分类： 杂类

李名杰黄厚宝: 胃十二指肠急性穿孔的手术治疗

交通医学1996年第10卷第3期

芜湖长航医院外科(241000) 李名杰
皖南医学院附属弋矶山医院黄厚宝

提要

手术治疗胃十二指肠急性穿孔76例，分别为胃十二指肠溃疡穿孔60例，胃癌等穿孔10例，创伤性十二指肠破裂6例，作胃切除37例，穿孔修补39例。临床效果, 以胃切除为优, 穿孔修补则有术后并发出血, 再穿孔等, 本组死亡5例。作者认为应力争作胃切除，可根治疾病，即使是恶性疾病的姑息性胃切除亦可减轻症状和提高生存质量，穿孔修补只是在病情危急时采用，抢救生命，创伤性十二指肠破裂修补后应作 Berne 憩室化处理。

关键词
胃十二指肠急性穿孔胃切除术

胃十二指肠溃疡病, 随着现代治疗药物的进展,内科疗效已有提高,需要外科手术的较早前有明显下降[1], 但也有一部分顽固性溃疡或隐性溃疡迟至急性穿孔才迫使患者急诊外科; 晚近胃癌的发病率增高, 其中有不少中晚期病人贻误至穿孔首诊; 加之交通事故的上升, 胃十二指肠创伤性穿孔屡有所见, 如何妥当地处理这类患者, 便成为一个颇具临床意义的课题。作者就近年来手术治疗上述三类急性穿孔76例进行分析,并对术式选择加以评述。

1. 临床资料

76例患者中, 男69例, 女7例, 年龄14~73岁，平均42岁。原发病及其穿孔的平均年龄: 十二指肠溃疡穿孔32例，平均年龄35岁；胃溃疡27例，平均年龄55岁；胰源性溃疡1例，28岁；胃癌8例，平均年龄58岁；胃恶性淋巴瘤2例, 平均年龄73岁；十二指肠外伤破裂6例，平均年龄34岁。穿孔并发症及伴存病: 并发出血7例, 休克15例，外伤穿孔6例中合并其他内脏伤3例。伴存病中高血压12例，冠心病8例，糖尿病6例，肺结核4例; 穿孔距手术时间及其术式: 12小时内18例中，胃切除13例，修补5例，12~24小时30例中，胃切除12例，修补18例，24小时以上手术者28例 (含创伤6例)，胃切除 12 例，修补 16 例。

术后并发症:

(1) 胃切除37例，皆为Billroth-Ⅱ式，近期无死亡。消化性溃疡穿孔作胃切除者，只1例胰源性溃疡历经3次手术直至全胃切除方痊愈，全部获得治愈。10例恶性疾病，姑息性胃切除5例，生存期6~14个月，根治性切除3例，生存2~5年,其中2例胃恶性淋巴瘤急性穿孔腹膜炎作根治性胃切除术后随访2、5年仍健在, 且无复发症状。十二指肠外伤修补后附加胃窦切除、胃肠转流等Berne [2] 术式者亦恢复顺利[3]。

(2) 39例穿孔修补中，2例术后4天再穿孔或漏而死亡，另2例手术后2.5天并发出血，死亡1例，十二指肠外伤单纯修补2例均死亡。术后2年5年溃疡活动再穿孔各1例及因有症状再作胃切除7例。

2. 讨论

胃十二指肠急性穿孔，面临的紧迫问题是空腔脏器内容物外溢所致急性腹膜炎及其一系列病理生理改变，对外科医师来说，是不容迟疑而需急诊处理的。

穿孔小很快被粘堵、症状和体征轻微、全身扰乱不著、或年迈、伴存病等高危因素存在，可考虑非手术治疗。遵义医学院报告432例中57.4%保守治疗成功，大连医学院报告83例中62例非手术治疗治愈 [4]，然而多数外科医师却持有质疑。争议在于: (1) 有一种被动、消极的负面心理，并需细心观察和监测，中转手术的尺度较难把握，而且要为延迟手术而付出代价；(2) 定性定位定量诊断难以明确，一般认为十二指肠溃疡穿孔有自行闭合的可能性，若为胃溃疡穿孔则保守治疗效果差；(3) 胃癌穿孔则需手术进一步处理；(4) 原本疾病待急性期后还得系统的检查和治疗，其中约有半数以上最终需手术，再穿孔率为8.5%; (5)遗有腹腔脓肿、粘连等。据此，外科医师多数倾向手术治疗，开腹后可以较为准确的了解病变性质、病理程度，腹内感染状况及穿孔部位、大小，因而术式选择针对性较强，较为主动、有预期性，当今外科手术的进步，监护措施的臻善，抗生素的进展, 手术效果令人鼓舞。

1、胃大部分切除或根治性胃切除术，只要条件允许，此举应列为首选，对溃疡病穿孔的疗效优良率达90%~95%，手术死亡率1%以下，可达标本兼治，对胃癌穿孔也可作较为适当处理。十二指肠创伤修补后想憩室化也要求胃肠改道而切胃。本组施此术式37例，除胃癌已届晚期无法根治切除远期效果较差外，均获近远期良好效果，手术距穿孔时间不应作为选择术式的单一依据, 而要视病灶部位水肿炎症及腹腔感染情况来决择。当然，缝合技术及围手术期的综合处理亦为重要因素。本组2例48小时后作此手术，结果安全。

2、穿孔修补自1892年 Von Heusner 和1896年 Bennett 首创本术式100年以来[5], 迄今，在抢救生命方面，仍具临床价值。由于手术简单、创伤小、安全等特点，对高危病人，是一不可废止的术式之一。然而该术式亦存在不少问题，除术后近期出血、漏之外，而且其中50%~70%病人最终还需再次手术或症状复发需要治疗， Illingworth [5] 认为缝合穿孔后症状复发，一年内40%5年70%，史煌 [6] 报告141例远期随访结果，出血20%，幽门狭窄9.2%，再穿孔4.7%，本组5例死亡均为该术式，胃癌穿孔修补仅暂时得到救治，本质上并未抑转其病程，多于术后一年左右死于癌症。作者认为本术式应严格限制在以下情况：(1) 重症腹膜炎伴休克；(2) 穿孔水肿范围广泛，预计妨碍切胃后吻合口愈合；(3) 癌肿失去姑息切除时机；(4) 伴存其严重疾患或年迈体弱，任何扩大手术创伤都会增高死亡率。

