; 含胆汁的液体 -- 高位小肠; 绿色液体 -- 肝外胆道; 粪 -- 大肠; 清彻的液体 -- 尿外渗。

    建议探查次序: 脾，肝，胰，膈，胃底，胆道，十二指肠，肠系膜，大网膜，小肠 (由空肠曲至回盲部)，大肠 (注意肝、脾曲)，腹膜后如肾、大血管等，盆腔器官。

    明确损伤者，应先行处理。

    引流: 视损伤时间、感染程度、腹内液体的量和质而定。早期的腹腔污染，以彻底冲洗为主，引流为辅。肝、胆、胰、肠损伤要引流，晚期感染，粘连成隔不应冲洗，只宜吸净、引流。

    预后: 早期死亡为严重复合损伤、创伤性休克和大出血。晚期死亡为泛发性腹膜炎，中毒性休克及水和电解质紊乱。手术病例治愈率可达90%左右。

 

参考资料

1. 1.  黄家驷外科学  人民卫生出版社    P: 497  1964

 2. 高贤铭  腹部创伤  外科学报    6: 468  1951

 3. 蒋克钩 腹部创伤之诊断与处理 外科学报    6: 376  1951

 4. 黄文 腹部挫伤98例临床分析 中华外科杂志   4:370   1960

 5. 龚松南 腹部闭合伤 (附220例分析)  中华外科杂志   15: (2)96  1977

原载《南陵医学》1979；59-63

 

 

软脊膜下脂肪瘤并发高位截瘫

南陵县医院外科  李名杰

 

    椎管内肿瘤，虽85%为髓外肿瘤，然软脊膜下脂肪瘤实属罕见。因其位置紧贴脊髓，所造成的病理改变及临床症状易与髓内肿瘤相混。但因其为良性病变，手术处理及其预后均迥然不同。我院收治一例，术后随访半年，现已恢复。兹报告如下:

    患者男性，39岁，本县农民，已婚，病案号1340，于1979年3月28日入院。

    两下肢麻木、无力伴右胸带状刺痛半年，大小便困难，不能行走、站立2月，麻痹平面上升至乳头水平伴呼吸不畅2周。

    体检: 第二肋间以下浅感觉基本消失，以右侧为重，左侧遗有部分刺痛区。腹壁、提睾反射不能引出，两下肢肌力 8-4 级，无踝阵挛。上胸段脊柱棘突叩击痛，但无畸形。脊柱胸段X线片阴性。奎肯氏试验示蛛网膜下腔完全梗阻，脑脊液化验: 潘氏试验(+)，细胞数10个/立方毫米，呈弗洛因氏征(Froin)。截瘫指数2-4 (感觉2，运动1，括约肌1)。

    手术前诊断: 颈胸段椎管内肿瘤并截瘫，髓外型。

    4月4日在局麻下行椎管内探查。后正中入路，胸7-12全椎板切除，切开颈6-胸5椎管。硬膜外脂肪分布匀均，无局部吸收现象，亦未见局部隆起、增粗，扪之未发现硬变区。但术中胸4穿刺奎肯氐试验仍示梗阻，乃切开硬脊膜，见胸1:2脊髓背侧略偏右有35x20x12厘米脂肪样黄色柔软赘生物致使脊髓被压1/2，为蛛网膜下腔阻塞因素。在软脊膜下试行剥离切除，因其相邻紧密，为避免脊髓损伤仅切除赘生物80%，送检病理，银夹标记，冲洗手术野。此时可见脊髓恢复较弱搏动，硬膜未缝，任其敞开减压，常规缝合软组织，未引流。

    手术后48小时，两下肢即有烧灼感，尔后运动、感觉渐形恢复。术后19天撤除导尿管自行排尿，此时亦可自行翻身。住院36天，无并发症出院休养。

    病理报告: 赘性生物为“脂肪组织”，病理号4724。

    术后半年，患者可以扶拐下地行走，感觉全部恢复，大便正常，小便射程同正常，食纳佳，营养良好，可做编织类手工劳动。

    讨 论

    软脊膜下肿瘤为加盖在脊髓上的赘生物，造成占位性压迫导致椎管梗阻，而不同于髓内肿瘤直接破坏脊髓结构，除可致占位性病理改变外，还可损害脊髓功能，前者以良性病变居多，后者则恶性为主。但两者均因与脊髓关系密切，可早期出现截瘫，并且病情进展快。此例“脂肪瘤”，当属良性病变，仅半年病程，亦造成椎管完全梗阻的严重情况。

    髓内恶性肿瘤，如胶质细胞瘤，截瘫出现早而完全。紧邻脊髓的良性病变，往往因赘生物偏于某一侧面出现临床上同侧瘫痪较严重现象，即所谓布朗-色夸(Brown-sequard)氏征。该例两侧瘫痪程度不等，且早期出现右侧“肋间神经痛”，这与术中见赘生物偏于右侧相符合。同时，膀胱、直肠机能障碍亦不完全。

    临床上进行性截瘫出现，奎氏试验示梗阻，即表示有机械受压因素，以早期手术探查病损并及时减压为宜。因为即使良性病变，压迫过久亦可造成脊髓之不可逆损害。有谓弛缓性瘫痪，即使数周也难以复元。我们此例，及时予以手术减压，效果良好。

    根据临床上麻痹平面以及奎氏试验、脊髓造影常可了解椎管梗阻情况和指示定位。术中视脊髓恢复搏动情况来判断减压效果。在不能彻底清除赘生物的情况下，硬膜敞开的减压措施是十分必要的。

    软脊膜下脂肪瘤，组织柔软，又系良性，在硬膜上不造成脂肪被吸收，又无局部隆起及发硬区，故不能在硬膜外被察出; 当切开硬脊膜，透过软膜，可以清楚地被识出: 一块黄色赘生物盖在脊髓上，血管增多，分布异常，脊髓受压变扁。

    小结

    本文报告了一例软脊膜下脂肪瘤并截瘫的少见病例及其治疗经过和恢复情况，从病理和临床角度分析了其与髓内肿瘤的鉴别，提出了诊断和治疗意见。指出: 手术宜尽早施行，但不须冒险“彻底”切除肿瘤，而脊髓减压措施十分必要。

 

南陵县医院外科 李名杰
安徽省三届二次外科年会

原载 《南陵医学》1979；1:68

 

【李名杰从医67年论文专辑】（电子版）

【李名杰从医67年论文专辑（英语电子版）】

阴道内滴虫和霉菌感染的防治

南陵县医院妇产科   潘耀桂

 

               阴   道  生   理  

    成年健康妇女的阴道粘膜上皮细胞内有动物淀粉，同时阴道内有革兰氏阴性杆菌，即所谓阴道杆菌(Doderlein's bacilli)，此菌可将淀粉分解成乳酸，使阴道内保持一定酸度(PH=4.5)它能防止致病菌在阴道内繁殖，从而维持阴道内生物特性和自卫功能。

                 滴虫性阴道炎

    一、病原学：

    为阴道毛滴虫，属鞭虫种系，呈梨形，较中性白血球稍大，其顶端有四条鞭毛，体部有波动膜，尾部有轴柱，活动为直轴转动和向前波动。

    当PH5.5-6.0时最适宜生长:当PH<4.5>7.5时就不易生长。

    当温度在35℃-37℃最适宜生长，但在一10℃和38-40℃亦能活7-9小时。而25-27℃可活120-150小时(一般浴水约30℃);普通井水可活5天，在肥皂水中可活9小时在干燥环境中可活12-20小时。可见它能在自然界广泛生存和易于传播。

    二、传播方式：

    1.直接传染：性交传染为主。

    2.间接传染：浴池、浴具、内裤和本人粪、尿传染、座厕所、医疗器械等。

    三、发病机理：

    虽说法不一，但大多认为毛滴虫无病原性，它主要是消耗阴道内的糖元，阻碍乳酸形成，  从而减低阴道内的酸度，破坏了阴道的防御机能，使致病菌易于繁殖，引起炎症反应，滴虫本身并不侵入组织而引起病理改变。

    四、发病率：

    发病率国内统计为20%左右(美国为20-25%、苏联为10-25%)，工厂为16.7-32.36%，已婚高于未婚，妊娠高于正常妇女。

    五、病状及体征:

    通常感染后一周即出现症状。

    1阴道外阴骚痒，有虫爬感，但不影响睡眠及活动，由于分泌物刺激所致。少数成皮炎。

    2.阴道分泌物增多，呈灰黄色泡沫状(因分解炭水化合物而排出气体)、稀薄、有臭味或血性、脓性，刺激阴部皮肤而致不适及疼痛。

    3.不孕：滴虫可吞噬精子、阴道炎可影响精子存活以致妨碍妊娠。

    4.泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛等尿道炎症状。

    5.窥阴器检查：阴道璧有红色颗粒，呈杨梅果样。

    六、诊   断:

    根据病史，骚痒症状及白带呈泡沫状等即可诊断。确诊需悬液检见活动的毛滴虫，还可用涂片及培养方法。

    七、治疗:

    1.一般治疗: 注意个人卫生，避免性生活，减少局部刺激，保持局部干燥。

    2.局部治疗:

    ①阴道酸化，恢复其生物特性和自净作用。常用0.5%醋酸液或1%乳酸液冲洗，每天一次，10天为一疗程，注意孕妇只能擦洗，未婚者用导尿管冲洗。大蒜头煎汤熏洗亦有效。

    ②驱虫治疗:灭滴灵、滴维净、卡巴肿等，每晚塞阴道内1片，10天为一疗程。曲古霉素10万单位，每晚一片塞阴道，14天为一疗程。

    3.全身治疗:

    ①口服驱虫药;(一般夫妻同时服)灭滴灵0258/日，10天为一疗程。或2克(0.25x8)顿服，其治愈率达95%，副作用并不比10日疗法多。(1-HI)

    ②治疗并存病:治疗生殖系炎症可恢复阴道生物特性，从而不利滴虫生长。

    ③治疗并发症:如:尿路感染对症治疗，阴道炎抗菌素治疗(氯霉素0.25塞阴道)，如果经治疗一疗程仍有症状可重复治疗。

    八、预防：

    加强卫生教育、搞好个人卫生取缔池浴、改造公共厕所坐式改为蹲式)、浴具隔离(巾、盆)、医疗器械严密消毒，治疗及严格管理病人，管理带虫者。

 

               霉菌性阴道炎(念珠菌阴道炎)

    霉菌性阴道炎是由白色念珠菌(Candidaalbicans)所致的阴道炎症。其发病率仅次于滴虫性阴道炎，多见于孕妇、糖尿病患者及长期应用抗菌素者。并常与其他炎症并发。

    念珠菌平时可寄生于阴道，每当阴道内糖元增多:酸性增强时即可迅速繁殖而引起症状。

    一、传染方式：以间接为主。

    二、临床表现及特征：

    1.外阴奇痒:由小阴唇内侧开始后蔓延至外部症状十分显著。

    2.阴道分泌物:急性期常减少，呈凝乳块或豆渣样白带。

    3.窥阴器检查;外阴、阴道粘膜常被一层白膜复盖，揭除后显示粘膜轻度红肿。

    4.分泌物涂片及悬液检见病原菌，亦可作培养。

    三、治   疗:  

    1冲洗阴道:常用2-4%苏打水或龙胆草液(4两煎成500cc水)3/日，10天一疗程。

集育

    2.制霉菌素，50万单位每晚一次，塞阴道，10天一疗程。

    3.曲古霉素膏外用(溃疡面)或0.5%龙胆紫涂外阴及阴道壁。

    4.内服治带净片8片，8/日。

    四、预防:

    1.加强卫生宣传教育，说明此病传染方式。

    2.治疗原发病，如糖尿病。避免滥用抗菌素。

    3.杜绝传染源:改良浴具、浴池、厕所等，医疗器械严密消毒，以杜绝交叉感染。

 

滴虫性阴道炎和霉菌性阴道炎比较表

病名	滴虫性阴道炎	霜菌性阴道炎
病原体	毛滴虫，正常健康阴道内无。	白色念球菌，正常阴道内也存在。
传染方式	以直接为主: 性交等方式	以间接为主; 通过浴具、浴池等。
临床特征	阻止阴道内正常乳酸形成，阴道内酸度减低，破坏正常防御机能，有利于病菌生长、繁殖而致阴道炎，本身无致病性。	在正常阴道内霉菌虽存在，但不致病，而每当阴道酸度增强时(如糖尿痼患者或孕妇及常用抗菌素者)则霉菌即可迅速繁殖，而引起阴道发炎。
发病机理	1. 外阴，阴道痒，不影响工作和睡眠。 2. 白带多、灰黄色、或伴有血性及脓性，呈泡沫状 3，阴道壁有红色颗粒，呈杨梅果样。 4. 或有尿道炎症状并存。 5. 悬液检查见活毛滴虫。	1. 外阴奇痒，重者可影响睡眠及工作。 2. 白带多少不一，呈乳凝块或豆渣样。 3. 阴道粘膜被一层由膜覆盖，揭除后可见粘膜红肿。 4. 无泌尿系炎症情况。 5. 悬液检查可见白色念球菌。
治疗	1. 常用酸性液冲洗阴道，如0.5%醋酸或1%乳酸、大蒜头液熏洗。 2. 驱虫治疗: 灭滴灵、滴维净、卡巴肿、曲古霉素等塞人阴道内或口服灭滴灵。 3、抗菌素同时合并应用(青链、氯等)。 4. 治疗并发病，泌尿系炎症 (呋喃坦啶)。 5.  治疗、管理带虫者。	1. 常用碱性液冲洗阴道，如2-4%苏打水。 2. 制霉菌素，曲古霉素，阴道内用药。 3. 一 般不用抗菌素。   4. 病因治疗: 如糖尿病的治疗等。 5. 不需要治疗带菌者(因为正常阴道内有霉菌存在)。