技术操作上需注意三点：(1) 不可内翻缝合过多，尤其在幽门及十二指肠，以防医源性狭窄；(2) 有效修补以防再漏,，第一层松松靠拢，第二层浆肌层遮贴，再辅以带血供之网膜加盖；(3)十二指肠创伤性破裂，若修补困难，可用附近脏器如胃、肠、胆囊等或以带血供网膜补片粘贴缝合封闭，但必须另加彻底转流憩室化 [2]。

参考文献

[1] 沈洪薰，消化性溃疡外科现状与进展。交通医学 1991:5(1):26

[2] Berne CT, et al. Duodenal diverticularization for duode. nal and pancreatic injury. Am J Surg 1974;127:503

[3] 张琪等，闭合性腹膜后十二指肠损伤的诊治体会。交通医学 1995;9(3):43

[4] 大连医学院外科. 胃十二指肠溃疡穿孔治疗的新观点。全国外科学术会议资料选编 1961; 50

[5] Rodney Maingot. 腹部外科手术学 1965; 第一版(5):244

[6] 史煌,等. 单纯修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔。中华外科杂志 1964;12:646

（本文原载《交通医学》1996；10（3）36-38）

李杨缜李名杰：点灸治疗急性软组织损伤187例临床观察

自1987年以来，我们应用灸法专家周楣声主任医师创制的“周氏万应点灸笔”点灸及西医局部封闭对照治疗急性软组织损伤187例，证明点灸疗法对急性软组织损伤疗效满意，现总结如下。

临床资料

本组共187例，其中男性117例，女性70例; 年龄最小11岁，最大78岁，以20~50岁者为多见;病程均在3天以内，以6小时内为多。损伤部位: 肘部损伤12例，腕部损伤14例，腰部损伤 76例，膝部损伤16例，踝部损伤69例，以腰、膝部损伤多见。

本组病例全部选择闭合性损伤，并以软组织损作为限，主要是急性关节韧带挫伤和急性肌肉扭伤，不包括韧带断裂和各类骨折，并剔除急性椎间盘突出。主要临床表现为局部疼痛放射至邻近部位，肿胀，乏力，功能减退或消失，活动受限，损伤之关节不能作全幅活动，被动拉伸做最大静力收缩和重复损伤机转时，疼痛均显著加重，多可在一条或数条肌肉或韧带附丽处查到固定压痛点，肌肉损伤能摸到紧张性痉挛。

治疗方法

灸疗组

1.1 取穴原则在损伤部位上下、周围循经选穴;局部损伤部位;从背部寻找阳性压痛点。三者均是本病选穴的思路。

1.2 常用穴位常用各损作部位选取穴位如下:

肘部损伤: 取手三里、曲池、肘骸、尺津局部损伤部位，背部阳性压痛点。

腕部损伤: 取阳溪、阳池、阳谷、外关、大陵、支沟、太渊，局部损伤部位，背部阳性压痛点。

腰部损伤: 取肾俞、委中、昆仑、腰阳关、秩边、殷门、命门、局部损伤部位，背部阳性压痛点。

踝部损伤: 取昆仑、太溪、申脉、解溪、悬钟、丘墟、中封、局部损伤部位，背部阳性压痛点。

1.3. 点条方法

将“周氏万应点灸笔”点燃后，右手食指和拇指挟持药笔下三分之一端，左手将备好的药纸平铺覆盖在穴位上，用点灸笔隔药纸对准所选穴位雀啄棒点灼4~5下即可，避免将药纸燃穿，防止造成烫伤，灸后患者自觉不痛或仅有蚊咬样微痛，局部皮肤无改变，或微红润。灸量以轻重适中为佳，重则易烫伤皮肤起水泡，手法过轻则达不到治疗的目的。灸后局部穴位可搽薄荷油，以防发泡，若不慎而烫伤发泡，可用绿药膏外搽，或自制蟾皮油膏搽试 (配方: 蟾皮6克，冰片6克，麻油250克，将蟾皮、冰片研粉浸入麻油中7天后可用)，1日数次，3~5日后可愈，不留疤痕。1日点灸2次，3日1疗程。

西医局部封闭组

取1%利多卡因 2~10ml，加地塞米松 5~10mg, 据不同损伤部位及年龄大小酌量注射治疗。如腕部损伤一般注射2~4ml，而腰部损伤则可注射到肌肉，韧带于骨骼附丽点内，腰部则将其注入骶棘肌肌腹中，而不可仅注入皮下疏松组织中。

疗效标准

1. 疗效观察

痊愈症状和体征消失，损伤局部功能活动完全恢复。

显效症状和体征基本消失，活动量增大则疼痛或不适，不能达到正常活动幅度，可进行一般活动。

好转症状较前减轻，但余痛未除。活动偶有不遂。

无效治疗后，疼痛消减，但体征无变化，需要中转他法治疗者。

2. 治疗结果

不同损伤部位疗效观察见表1-1、1-2，从二组治疗效果看，膝关节损有效率均较低。这与膝关节的活动力大、支撑力强，以及解剖上复杂有关，但灸疗组疗效亦高于对照组。

经统计学处理，X平方=16.68，P>0.01，有显著差别。从表2二组疗效比较看，点灸组疗效明显优于局部封闭组。

典型病例

江某，男，72岁，干部, 1990年10月27 就诊。患者晨起锻炼身体，不慎右足踩进一浅坛内，当时跌仆于地，幸被他人扶起，但右足不能行走，疼痛、活动受限, 由他人背送回家，卧床不能行走。1小时后右足肿胀，邀余诊治。检查: 神清, 急性痛苦病容, 右足疼痛可放射至整个右下肢，足外踝及右侧足跗部肿胀，左右旋转及被动伸直疼痛加剧，悬钟，申脉压痛明显，痛部当右肾俞穴下有压痛，足跗关节无畸形及超关节活动。X线摄片排除踝跗部骨折。

诊断急性右侧踝跗关节肌肉扭伤。

治疗取点灸笔点灸悬钏、申脉、三阴交、足三里，昆仑、太溪、损伤局部及背部压痛点。点穴一次后，双足可下地依仗而行，共点灸5次, 痛止, 继之肿消，3天后痊愈，可做家务。半年随访无不良反应。

体会

急性软组织损伤是临床多发病，尤以腰、踝跗部损伤多见, 西医较优良的方法常是局部封闭疗法，以促进淤血吸收, 肿胀消退，并阻断局部恶性刺激的反射弧，增进无菌性炎症的消退，以达到止痛和恢复功能。实践证明，点灸疗法在对穴位进行温热刺激后，能使损伤之肌肉组织在发生节律性强直收缩后转为松弛, 能改善患处的微循环，提高新陈代谢，使气机通畅，血脉调和。经络通达，加速渗出物的吸收，从而使本疗法具有解痉、消炎、消肿、止痛、尽快恢复受伤部位功能的作用。这一疗法的优点是，疗程短、一般一个疗程可愈。痛苦少，收效快。不需特殊设备，并随时随地均可施行，故为广大患者所欢迎。

皖南医学报1994年 13卷增刊

李杨缜李名杰
(皖南医学院附属二院芜湖长航医院外科)

李名杰：胆道手术中几个特殊问题的诊治体会

(提要) 胆道手术中因解剖变异或病理改变而需要采取变通措施，以取得疗效或防止副损伤。本文从一组456例胆道系统手术中，挑选几个特殊问题，详述手术过程及病程转归，并作了回顾性分析，以期进一步提高胆道疾病的诊治水平。

常规的胆道手术方法，已为外科医师所熟知，旨在解决肝内结石及胆管狭窄之改良术式，日益发展（1）。而术中遇到的特殊问题，则各有差异，既不可按常规办法处理，也无统一规范术式可遵循; 然而处理当否，则直接影响预后。本文在一组456例胆道系统手术病例中（2），选择几个特殊问题提出报告，并就其病理基础，手术方式及病程转归进行讨论，作为经验和教训，提供借鉴。

病例介绍

例1，女，42岁，农民，病案号13317。

反复发作右上腹绞痛8年，B超报告胆囊结石及左肝边缘结石而
于1986年12月2日在本院手术。手术检查符合B超所示，术中
胆道造影，提示1~3级胆管正常、通畅，而肝左外叶下缘之结石集簇，并未显影。择胆囊切除，结石肝部分切除，肝下引流，结束手术。省略胆道探查及引流，未输血，患者恢复顺利。术后12天，痊愈出院。

体会: B超、术中所见结合胆管造影，才能判明病理情况，以利
选择最佳术式。此例所选手术，创伤小，又彻底消除了病灶。在术前未作PTC及ERCP检查之病例，即使术中胆管探查，甚至包括胆道镜检查，也难以了解肝内2级以上之胆管之全貌，术中造影能提供胆管树之直接影象，十分有益，避免处理上的育目性。但本例术中胆道造影，肝内结石并未显示，可能为造影时体位因素或狭窄胆道阻碍造影剂进入所致。所幸肝表面扪诊即已明确，故此类病例需综合判断。

例2，男，64岁，工人，病案号12928。

患者具有ACST五联征，而于1986年4月18日在本院作急诊手术。切开胆总管取出直径2cm一枚成形的胆色素性结石。胆汁镜检见脓细胞，培养出大肠杆菌。胆囊萎缩，直径3cm，内包裹23枚混合结石及少许白色粘液，胆囊管闭塞。胆囊深卧于肝总管上，其内有 0.3cm 内瘘，通畅。给予分别作胆总管、胆囊切开取石造瘘术，简化了手术。术后19天行两造瘘管会师造影。显示肝内外胆管、胰管正常，胆囊-肝总管内瘘通畅，病人恢复顺利，痊愈。追访10个月，无症状。

体会：该例病情险恶，急诊手术，当然以解除胆道梗阻，引流感染物为前提。手术从简，则属公认，关键是此型胆囊，既无功能又属病灶，若病情允许，该予切除否? 是术者需要思考的一个问题。作者认为一个通畅的内瘘存在，能保证引流，保留它，相当一个胆道憩室而已，谅无大害，何况处于一个抢救性手术时期，局部解剖又较困难，易于造成副损伤和导致主胆道狭窄或胆漏。不予切除是适当的。本来可作胆囊修补，但考虑近期炎症、水肿有碍引流，而加作一个胆囊造瘘。以策安全，是属可取。

例3，女，64岁，教师，病案号4417。

依据病史及B超诊断为胆囊结石，于1984年10月16日在本院行胆囊切除手术，术中发现胆囊内胆固醇结石23枚。切开肝蒂浆膜检视胆总管0.7cm，无异常，符合B超报告，加之无黄疸史，胆总管未予探查，亦未穿刺证实，切除胆囊时发现胆囊管0.3cm，逐渐变细延长，漂离肝蒂，易于分离挑出，与胆总管平行向下至十二指肠反摺部，未追踪其进入胆总管或十二指肠，乃予结扎，转而处理胆囊动脉后，在其右上1cm处发现一管道0.2cm进入胆囊，追踪其近端伸入肝门深处，在胆囊壁予以结扎，切除胆囊，手术顺利，解剖清楚，历时75分钟，术后无渗胆，切口甲级愈合，然而手术后第3天发现黄疸并进行性加深，术后20天血清胆红素达8.8mg%，其定性为梗阻性黄疸，再行B超检查，肝内、外胆管普遍扩张，胆总管内径1.1cm，结论为胆总管远端梗阻，临床拟诊为壶腹部新生物结石残留或手术损伤，因患者拒绝而未行P、T、C检查。于1984年11月9日行第二次手术，经肝蒂及十二指肠内奋力寻找胆总管未果，亦未发现胆管结扎盲端膨大部。术中在肝门深处穿刺置管造影成功，肝
内胆管全部显影，呈普遍扩张，左右肝管汇合处以下肝外胆道未显影，汇合处平整，无狭窄及膨出影。由于手术已耗时6小时，未再进行肝肠内引流手术，行左肝内胆管置管外引流而结束手术。术后日排胆汁量为 150 ml，黄疸消退不显，肝切缘部分液化感染。2月后经引流管造影复查所见同前，唯肝内胆管已变细呈枯枝状。85年2月10日再作肝左外叶切除，行 Longmire 手术，肝门区未再解剖，术后出现多脏器功能衰竭，而于术后第5天死亡。