 

 

                            本文原载《南陵医学》1979；1:45-47

 

【立委按】听爸爸说，妈妈这篇论文虽短，但这例报告的病情很罕见，妈妈独人出诊乡下急救手术成功，就在当今，也十分不易的。妈妈论文不多，数字化留存，以为纪念。妈妈离开我们多年了，妈妈永远活在我们的心中。

 

宫内妊娠流产合并
输卵管妊娠破裂一例报告

南陵县医院妇产科  潘耀桂

 

    子宫内、外同时妊娠并均中止，临床上极为罕见。我们出诊遇到一例，现报告如下。

    患者28岁，结婚两年未曾生育。平素月经尚属正常，停经52天，伴有恶心、偏食、嗜睡等早孕反应。79年4月22日突然阴道流血伴下腹痛，继而排出胎胚组织，经检查证实为完全流产。俟后阴道流血停止及腹痛消失，一般情况尚好。尔后于第九天夜间，患者诉开始行房，当即感到右下腹疼痛伴头晕、出汗等，急诊于当地医院，被认为流产后感染或肠寄生虫症，给予四环素及止痛片，患者回家。翌晨再次剧烈腹痛并伴休克，于5月2日上午7时住入公社医院，检查血压60/80毫米汞柱，脉率112/分，面色苍白，大汗、烦燥，全腹压痛，右下腹肌紧张，扪之饱满感，有移动性浊音，诊断性腹穿容易抽出不凝之暗红色血液，诊断为异位妊娠破裂。给以快速补液并输血400毫升，局麻下手术，腹腔积血和血块约2000毫升，发现右输卵管壶腹部增粗如鸭蛋大，破裂出血，见3厘米长男性成形胎儿游离于腹腔。行右侧输卵管切除，其内见胎盘组织。对侧输卵管、卵巢均正常。子宫软而略增大，无粘连。收积腹腔积血350毫升，回输无反应。术后10天痊愈出院。

 

 

                                      本文原载《南陵医学》1979；1 ：71

 

    肝内结石是指左、右肝管以上的肝内胆管结石，其发病率根据我院近五年手术病例的统计: 原发性胆管结石368例中 (占同期胆石症手术441例的83.4%，肝内有结石为112例，占30.4%，与国内文献报告基本符合 [4, 5]。可以肯定，由于诊断水平的限制，实际发病率还要高过此数。其肝内分布情况见表一。

表一        112例肝内结石的分布

左肝管+右肝管+胆总管	42
左肝管+右肝管	6
左肝管+总管内	39
左肝管	6
右肝管+总胆管	14
不详	6

    此种结石即使经过手术，亦易漏诊，漏治。截止目前，尚无妥善处理办法，反复发作，多次手术和不良予后累见不鲜。为了提高肝内结石治疗效果，我院于七五、七六年进行过5例肝左外叶切除术，并已随访3-4年，远期疗效良好，就此获得一些体会，使我们在处理肝内结石方面有了一定的提高。

    临床资料

    5例中，男性2例，女性3例，年龄在21-40岁之间，其中有2例为残余结石。手术时皆并有胆总管结石梗阻。肝内结石分布以左外叶为主，并有程度不等之该肝叶纤维萎缩。全部为硬麻、经腹切口，切除左外叶，胆总管“T”形管外引流，或并“会师”取出其他肝叶内结石，有并发症的2例，为迟发性出血及腹腔感染，住院14-72天，均痊愈出院。术后复发胆总管结石2例，再次手术取石，并辅加胆总管、十二指肠侧侧吻合术，但检查肝内胆管无结石。全部病例，随访3-4年，无再复发，并均健康。(病历摘要见附表二)

    关于肝内结石的诊断问题

    肝内结石绝大多数以胆道梗阻而手术。本组112例肝内结石同时合并胆总管结石者95例，占84·9%。早年往往仅满足于肝外胆道取石恢复通畅和引流，加以全身治疗而获缓解或“痊愈”; 但亦有始终不能控制肝内感染而予后不良。由于忽略了肝内结石的发现和处理，导致了再次发作和重复手术。从而认识到肝内结石在临床上的重要性，故后来治疗胆石症时注意寻找正确诊断。归纳起来其方法为：

    1、术中见总胆管扩张为色素结石所铸型或泥砂充满，胆囊又无结石，是肝源性结石的提示，需进一步检查肝内病灶。

    2、肝脏视诊、扪诊:肝内结石肝表面可见丘状隆起，发硬，局部苍白，病肝局限性萎缩，而健肝代偿性肥大，呈现肝中裂 (以胆囊为标志) 的偏移。左叶较薄，更可在膈、脏二面双合诊而扪到。但肝右叶或其他深处结石和细小、少量结石却难以扪及。