讨论:

1、肝外胆道变异虽可高达85% (4), 但如本例之见罕见变异却未见报告。正常之肝总管、胆总管缺如，而代之以进入胆囊左上角 0.2 cm 管道即为肝总管，胆囊组成肝肠通道一部分，直径0.3cm 之胆囊管的延长部即为胆总管。因胆囊结石而切除胆囊，就损伤了肝外胆道，术前术后两次 B超所报之胆总管 0.7cm 及 11cm，术中直视所认之胆总管均为门静脉所误。故若遇胆管异常，应视为胆总管探查指征，并需确认三胆管关系，追踪胆囊管始末。若术中能正确认识如此之变异则仅行胆囊切开取石、造屡术，即可避免损伤肝外胆道。

2、对外科黄疸，应力争术前作PTC及/或ERCP检查，以获肝内、外胆管影象，便于合理设计手术方案。本例若先行诊断出胆道高位梗阻，则二次手术径行肝肠内引流，或可挽救。但一再延误，长期梗阻性黄疸致使肝脏乃至多脏器受损，多次手木困难，终酿无救，是一教训。

3、关于B超: 是一种比较新的无损伤诊断手段，一般认为胆囊结石诊断符合率为94%，胆总管结石为64%（5），但对胆管壁的解剖图像，常受肠腔气体及大血管干扰，容易误诊，临床上对其诊断价值应持恰当评价，不可过信。本例两次B超所示之胆总管图像显然有误，是致使诊断一再延误的一个重要原因。

参考文献:

1、李名杰：胆肠内引流。交通部胆道手术研讨会论文之卅七，
1987
2、李名杰：肝左外叶切除治疗肝内结石。国内医学文摘， 1980； #161
3、王宇：实用外科杂志。1984 4⑤: 235
4、中国医科大学主编：局部解剖学。北京人民出版社，1979； 142
5、刘国礼：中华外科杂志。1984；22 669

一九八八年十二月

芜湖长江轮船公司医院外科李名杰

原载长江全线第二届医疗卫生学术会议论文之二十七

李名杰：先天性脐膨出一期修补成功一例

患儿邵姓, 男性。1983年5月14日在家顺产。因发现腹腔内脏部分由体蒂膨出于腹外而被以透明囊膜，于出生后4小时来院急诊。

检查: 一般发育正常, 体重3010克。全身无其他伴发畸形。脐带在10厘米以远结扎。从脐蒂透明囊膜内可以窥见腹脏有部分肝
脏、大部分胃、部分小肠及横结肠。无绞窄。脏器血运无障碍。囊膜未失光泽、无破损。脐部腹壁缺损达6厘米 (附图1、2)。

局麻下手术，切除囊膜。修剪皮缘并向两侧潜行分离。试行还纳疝出内脏成功。分层缝合。一期完成修补 (附图3)。未出现呼吸窘迫及循环危机。术后当晚排气排便。伤口按期拆线。甲级愈合。

术后随访一年半。患儿一切正常。行走稳健。发育良好。已会认人叫人。智力无碍。

讨论: 先天性脐膨出 (Omphalocele) 是胚胎发育畸形。腹腔与腹脏未能同步发育所致。40%有伴发畸形。约7000胎儿发生1例。文献报告不多。佘亚雄氏报告22例。较为罕见。若不及时手术，出生后囊膜干燥坏死液化破裂，内脏外露感染，必致夭折。手术根据腹腔发育情况及膨出类型 (胎儿型及胚胎型)，可作一期修补或分期修补，以不致腹压骤坛而致呼吸、循环障碍为度。本例虽有肝胃等膨出及腹壁缺损6厘米应属胚胎型 (即巨型)，然发育较好，无伴发畸形，还纳无困难，故一期修补成功。

参考文献:

佘亚雄：小儿外科学。1979; 296

附图: 胚胎型脐膨出

图1: 膨出外观。脐蒂腹壁缺损6cm

图2: 膨出腹脏: 肝、胃、小肠、横结肠

图3: 一期修补成功后外观

一九八八年四月一日

芜湖长航医院李名杰

原载

李名杰：胃恶性淋巴瘤亚急性穿孔腹膜炎误诊一例

芜湖长航医院李名杰

患者女性，71岁，病案号: 13520。脐周间歇性腹痛10天，无腹泻、便血及发热。右下腹剧烈绞痛伴呕吐2天于1987年3月22日急诊于皖医附院。按阑尾穿孔转入本院。

检查: T: 35·5C ，P: 84次/分，BP:120/80mmHg。急病容脱水貌，营养一般，浅淋巴结不肿大，无黄疸。心肺(一)。全腹压痛及反跳痛、右下腹为著。无包块及肠型、肝脾未扪及、肠音减弱。Hb 9克/立方毫米, R.B.C 380万/立方毫米，W.B.C 19700/立方毫米，N:91%, L:9%，尿淀粉酶 16单位/温氏。尿常规(一)。尿三胆(一)。

拟诊急性阑尾炎腹膜炎于入院当日手术。术中见腹腔少量渗液，然无明显脓汁。阑尾、胆囊及肝脾胰正常。小肠广泛充血、多处粘连未致梗阻。胃窦前壁有 5x6cm 肿块。质软、中心区有指顶大灶性坏死。浆膜失光泽，有渗出但未溃破。胃周淋巴结无明显肿大。胃与毗邻器官无粘连。拟诊胃肉瘤。切除远侧胃80%及大小网膜。作毕Ⅱ式胃空肠吻合术。病理报告(870685): 胃窦部恶性淋巴瘤。上下切缘无肿瘤残存。网膜淋巴结反应增生。住院12天康复出院。一年后随访。无复发。