    3、多发性胆管源性肝脓肿，常为肝内结石所致。

    4、术中、术后“T”管造影，所见的负性阴影，如豆与豆荚模式或某一局部肝管囊状扩张阴影。

    5、术后“T”管引流瓶呈现泥沙样结石沉积，为术后肝内结石的下降。

    左肝外叶切除术在肝内结石治疗上的地位

    1、手术创伤小，对肝功能损害小，对全身扰乱少，若使用得当能解决多数肝内结石的治疗问题，近期恢复和远期效果比较满意。

    2、彻底消除了病灶，避免肝内胆管因炎症狭窄，引流不畅，胆汁滞留而导致炎症不消，结石再生。

    3、利用肝面之二级肝管分枝与肝总管、胆总管“会师”，可以从另一有利角度探查和清除其他肝叶内的结石; 若再作附加其他肝内胆管切开取石等措施，比较易于清除肝内病灶。

    4、肝左外叶切除较之肝内胆管空肠吻合术为方便，技术上易于达到。

    但必须指出:对中毒性休克，全身感染严重，肝功能极差的病人宜从简手术，以解除梗阻，“T”管外引流为妥。

    手术指征

    1、明确左外叶多发性肝内结石，或伴纤维萎缩，而其他肝叶无结石，或有结石而用其他方法能取净者。

    2、在外叶结石，伴有该区胆管狭窄，引流不畅，若切开肝实质取石，术后易于结石再生者。

    3、合并左内叶肝管汇合处结石无法取出者。

    4、左外叶结石合并脓肿者。

    5、因肝外胆管无法找到(炎症、粘连)或狭窄无法成形需要施行Roux-Y Longmire 氏手术(肝内胆管、空肠吻合)改道内引流者。

    规则性左外叶肝切除之实施技术

    1、麻醉、体位、切口，连续硬膜外麻醉。仰卧位，右侧垫高。右腹直肌纵切口，咬除剑突即可够用。也可切断第七肋弓，经胸膜外扩大显露。

    2、止血技术

    ①局部阻断法:左外叶游离后，助手将其握住，或抵于肋弓，术者在其远侧切除，基本无失血。文中5例全用此法。

    ②肝门阻断法:游离肝十二指肠韧带，阻断肝1门之肝功脉、门静脉，常温下压迫15分钟放松5分钟，可安全反复使用。

    ③我们未使用肝钳及橡皮束带法，亦未予置褥式缝合。

    3、手术程序

    切断肝园韧带，镰状韧带，左三角韧带，左冠状韧带，肝胃韧带，在离第2肝门左1Cm处缝扎一针，结扎肝左静脉 (提防伤及肝中静脉)。将游离的肝左外叶由助手握住或将其抵压于肋弓，控制血运。沿悬韧带左侧1Cm并与之平行切开肝包膜，复以刀柄断离肝实质 (基本平切，勿成“V”形，以免伤及左内叶脉管)。每遇脉管均施以个别结扎，开放此肝管与胆总管“会师”清除结石，然后缝扎或行内、外引流。肝面褥式缝合，以不越过悬韧带为限，避免医沅性损伤左内叶血运和胆汁引流。翻转悬韧带复盖肝断面并固定之。肝下虹吸引流或负压引流。

    讨 论

    肝内结石分布的规律性是以解剖学因素，即引流的顺畅度及其动力学为基础的，以左叶为多。本组统计，除去左，右肝管内同时有结石外，左肝管与右肝管之比为 3:1 (44:14)。至于肝胆管的直接造影 (术前经皮穿刺，术中置管) 理论上虽属必要，但限于技术和条件并非皆能施行，况且胆石症又极为多发，占急腹症第二位 (仅次于阑尾炎) 所以还得靠临床综合判断和术中详查。

    肝左叶结石，因病变迁延日久，多已纤维萎缩，失功能，加之解剖分界明确，可以“顺切法”完成切肝手术，而无需从肝门解剖 Glisson氏鞘，这就提供了手术的方便和安全性。

    对于有适应症的病例，施以左外叶肝切除,辅以其他手术，如肝实质切开取石，狭窄肝的扩张或成形及内引流术，能解决肝结石的多数问题。国内有报告(二、三军医大)肝切除治疗肝内结石治疗率达90%左右，本组5例远期效果良好。虽然两例术后两年复发再次手术，但术中检查肝内却无结石，仅总胆管结石和以缝线为核心的结石，显然为上次手术后其他肝叶残余胆砂聚集而成的。因此推想若同时有一个“无阀”的内引流或可避免复发而致再次手术，表现了我们处理上的缺陷。

    基于肝内结石治疗要求是消除病灶、通畅引流和防止结石再生，而高位肝内胆管结石和肝内广泛性结石，光凭直观是无法全面了解的，就是直接造影，也可因体位、重迭和肝管窄等因素而出现片面性。手术也无法彻底，故仍应以综合措施为宜。即使当时手术也已“彻底”，结石的再生还属可能，故一个宽敞的胆肠内引流就显得十分必要，以便术后采用中药利胆、排石等措施期望从根本上消除结石的再生因素，至于由此而可能产生的上行感染，根据临床经验，实际很少见到。Madden氏试验证明:人工梗阻的总胆管作结肠、胆总吻合术后未见到上行感染更为佐证。回顾临床上胆石症，再次手术的病例，已行内引流者极少。本文例2、例5，再次手术时作了此项手术，也就再无复发。其实施方法以胆总管、十二指肠侧侧吻合为简便有效。另外若Oddi氏括约肌纤维狭窄，则需要切开成形，以避免术后“试管”现象。

    肝内结石往往合并较严重的感染，若污染易致腹腔感染，文献报告和本组病例均说明此一事实，应予足够重视。加强无菌技术，是可以减少或者避免的。至于术中胆管冲洗问题，只能作为探查方法之一，并宜低压。作者感到，其治疗效益十分可疑，且易使感染扩散，以慎行为宜。输血与否不予强调，一般体质之患者，可以节省，本组两例未输血。

    至于肝内结石如此多发，且为胆色素性泥沙样结石，其真正原因虽尚不十分明了，但与下列事实不为无关:胆道蛔虫症的多发及其带来的格兰氏阴性杆菌感染，使胆管反复发炎而致狭窄，胆汁滞留，加之所谓“色素性素质”，逐渐形成以寄生虫尸核，虫卵，脱落细胞为核心的结石颇为多见，国内有报告肝胆管结石以蛔虫残体或虫卵为核心者高达70-84%，这就给予防医学提出了一个很有意义的课题。

    总结

    本文报告了本院5例肝左外叶切除治疗肝内结石的随访结果，论述了手术指征，优点及实施技术和注意事项。推荐:左外叶肝切除、并“会师”取石或肝实质切开取石，辅加建立“无阀”内引流，消除感染和结石再生，给肝内结石这一临床上的难题提供了有用的治疗途径。

 

参考资料

[1] 钱文治肝内胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石的初步经验。 中华外科杂志 18221- 1965

[2] 孟宪民 肝切除术 上海科技出版社 上海 1965

[3] 韩永坚 肝脏外科解剖学 上海科技出版社 上海 1963

[4] 黄志强 肝内胆管结石及其治疗中华外科杂志 91716 1961

[5] 冉瑞图 肝内胆管结石的外科治疗 中华外科杂志 9:2161961

[6] 周宏泉 肝内胆管结石病因学和治疗问题的探讨 中华外科杂志 50(8):501 1964

 

南陵县医院外科 李名杰

 

本文原载《南陵医学》1979；35-41    
后载皖南医学院学报《皖南医学》1980；13:51 
《国内医学外科分册》1981；（上）：39

 

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Regular resection of left lateral lobe of liver for intrahepatic calculi

【李名杰从医66年论文专辑】（电子版）

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【立委按】老爸说，论文中报告的手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。本篇病例罕见，肠道、胆道双梗阻，十四年三次手术，效果颇佳。

 

PEUTZ氏症候群

(附:十四年间因并发症而三次手术的病例报告)

南陵县医院外科 李名杰

 

引 言

Peutz氏症候群，中文命名虽各说不一，但国内学者倾向于统一为“黑色素斑点~胃肠道多发性息肉症候群”。该病最早于1921年为荷兰Peutz氏所首先描述，故名。1949年英国Jeghers及其同事收集到22例，故又称“Peutz-Jeghers”二氏综合征。此后，本病方被人们所重视，国内陆续有零星病例报告 [1, 2]，能收集到的病例不过百例，教科书上叙述亦极简略 [3, 4]。

该病为先天性疾患，一般认为系发育的异常，属错构瘤一类，往往有家族史。它以口唇、指趾黑色素斑点沉着合并胃肠道多发性息肉为特征。由于并发症严重，且难以根治，可导致多次手术，远期后果仍令人忧虑。但迁延年久，出现各种症状，临床上应予注意。

我院收治一例，十四年间前后经过三次手术，先两次为小肠息肉并发肠套选、肠坏死而手术的，后一次为十二指肠降部巨大息肉致胆道、消化道双双堵塞而急症改道转流，再次脱险。

病 案 报 告

患者男性、38岁、医务工作，1979年9月25日入院，住院号3702。

病人自诉5岁患麻疹后被家长注意到口唇、指趾有棕黑色斑点沉着不退，后渐形增大、色素加深而显著。也常有间歇性腹痛、腹泻和便血，经消炎、驱虫等治疗而“愈”。1965年，24岁，因肠梗阻第一次来本院手术，术中发现小肠多发性息肉，合并空肠~空肠型肠套迭、肠坏死，乃切除空肠100Cm，又另行切开小肠三处各别摘除指顶大以上息肉十余枚，但也直视到更多的细小息肉未尽摘除。术后恢复顺利，按期出院。一年后即有间歇性腹痛，常不治自愈。1968年又因并发症-“肠套迭”在本院接受第二次手术，作了同样的处理:尽力摘除小肠息肉，又切除回肠60Cm，明显看出小肠息肉较首次手术时增多、增大，但胃及结肠尚未发现可扪及之息肉。随后十年余，消化道出血三次伴有间歇性黑便，一般止血治疗可止;但贫血、头晕。偶而也有腹痛、腹泻，似无多大妨碍，自述基本正常生活和工作。1978年X线钡餐检查报告胃肠道遍布多发性息肉。近四个月来发现黄疸并进行性深伴消化不良、食纳减退、乏力体弱，疑及“肝炎”，去xx市医院作肝功能检查;黄疸指数25单位，尿胆红素阳性，谷丙酶57.5单位，碱性磷酸酶50单位。人院前四天以来阵发性上腹部剧痛伴频繁呕吐，心窝部饱胀、肿块，按高位肠梗阻而再次入院。

体检:脱水、消瘦、黄疸、可见胃型并有振水声，心窝部偏右压痛，充实感，扪及肿物较固定，肉团感，肝大肋下1.5Cm，边钝，质地中等，下腹平软，可扪及大小不一的肉团样肿块多个，均可推动，肠鸣音亢进，无腹水征。皮肤:口腔唇周围、牙龈、颊粘膜及手足的指趾均散布有园形、卵园形斑点，棕黑色，不隆起，压不褪色，大的绿豆大、小的如针尖。共约十数枚。口唇及牙龈还伴有普遍色素加深如紫绀样。化验检查:血清胆红质2.2mg%，范登白氏试验直接双相反应，血色素10.5gm，红血球375万/mm*。术前诊断:Peutz氏症侯群，并发高位肠梗阻、胆道梗阻。

入院当晚第三次剖腹探查:十二指肠降部胀大如拳头被实质性肿物充满，胆总管增粗达3Cm，肝脾均略肿大，胰腺正常，胃至结肠全胃肠道均可扪及众多的肉团样物，可见小肠多处浅套迭但均可自行回复，肠粘连少许，小肠多处修补、吻合疤痕，但均无狭窄，腹膜黄染、无腹水。切开十二指肠，见以乳头部为中心巨大息肉伴有溃疡，6x5x4Cm，充满肠腔，基底广阔，切开胆总管探查，无结石，仅其向十二指肠出口通道被堵塞，小号胆道扩张器可以强力通过，造成了两道(胆道和胃肠道)的梗阻。当时疑及恶变，加之病情重笃，决定改道转流，仅活切送检病理，修补十二指肠。行胆囊~近端空肠及胃~远端空肠吻合术，胆总管造瘘“T”管外引流，腹腔引流。其他息肉因未构成梗阻，一概未予处理。

病理报告:息肉，未恶变。符合“Peutz-Jeghers syndrome”。病理号5155

术后恢复尚可，按期排气、进食、黄疸迅速消退。但术后11天发现十二指肠外痿及胰液消化现象，先经引流而后堵塞，术后26天，拔除“T”型管，外瘘自愈。住院34天，痊愈出院。出院时黄疸指数8单位，消化功能正常。

回顾家族史，患者父母双方向上追溯未发现明确类似情况。患者四子女，仅一幼子，10岁，亦于5岁时被发现口腔、手脚等处与其本人完全相同之黑色素斑点存在，亦有间歇性腹痛、腹泻史。具有Peutz氏症侯群之全部特征，唯眼下尚来出现并发症。

讨 论

本病主要病理为胃肠道多发性息肉，并随年龄增长而生长、增多、增大。以其并发症而呈现症状。如息肉的炎症、溃疡、出血、堵塞、恶变以及诱发肠套而引起腹泻、肠塞绞痛、黑便、慢性贫血、肠梗阻、肠坏死等，而并发胆道阻塞却十分罕见。一般认为息肉位于小肠为主，以空肠为最多，十二指肠最少，在回肠、结肠者易于恶变。全部胃肠道均可布及，而息肉的大小不一。文中此例具有上述典型的病理改变和临床症状。从前后三次手术的十四年观察，原先息肉仅限于小肠，并经尽力切除过，但现在息肉却布满胃肠道，可见为后来生长和增大的。