讨论:

胃恶性淋巴瘤占胃肉瘤4/5，临床症状隐袭，且无特异性。发生梗阻和贫血较少。故术前确诊者仅10%。待发展到胃壁全层，其中心因血供障碍而坏死渗出甚至穿孔致腹膜炎。其炎性渗液沿肠系膜及右结肠旁沟流注右下腹产生腹膜刺激症状，易误诊为阑尾炎。对病程较长而局部仍无炎性肿块，应想到这一少发病。切除足够的胃组织及其网膜，预后较胃癌为好。5年生存率可达50%。本例随访一年仍一切正常。

参考文献:

Waltar LJ, et al. Cancer Management. New york. 1977; 269

一九八八年四月一日

本文为长江轮船公司首届卫生会议交流论文。 1988；4:1

李楊縝李名杰：針刺肩髃透極泉穴配合温灸治療肩周炎的體會

安徽
皖南醫學院第二附属醫院李楊縝
芜湖长江航运醫院外科李名杰

肩關節周圍炎 (簡稱肩周炎) 是肩部關節囊和闗節周園软组織的一種退行性無菌性慢性炎症。多見於五十歲左右患者，故又稱“五十肩”。我們探用針刺肩髃透極泉配合温灸法與西醫強的松龍封闭法對照治療本病 152例，証明針灸療法對肩周炎療效滿意，現總結如下。

临床資料

一般資料152例中，男70例，女82例，年龄最小42歲，最大67歲: 病程最短二個月，最长十年。

臨床表現: 患肩疼痛，累及颈部及整個上肢，手指麻木，外展、外旋、内旋均受限，肩關節有不同程度的障礎，肌肉可出現廢用性萎缩。

治療方法：1丶針刺配合溫灸组 (94例)

取穴：坐位，屈肘，臂外展至水平位，与肩同高。在三角肌上部的中央，肩峰下緣出現一明顕的凹陷是穴。

針刺深度: 垂直深刺四寸左右，在腋窝能触及針尖为度，不必透出皮外。

手法：先用捻轉提插瀉法行針，继之用捻轉補法行針。針感: 肩部脹麻感可放射至肘，甚至颈部和手指，並可出現局部温熱感向周園放散移動。留針15-20MIN (分鐘)。

灸法：以艾條悬灸或灸架固定温和灸 (灸架为安徽省天長縣壽民灸具廠出品)，時間 20MIN左右。灸感：局部烘熱感上傳至颈部，横至肩部，甚至手指，或灸後患者訴自覺涼氣外冒，涼氣与溫熟感流動，最後以熟感代替，症狀亦随之大滅或消失。一般上午用針刺，下午施灸爲宜，七天为一療程。

2、強的松龍局部封閉组作對照 (58例)

以强的松龍 25MG 加 2% 普鲁卡因 2-4ML，在肱骨大結節，網上肌等好發壓痛點作注射。一般次日有症状加重之反跳，再後即渐好轉，七天一次，三~五次爲一疗程。

疗效标准

痊愈: 疼痛消失，患肢外展，内收、前屈、後伸活動自如。

显效: 疼痛基本消失，肩關節功能基本恢復，但患肩有痠胀不適感。

好轉: 疼痛明顯較輕，肩關節功能較治療前改善。

無效: 治疗前後症狀無變化。

治療轱果

1丶針刺配合溫灸组 (94例)：痊愈48例（51%），顯效24例(25.5%)，好轉19例 (20.2%)，無效3例 (3.2%)，有效率96.8%。

2、強的松龍封閉组 (58例)：痊愈116例 (27.6%)，好轉24例 (41.3%)，無效18例 (31.0%)，有效率69% (P<0.01)。

典型病例: 王xx，女，五九歲，右侧肩周炎史十年，反復發作冬重夏輕。遇寒冷而復發，曾用強的松龍局部封閉、針灸、中药治疗可稍有缓解，肩關節疼痛、發涼、酸痛，昼輕夜重，活動受限。患肢外展不遂，右手臂内收不可觸及左肩，後伸不過髂前，自觉肩部僵硬，如捆绑状，纳谷久香，舌苔薄白，脉沉滑。給予深針肩髃穴下透極泉，按上法操作，自觉肩部溫热感下達手心，起針後疼痛滅半，活動較前好轉。下午給予施灸，十五分鐘後自覺有涼氣外冒，繼後整個肩部丶上肢有溫熱感，灸後患肢舒適，功能增進。治療4天後未再冒涼氣，自覺肩部肌肉鬆解，右手可觸及左肩屑，後伸可觸及十二胸椎。如法治療二周後，諸症消失，肩關節活動自如。隨訪4年，未見復發。

体会

肩髃是治肩臂顽疾之要穴，古有“甄權針肩髃而立射”之谓，可見其偉效。古代医家十分重视局部取肩髃治疗本病。元代王國瑙在《玉龍歌》中謂：肩端紅腫痛难當，寒濕相争氣血狂，若向肩髃明補瀉，管君多灸自安康。” 晚清吳亦鼎所撰《神灸經綸》亦謂：“凡人肩臂冷痛者，每遇風寒，肩上多冷，或曰須热手撫摩，夜須多被擁盖，庶可支持，以此阳氣不遂等症，由此而成也。須灸肩髃二穴，方免此患·。” 筆者臨証，體會如下。

1丶肩周炎紅腫熱痛者少見，大多为寒濕冷痛。實踐証明，針丶灸肩髃透極泉穴，具有通經活络，疏風散寒，活血止痛的作用。吾師周楣聲主任認爲，深針與良好的針感乃獲效之關鍵。針此穴深度須達4寸左右爲限，針刺手法以針感達到局部溫熱感向周園或肢端放散爲佳；灸感以局部烘熱，熱氣流動，冷氣外冒爲效，亦有僅局部溫熱感而獲愈者。