本病的重要特点是有特殊分布之黑色素斑点的存在，以口腔的唇周围、颊粘膜和手脚的指趾等处为常见。它与胃肠道息肉并无因果关系，亦不表示严重程度;可能是基因的多效性有关。是这一症候群必备的体征之一

本病的另一特征为家族因素，可能与遗传有关，但无规律性。文中此例仅能证明其一幼子具有全部相同的体征、症状。

本病的诊断，须注意特殊分布的黑色素斑点外，胃肠道的钡剂造影检查更能显示出息肉的分布、大小及形状，对确诊和估计予后皆具有十分重要意义。消化不良、间歇性腹痛、腹泻、便、贫等等，除可作参考外，并无特殊性依据。而幼年和间歇期，甚至可以无任何症状。

年幼时，班点色素沉着不著，易不被注意，往往至5、6岁以后因为色素加深、斑点增大方被发现。虽亦早见间歇性腹痛、腹泻、便血等症状，但易被误诊为肠寄生虫症，痢疾等，故往往需待到青年时期，由于息肉增大到一定程度、加上某种肠蠕动亢进的诱因，使得肠道动力加强到足以致成肠套，或发炎、溃疡出血，才会引起临床的重视而得诊断，往往在手术中确诊。文献报道的病例，多为青年以后的病例，本例情况亦相符。但相信，只要对本病有一定的认识，并注意发现体征，及早进行X线检查，是可以在并发症出现之前而获得诊断的。

因并发症而必须手术时，除解除梗阻，摘除出血灶，或环死、恶变之肠段切除等急救手术外，条件允许，以尽力切开肠管摘除可见之息肉或电灼细小之息肉，以防再次并发肠套;位于回肠、结肠者，尽量作肠切除术，以防恶变。本例这次主要病变在十二指肠乳头部，位置特殊致使切除困难，加上当时病情重笃，不可作更大手术，故仅作改道转流，恢复腔道连续功能。因病灶未除，尤其是息肉巨大，加上溃疡、感染，导致术后十二指肠痿，幸经引流控制感染而后堵塞而愈。更未摘除胃肠道各段之大量息肉，日后再次发病，实属可能。是此例处理不能令人满意之处。

作肠切除时，除恶变外，要十分爱惜，以免多次切除而有碍消化、吸收功能。我们此例经两次肠切除，后次手术又因转流用去肠管以外，胃肠吻合口以下输出段小肠仅有150Cm，造成一顾虑之举。幸好长期代偿，未出现显著肠道功能障碍。但仍不失为一教训。

此病的予后，若处理得当，可以长期生存，唯需多次手术。据钟氏观察到12例第一次手术后12年以上，平均手术2.5次，为肠切除、息肉摘除及粘连分离。本例的全病程亦说明上述论证，虽经三次手术，但十四年来基本可以维持正常生活及工作。

总 结

本文叙述了Peutz氏症候群的简史，病理基础及临床特征。介绍一了例十四年三次手术的全病程及其家族史。指出:并发症是使病人就诊的主要原因，往往要到青年时期。因系先天性疾患，又无根治办法，故常多次手术。但若处理得当，并不妨碍寿命。并就其病理特征，诊断要点、治疗方法和予后进行了讨论。

 

参考资料:

[1] 钟华卫: 黑色素斑点~胃肠道多发性息肉症候群, 中华外科杂志 6:104 1958

[2] 陈译舜等: 口唇周围、颊膜、指黑色素斑点~胃肠道多发性息肉综合征。中华外科杂志 13:244 1965

[3] 黄家驷:外科学P 644 人民卫生出版社 1973 

[4] 黄家驷、吴阶平 外科学(上册) P692 68 人民卫生出版社 1979

 

          本文原载《蚌埠医学院学报》1982:7（3）：214

 

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【立委按】老爸行医60多年，实践经验异常丰富，也曾发表20多篇专业论文，但那是前电子时代。现在统一整理，数字化留存，除了作为纪念，也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。老爸说，论文中报告的有些手术难度很高，至今还占外科前沿，具有借鉴价值。《肝外伤救治中的几个问题》曾获中国实用外科杂志编辑部优秀论文奖。

原中英文摘要

[摘要] 晚近外伤性肝破裂发病率明显增高，其处理尚存在诸多困难。作者就临床上所遇此类病例的处理体会，从正反两方面提出经验和教训。在不同类型病例中分别选用 Pringle 肝门阻断法、浅裂伤缝合修补术， 清创性非规则性肝部分切除、选择性肝动脉结扎及双套管负压引流等。而肝深部挫裂伤，集束褥垫式缝合，虽暂可止血、弥创，但往往因创底失活肝组织自溶，渗胆聚积而导致感染，继发性出血及胆漏，应予摒弃。规则性肝叶切除，在大出血基础上可增高手术死亡率，宜谨慎采用。肝创伤的手术原则是: 彻底清创，控制出血，消除胆漏和通畅引流。 在急性大出血而又血源不及供应情况下，严格操作，腹内肝血回输，可赢得抢救时机，提高急症救治成功率。注意术后继发性再出血、胆漏及感染的预防和处理，抗厌氧菌治疗甚为重要。

关键词:
1、外伤性肝破裂
2、清创性肝切除
3、双套管负压引流

A STUDY OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEPATIC INJURY IN TRAUMA

ABSTRACT

Key Words:
1.Traumatic Hepatorrnexis
2. Resectional Debridement Hepatotomy
3. Double catheter Drinage

The incidences of the hepatorrhexis in trauma have markedly increased lately.  In its treatment, there are still some difficulties due to acute massive hemorrhage.  The clinical experiences are presented by the author.  The Pringle technique, hepatorrhaphy, resectional debridement hepatotomy, hepatic artery selected libation and double catheter drainage have been employed.  Postoperative treatment of re-hepatorrhagia, bile leakage or infection is emphatically recommended in emergency cases.

May 11，1990.

（交通部90年外科学术研讨会论文，后发表于《交通医学》）

 

随着生产、交通机械化程度的提高，肝外伤发病率有增高的趋势,且多数为危及生命的凶险病症。其一般死亡率为20%~25%。 Mcearrall1962年收集200例行走时发生意外死亡者, 55%是肝损伤。现代医学发展, 抢救技术和输血等措施的进步, 死亡率虽有下降; 然而肝组织脆弱易碎、包膜菲薄, 除出血外还有胆汁溢出, 易导致感染等并发症。加之其不是成对器官，只能部分切除; 又有第二肝门区的解剖复杂，其急诊手术时常遇到困难，故至今仍为高危病症之一。其处理方法亦无统一规范。为提高本症救治成功率，作者就近三十年临床上遇到的35例临床实践，结合复习文献，对几个有关问题作一评述。

1.肝脏浅表裂伤未造成循环动力学改变,腹膜炎体征不著,又无合并伤者,可以观察、等待而免于手术。因此类损伤往往术中见其已止血,腹腔少量积血和渗胆可以吸收。 Oldham[1] 报道儿童肝外伤53例，49例予以保守治疗。

例1，男8岁，1m高处跌下，右季肋部压痛，右下腹轻度压痛,无肌卫, 腹平软，血压正常，血色素120g/L，腹穿吸出2ml带黄色之不凝血,拟诊肝损伤。留院三天，无特殊变化,自动出院, 随访一月, 一切正常。此例虽未手术确定肝损伤程度, 但可预测其伤情轻，故而自愈。作者亦曾遇类似病例3例, 探查见肝浅表损伤, 出血已止, 未予缝合, 仅清拭腹腔或引流，术后病情平稳、痊愈。

2. 肝修补时经褥式缝合, 虽可暂时止血、弥创, 往往因引流不畅, 创底失活,  肝组织自溶, 渗胆积聚, 而导致坏死感染、继发性出血。

例2, 男, 13岁。牛背上摔下。右胸撞石崖上致右肝中央横断性破裂。手术予以褥式缝合止血, 合拢肝创, 且未作胆总管减压引流。术后近期恢复顺利, 14 天出院旋即并发胆道出血,反复发作性右上腹绞痛伴血压下降、贫血，虽历经多次输血及抗感染措施, 保守一周无效;再手术结扎肝固有动脉加胆总管引流而愈, 随访10年, 成长发育好，后遗症。

此例教训是首次手术应作清创性肝切除, 清除肝创内失活肝组织, 分别作脉管结扎, 然后敞开引流 (双套管负压引流) 或以带蒂大网膜松松填塞覆盖以粘贴创口, 并作胆总管减压引流，若此，亦可避免上述并发症 Stone[2] 以带蒂网膜填入肝创止血37例均获成功。

3. 第二肝门区大血管损伤, 宜宽敞显露指压或无损伤血管钳暂堵出血, 原位作破裂血管修补，亦可成功;而Schrock导管分流并非皆可施行。

例3, 男，42岁, 汽车司机。翻车致右肝后裸区损伤并下腔静脉撕裂。右胸腹联合切口, 游离肝脏, 探查伤口时, 出血凶猛, 乃紧急徒手压迫, 清理术野, 发现下腔静脉 0.5cm裂口, 上沙氏(Satinsky)钳, 细丝线连续外翻缝合血管修补后止血。再作肝裂伤清创缝合, 手术顺利。

此类病例，若翻转肝脏来显露创伤止血势必加重损伤血管的撕裂而加剧出血再快输血亦无法挽回, 易导致术中死亡。

4. Pringle法肝蒂间断阻断, 是肝创伤急大出血时控制出血的有效应急措施, 能争取一个缓冲时机, 利于查明伤情和作相应处理，是因为肝一门内有肝动脉及门静脉入肝血流，且压力高, 为损伤的肝实质出血的主要来源; 而肝静脉单向引血出肝，返流出血不剧。遵循常温下每15分钟开放3分钟是不致损害肝功能的。

作者在作结石性肝叶切除术时，若局部手压不便亦常用此法,使术失血大为减少，有5例甚至不需输血而完成肝左外叶切除手术 [3]。

5. 肝左外叶及肝周损伤手术时, 可用手抵压止血或手捏控制术中出血, 作非规则切除。亦甚安全、方便。

6. 肝破裂在确无空腔脏器损伤前提下，腹腔积血回输，在血源不及救急的情况下, 是一种就便可行而有效措施。

7. 肝损伤不仅是出血问题, 还因肝内有胆管系统,溢胆除化学刺激使腹膜炎增剧外，加之入肝门静脉血收自消化道, 易并发厌氧菌感染, 故术中引流和围手术期抗厌氧菌感染不容忽视，是减少腹内感染的重要一环。早期我们对此认识不足、处理不力、而招致并发感染是一教训。

讨论

肝损伤的诊断, 一般并不困难。除开放性外伤外，闭合性损伤有右季肋部外伤史或伴右下肋骨骨折, 右上腹痛为著伴内出血,腹穿阳性，诊断即可建立。

但腹内积血少于 200ml,腹穿往往阴性，加之不构成血液动力学影响，使诊断发生困难。此时腹腔灌洗或间隙反复腹穿可获阳性，对诊断定性具有决定意义。至于内脏血管造影、同位素(198)及硒(76)肝扫描虽有价值，但并非均可施行。无损伤性超声检查及 CT动态观察, 实属可取; 而血象的动态观察 更十分重要。

(1)  一旦出现失血性休克，首先有效地开放静脉通道 (以上肢为妥), 并置中心静脉测压管，以保证准确补充有效循环量,迅速扩容。同时积极备血，若不能逆转休克，血色素继续下降, 则在严格条件下行腹腔肝血回输，在大多数大量急性出血情况下，尤具意义，近年来成功报告日多 [4, 5]。必要时在输血、备血的同时,抢时间进行手术止血，以争得出血超过输血速度的那部分病人的抢救机会。

(2) Jaejackdavis 报道70例肝外伤手术死亡率29%而作肝规则性切除治疗肝外伤，则死亡率可增至50%。故对肝挫裂伤仍以清创性肝切除为妥, 以避免加大创伤。但在切肝缝肝时要遵循使保留肝有良好血供和胆汁引流; 否则，易并发坏死感染和胆漏。所以，肝外伤手术原则是彻底清创, 有效止血，消除胆漏, 通畅引流。

(3) 关于肝动脉结扎问题: 严重肝损伤无法作肝切除处理的，或术后并发肝内血管胆管瘘而继发胆道出血的, 可根据其出血来源作选择性肝动脉结扎术，其止血效果可靠。其理论基础是门静脉对肝供血75%，供氧50%, 高压肝动脉结扎后, 门脉供血还会加强，且10小时即可有侧支循环建立，一般无肝坏死之虞，Walt统处理达31% [6]。有人观察20例肝动脉结扎的术后肝功变化,血清乳酸脱氢酶、转氨酶、胆红质、碱性磷酸酶均一过性升高, 而血浆白蛋白、胆固醇则下降，但7~14天均恢复正常。不过术后需补足血容量、给氧, 防止感染和高热，并需禁食10天，限白蛋营养，以减轻肝脏代谢负担。但对肝硬化肝病者慎用。施术时肝门区勿作过多过广解剖，以利侧支循环建立。