2丶肩髃透極泉之所以成功，關鏈是基於解剖學因素，肩關節是全身活動幅度最大的關節，屬球窝關節，其關節盂僅及肱骨頭的1/3～1/4，關節窝極淺，關節囊薄而鬆弛、寬大，加之進針時上述的特殊體位，肩髃透極泉即成爲可能，肱骨頭不致阻擋。临床証明，只要抓住要领，是易於成功的。

3、本法較之西醫局部封闭對照組，不但免除了激素的副作用，局部刺激之症状反跳，及多次多點注射之苦，也優於強力“扳正”疗法而避免加重慢性劳损。

原载《自然疗法》季刊，第十五卷第三期（秋），1992

李名杰：以缝线为核心的总胆管复发结石6例报告

长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三

芜湖长航医院李名杰

复习1975~1980年间一组因胆石复发再次手术70例，占同期胆管结石手术19%(70/368)。70例中，有明确记载复发结石是以前次手术缝线为核心者6例。由于这，涉及到手术技术实施细则而又易于改进的，故仅此提出报告。

例1，男性，37岁，住院号1047，1976年2月13日入院。患者一年前因胆石症、胆囊炎在本院施行胆囊切除、总胆管取石及T型管外引流术，术中取出多量砂泥样结石。术后按期康复。出院后半年起即经常发生右上腹痛，有时伴有发热。本次发作三天入院，入院后诊断为“胆道残余结石”，而于次日再次手术。

术中所见: 切开胆总管后，见原胆总管切口缝线之上端粘着于
管壁上，下端游离于管腔内，并以缝线为核心粘附成直径2cm泥砂样结石团。手术清除后未再发现其他异常，则置T管，改为0号丝线间断缝合再予腹膜化结束手术。术后14天拨管，痊愈出院。随访三年无复发。

例2，女性，28岁，住院号4893，1977年10月6日入院，患者于1975年8月30日因总胆管结石，左肝内结石在我院行胆囊切除、左肝外叶切除，总胆管T管外引流术，住院21天，痊愈出院。半月前因右上腹痛、发热、黄疸住院，保守治疗，好转出院，两天后症状再发而第三次入院，诊断为“胆道残佘结石”。即日予以二次手术。

术中所见: 总胆管内有7cm及4cm 7号缝线两截，显系原肝断面之缝线，以此二线为核心粘附松散砂泥结石团，分别直径为3cm及2cm，并构成总胆管远端梗阻，其它未见异常。作总胆管十二指肠侧侧吻合并置T管结束手术。住院15天，痊愈出院，然病人终于又一年后因肝内结石并重度感染，休克未及再手术而死亡。

例3，女性，52岁，住院号5105，1977年10月20日入院。患者14个月前因胆囊炎、胆石症在本院行胆囊切除、胆总管T管引流术，术中取出大量砂泥样结石。术后8个月症状再发，本次发病10小时入院，诊断为“胆道残余结石”。T: 37·3℃，BP: 146/90mmHg，W、B、C 17400/mm（3）90% L10%。经输液、抗生素等治疗，入院后9小时体温骤升达40.2℃, BP 0/0。立即在抗休克同时作总胆管切开引流术。

术中所见: 总胆管积脓、压力高，壶腹部有一 4x3x3 cm 砂泥结石团嵌顿，结石核心为前次手术之总胆管缝线，取石置T管引流结束手术，术后10小时死于中毒性休克。

其余三例取出复发结石碾碎，内包涵丝线一截，再手术取石引
流治愈，随访1-3年无复发，详细病史从略。

讨论:

原发性肝胆管胆色素性结石手术后复发率高，本组资料达19%，根本原因在于胆汁代谢障碍，胆汁成份改变。但由于手术处置不当或异物存留能促使结石早期复发。本文报告6例复发性结石均是以前次手术缝线为核心，倘无此缝线可能不致再发，或不致术后近期复发，本组例3因此而死亡，实为严重教训。我们虽然只发现6例，但因并非每次再手术取出的结石都碾碎检查，因此，估计此类病例还可能高于此数。同时，在再次手术时多数并未发现前次手术之总胆管切口原缝线，故而推测这些缝线一旦透入管腔，机体的排异本能可使之经总胆管而排入肠腔，乃幸而未酿成为害。然在排入肠道之前，可否形成结石核心，或引起症状? 值得考虑。也许这是构成所谓“胆道术后综合征”原因之一? 值得注意。有待今后有条件进行系统的内窥镜或影象学诊断作动态观察科研，方可得出科学结论。

我院缝合总胆管切口习惯以0号或1号不吸收丝线自切口上缘向下作全层连续缝合，易于达到闭合严密，且省时省事，操作简便，但在拔除T管时肯定损伤部分管壁，而使缝线裸露于管腔，然后排异牵拽，在完全排出肠道之前，粘附胆砂，有的导致症状。因此，我们建议摒弃此缝合法，改为细肠线或细线作粘膜下间断缝合，使缝线不裸入管腔，以避免上述弊病。

例3的肝切面粗缝线也脱落到管腔，说明了人体的排异本能，是一少见的实例。

参考资料:

李名杰：国内医学文摘外科分册。南宁、广西医科所 1981；39 (0161)

一九八七年二月廿四日

长江全线胆道手术研讨会交流资料之二十三

原载安徽省三届二次外科年会论文汇编 1988：87

李名杰潘耀桂：利凡诺 (Rivanol) 羊膜腔注射引产术

安徽省首届妇产科学术会议交流资料

利凡诺 (Rivanol) 羊膜腔注射引产术
附120例临床分析

南陵县医院李名杰潘耀桂

妊娠全程中，因某种原因随时需要终止妊娠，本是妇产科工作内容之一。在大力推行计划生育工作中，仍以此作为避孕、绝育的补救措施，更有增加趋势。除早孕以吸宫、刮宫一次处理完毕作为定型手术而获得较为满意的效果外，孕周在13周以后的中、晚期妊娠，则需要人工引产。虽方法众多，但均因各有利弊而不尽完善。近年来同道们正力图不断更新方法，以期求得安全、有效、少痛苦、缩短时间。我院在进行过程中，天花粉、芜花、羊水、高渗糖及羊水、高渗盐水交换等引产法之后，吸取国内外先进经验，于1980年4月-10月又集中开展了一批利凡诺羊膜腔注入引产法。通过临床实践，感到效果良好，现就资料完整120例予以总结，并略加分析、讨论。