尽管如此，在失血和创伤的情况下，再作肝动脉结扎，即使是暂时降低对肝的血氧供应，于恢复亦总不利,除非不得已也不宜轻意使用。结扎时越近病灶处越好, 针对性要强，避免扎肝固有动脉，而招致全肝血供失利。

(4) 关于胆总管减压引流: 除浅表损伤外, 胆总管减压引流应视为本病处理的常规附加手术，它有利于胆汁引流，减少肝内胆汁淤积及胆漏利于控制感染; 作为术后肝功恢复情况和胆道出血的监护; 还可术中注入美蓝以检视肝创内胆管有无漏扎。术后亦可用其造影。

(5) 关于大量输血及肝血回输问题: 肝脏血运丰富, 重度损伤出血量往往很大，而大量输血所带来的问题亦不容忽视，输血量达4000ml,凝血机制即可发生紊乱致血不凝而继发出血。为控制外血输入量, 争夺时间, 肝血回输就成为一项非常重要的措施。叶圣诞 [5] 一例回输肝血6000ml而使抢救成功。其理论基础是肝血每分钟1500ml, 胆汁每分钟不到1ml，而胆汁中91%是水和无机盐，其余极少量为胆红质、胆酸,胆固醇等, 混入肝血回输对人不构成危害。动物实验证明，胆汁对动物无毒性作用，门脉而来的肝血,作厌氧菌培养和普通培养均阴性。门脉高压症病人自然侧支循环和人工门体分流证实门脉血液径直持久进入体循环尚属可行。综上可见当今肝血回输，从理论到实践，都应该予以肯定。其具体实施: 术前可作腹穿抽血, 进腹后使用无菌吸引装置，过滤后输入，若系收集为新鲜血而不是积血, 仍需抗凝措施。否则，即可省略抗凝剂,更为简便有利。

(6) 术后并发症的预防: 肝创松松缝合而利于引流，腹腔内肝门、肝周及盆底均宜充分引流,尤其肝门区以双套硅管负压吸引为佳，以防感染和胆漏。注射抗生素, 补足血容量，保肝, 给 O, 等等。

(7) 合并伤的处理: 要权衡轻重缓急, 兼顾处理合并伤、尤其脑外伤、胸腔创伤。腹内其他脏器损伤, 要开腹后仔细探查，以防遣漏, 才能提高救治成功率。

(8) 关于肝外伤的保守治疗问题: old ham [1] 报道美国Mott儿童医院188例腹部闭合性创伤中肝损伤53例 (28%)，除急性出血4例作急症手术外, 其余均予以非手术治疗, 后者中有3例因胆汁性腹膜炎并发症作了延迟性清创性肝切除及引流手术治愈，故其总手术率亦仅为13.2%(7/53)。可见不少病例可以保守治疗。该文及编者评论指出: 肝外伤的保守治疗必须有CT监测肝酶 (GOT, GPT) 监护, 血球容积要保持在30%以上, 还要有精良的医疗服务及随时可以中转手术的条件; 并且要承担输血后肝炎及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的风险。对腹血是否导致远期粘连性肠梗阻尚无结论。我们的经验是对未造成循环动力学改变的肝外伤可以高度选择性的予以非手术治疗, 并予良好的监测和负责任的临床观察。

参考文献

[1]  Oidham KT ,et al, Blunt liver injure in childhood: Evolution of therapy and current perspective .J Cur- rent Surg 1988;45(1):41

[2]  Stone HH, et al. Use of pedicle omentum as an auto genous pack for control of hemorrhage in major in- jure of the liver.S.G.O.1975;141:92

[3]  李名杰.肝左外叶切除治疗肝内结石国内医学外科分册 1980;161;皖南医学1980;13:51

[4]  卢先锭外伤性肝破裂腹腔积血回输4例报告.中华外科杂志1980;18(3):211

[5]  叶圣诞.外伤性肝破裂大量肝血回输一例报告，实用外科杂志1986:6(3):425

[6]  Walt HJ Discussion of hepatic artery ligation .Surg 1979;86:536

 

芜湖长航医院 李名杰 王月琴

                             本文原载《交通医学》1996；10（1）：60-62）

 

 

 

 

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胃十二指肠急性穿孔的手术治疗

芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院 黄厚宝

 

    摘要   手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果，以胃切除为优，穿孔修补则有术后并发出血，再穿孔等,本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作Berne憩室化处理。

    关键词  胃十二指肠急性穿孔  胃切除术

 

    胃十二指肠溃疡病，随着现代治疗药物的进展，内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降 [1]，但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科；晚近胃癌的发病率增高，其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊；加之交通事故的上升，胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见，如何妥当地处理这类患者，便成为一个颇具临床意义的课题,，作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析，并对术式选择加以评述。

1.临床资料

     76例患者中,男69例,女7例，年龄14~75岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄：十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁。胃溃疡27 例，平均年龄55岁。胰源性溃疡1例，28岁。胃癌8例，平均年龄58岁。胃恶性淋巴瘤2例，平均年龄73岁。十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病;并发出血7例，休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压 12例，冠心病 8 例，糖尿病6例，肺结核4例;穿孔距手术时间及其术式:12小时内18例中，胃切除13例修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例(含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。

    术后并发症：

    (1) 胃切除37例，皆为 Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期 6~14 个月，根治性切除3例，生存2~5年，其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在，且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利(3)。

    (2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后25天并发出血死亡1例，伴存其他严重疾患。十二指肠外伤单纯修补2例，均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。

 

2.讨 论

    胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。

    穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈(4)，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1)有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5) 遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展,手术效果令人鼓舞。

    1. 胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理，十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据,而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择，当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。

    2. 穿孔修补自1892年Von Heusner和1896年Bennett首创本术式100年以来迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值，由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一，然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth"认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4) 伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。

    技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3) 十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。

 

参考文献

[1] 沈洪薰，消化性溃疡外科现状与进展，交通医学1991:5(1):26

[2] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for duode. nal and pancreatic injury. Am J Surg 1974;127:503

[3] 李名杰、张琪等，闭合性腹膜后十二指肠损伤的诊治体会.交通医学 1995;9(3):43

[4] 大连医学院外科.胃十二指肠溃疡穿孔治疗的新观点，全国外科学术会议资料选编1961;50

[5] Rodney Maingot.腹部外科手术学 1965;第一版(5):244

[6] 史煌,等.单纯修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔中华外科杂志1964;12:646

 

               （本文原载《交通医学》1996；10（3）36-38）

 

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