适应症与禁忌症

1、18孕周以上，直至临产床前，因主动要求或因病被迫需妥终止妊娠，而又无禁忌症者。但妊娠34周以上，胎儿有可能成活。如因母子原因需提早分娩而又希望胎儿成活者除外。

2、生殖器炎症，若经阴道途径引产易致宫内感染者适于此法。

3、体质衰弱，心、肾、肝、肺功能不全。急性传染病等需积极治疗待改善后方可慎行。

4、急慢性泌尿系感染，需先行控制。否则易因上行感染而加重病情。

5、妊娠晚期若并有产道机械障碍或胎位不正。胎儿畸形，需在引流中适时给以助产或碎胎或放弃引产改行手术产。

临庆资料

全组120例。年龄最小15岁，最大为48岁，初孕妇22人，经孕妇98人。孕期在18-38周。一次功成119例，成功率99.11%。作产时间: 初孕妇平均为40.3小时。经产妇为58.5小时，平均49.4小时。一次排出88例，胎盘残留者24例，有宫缩乏力行钳刮7例。失败一例，改用水囊引产而获成功。本组无二次注药。平均住院5天，住温66例正常，54例低热，最高为38℃，待胎儿排出后均自行下降正常。平均出血量约50毫升，全组无死亡。但有一例在钳刮中并发羊水栓塞经抢救成功。

(一) 引产效果:

引产成功的119例中，自行排出胎儿112例，全部死胎。余7例均为妊娠18-24周，因宫缩乏力或胎位不正，而宫口已开，则行钳刮术而获效满意(如表1)

表1 引流时间与孕周关系及例数

孕周	例数	24小时内	25-48小时	49-72小时	> 73 小时	平均作产时间
18-21	38	2	15	18	5	56.1
22-25	35	0	11	21	3	48
26-29	22	1	8	12	1	45.3
30-34	16	7	3	6	0	44
> 35	8	3	3	2	0	42
合计	119	13 10.9%	40 33.0%	59 50%	7 5.9%	47.1

引流时间大多数在25小时至72消失之间，达88%，而孕约月愈大作产时问愈短。自然娩出机会多，显示子宫较为敏感。

参考资料

1、中期妊娠引产专题小结: 全国计划生育经验交流会资料 1978年
2、蚌埠三院妇产科: 雷佛妇尔羊膜腔注射中、晚期妊娠引产216例小结。计划生育资料汇编 1978年
3、刘庸等：羊水 (综述)。国外医学参考资料、妇产科分册 2:41 1975年
4、周丽娟等: 利凡诺对免子宫作用的探讨。利凡诺中期妊娠引产资料汇编
5、吴涵静：525例利凡诺羊膜腔注射。中晚期妊娠引产效果分析 (内部资料) 1980年
6、上一医等: 妇产科学。P: 61-541 人民卫生出版社 1978年

一九八〇年九月

本文为安徽省首届妇产科学术会议交流论文 1980；9

李名杰：包皮环切术的几点改进

1. 包皮局部静脉麻醉

阴茎根部橡皮筋环扎阻断静脉回流，使阴茎浅静脉怒张，细针向远侧穿刺阴茎皮下静脉，抽吸郁血并注入2%利多卡因2ml。优点是，麻醉完全、避免局部麻醉致包皮水肿而使切除线不准。

2. 血运阻断无血手术

紧缩根部橡皮筋，阻断阴茎背动脉，使手术野无血、清晰，便于切准、切齐包皮，
先结扎可见之血管断端，再松开止血带，止血完全，利于手术进行。

3. 采用人发缝合

剪取女性长发若干根，经消毒液浸泡5分钟，盐水冲洗后用作缝线。可任意缝合包皮内外板，使之对合严密、准确，而不必拘泥于传统的8针，减少污染，利于愈合。术后无需拆线，7~10天发线自然脆裂脱落。

笔者施术30例，无创口裂开及感染，均获I级愈合。

安徽芜湖长航医院李名杰

（论文刊于《交通医学》90;4（3）：66）

爸爸的行医生涯：直肠癌手术记录单及其随访

芜湖长航医院手术记录单

姓名: 某某某性别:女年龄:44 科别:外
床号: 38 住院号: 13533
手术日期: 1987，4，2
手术前诊断: 直肠腺癌
手术后诊断: 直肠腺癌DukesB1期
手术名称: 直肠前切除术 (Dixon术式)
手术时间: 开始于 9Am 完毕于 1.30Pm 输血量 800ml
手术医师: 李名杰
助手1: 蔡亚伦助手2: 沈亚平手术护士: 高洁清
麻醉名称: 持续硬脊膜外阻滞麻醉者: 陈其斌

手术后标本肉眼检查所见: 菜花样癌块6cm，侵犯肠管一圈，累及肠壁全层。

送出检查病理标本名称: 直肠癌肿连同其上25cm、其下5cm肠管，肠系膜下动脉根部淋巴结。

手术经过:

仰卧，头向低15，臀部抬高体位。会阴消毒，预置导尿管开放于床边挂并内。

腹部常规消毒，铺单三层，择经左腹直肌纵切口长25cm，脐上二指至耻骨上缘，皮下止血，披皮巾，逐层开腹。切口全层予以隔离。

无腹水，腹膜无结节，肝正常，无转移灶，胃胰脾无异，肠系膜下动脉根部及主动脉旁无肿大之淋巴结，全结肠无病变，腹内无粘连，小肠系膜多发黄豆大淋巴结。腹膜反折上1cm直乙交界处肿块6cm侵及该段肠管一圈及全层，但未梗阻，结肠空虚。

决定作直肠前切除术，Dixon术式。阻断癌肿上、下肠腔，病灶部肠内注入 5-Fu 500mg。作肠系膜下动脉根部淋巴结活切。结扎切断左结肠动脉降支，保留其与升支边缘动脉网，病灶上10cm结肠血动良好。

左侧腹膜后解剖，直视左输尿管全程，离断乙状肠系膜，远离病灶外3cm切开腹膜反折，游离达肿块下7cm直肠。

盆腔内生殖器无病复，子宫略大 (经后期)，附件(一)，与癌肿无关联，术终时应求顺予扎管绝育 (各缝扎一针)。

切除病灶上25cm及下5cm之乙直肠，消毒后作对端吻合，两层间断缝合，无泄漏，血运良好，无张力。

分别以蒸馏水、0.1%新吉尔灭、5-Fu 500mg 及生理盐水浸泡、清洗腹、盆腔、仔细止血。

修复后腹膜及重建盆底、将吻合口置于腹膜外，其附近置双套管负压引流戳创引出。腹腔Douglas后窝烟卷引流。

清点纱布器械无误，分层关腹，术中失血少，经过平顺，术毕，安返房。

手术结论: 直肠上端腺癌，分化较好，虽已犯及肠管一周及全层，病期较长，但未查及肠外转移，作标准 Dixon 根治术，预后可能较好。

吻合处无张，血运好，缝合满意，并发漏可能较小。术中已按无菌，无瘤原则处理，医源性种植播散可能极少。术后宜辅以化疗，以增强疗效。

术者、记录李名杰

87，4，2

注: 术后恢复良好，无并发症，住院26天，康复出院。
随访8年无复发，无症状，生活质量为常人。直肠指检: 吻合处粘膜柔软，肠腔宽畅。

妈妈论文钩沉：腹膜外剖腹产术

(附8例临床小结)

为结束妊娠必须娩出胎儿及其附属物，以恢复孕妇原先的生理状态。若因产道障碍无法由阴道分娩，或胎儿窘迫不及等待自然分娩，就需另寻分娩途径。

有史可查，早在500年前即有“帝王切开”古典式剖腹产，近代发展到子宫下段剖腹产，而此两术式均属腹膜内剖腹产术，可导致羊水、胎粪、血液等污染腹腔，引起肠麻痹、腹胀、腹痛等症状，甚至招致肠粘连、腹膜炎等严重並发症，带来不良预后，尤其是宫内感染者，更形不利。

1909年拉氏Latzk首创了腹膜外剖腹产。国内60年代逐渐开展(1)，直到近来才开始普及，并作了改进。80年10月份我省妇产科年会上省立医院报告了该院同年元月份起施行的30例临床小结(3)。会议以后，我院由11月份起开展了此项手术，两月来共施行8例。现将初步体会报告如下。

临床资料

1980年我科剖腹产共45例 (小型剖腹产除外），分别为古典式12例, 子宫下段25例，腹膜外8例，其中11月份以后10例剖腹产中8例施行了腹膜外术式，全部病例均已痊愈出院。

现将8例腹膜外剖腹产的有关临床情况，列表与其它术式比较 (取其平均值):

* 该术式11月份新开展，故与全年其它术式例数无比较意义。

上表显示腹膜外剖腹产术式最大特点为肠排气时间短，平均术14分12秒, 而另两术式均需2~3天，因而可以进食早，输液少，节省费用，增进机体恢复。

(一) 手术指征:

凡剖腹产术的手术指征，皆适於此术，若有宫内感染，指征则更为强烈。本组手术对象为： 1 产道障碍 (头盆不称) 3例；2 宫内窘迫 (早期破水) 4例；3 头盆不称並发先兆子宫破裂 (死胎) 一例。

(二) 麻醉:

全部硬膜外麻醉。良好的肌肉松弛，便於钝性剥离，术中病人安静。

(三) 手术方法:

我们全部采用诺通式 (Noton) 法。取脐耻间正中纵型切口10 --12厘米，逐层切开腹壁，仅留腹膜不切开，常在左侧腹壁连同腹横筋膜深入钝性分离膀胱侧壁筋膜寻找黄色脂肪垫，推去此脂肪块后即见腹膜反折与膀胱侧壁及闭锁的腹下A形成的“三角区”，以此为基点向右、向前、然后向后，作钝、锐性分离。若剥破腹膜即予缝合。待子宫下段显露足够时开宫。胎儿及其附属物的娩出、宫壁缝合等均同子宫下段术式。膀胱及腹膜反折自然复位，不需缝合。但需仔细止血，清理创野以减少术后渗血及吸收热。常规分层缝合腹壁各层，可不予引流(4)。

充盈膀胱，对初术者似有必要，便于认清解剖关系。我们在第一、二例中，术前曾用美兰液充盈膀胱，第三例用无菌生理盐水灌注膀胱。后即免除此一手续，同样可以辩认榜胱境界。

(四) 並发症:

全组手术无膀胱损伤，仅两例术后24小时内有轻微血尿，后自止转清，但有三例术中剥破腹膜，均於开宫前缝合，术后排气时间並未延长。

讨论

腹膜外剖腹产的最大特点是不经腹，无腹腔搔扰、污染之弊，术后病人恢复顺利，若剥离得当、创野清理得仔细、止血彻底，感染极少，一般无需引流，吸收热亦不高，本组平均4.4天，体温降到正常，无一例感染。

此术操作难点在於腹膜外的钝性剥离，一边是菲薄透亮的腹膜，一边是膀胱壁，两者均顾忌损伤，而致初术者左右为难，也因此长期阻碍着此术式的普及和推广(1)。但近年来大量实践证明，並非如此困难，其实子宫下段剖腹产也就是腹膜外术式操作的一部分，只不过经腹打开膀胱腹膜反折而已。如果复习一下妊娠期该处局部解剖上改变，就能发现由於子宫的增大，子宫下段与膀胱及其腹膜反折的关系都相应发生变化，使膀胱旁窝升出盆腔，因此手术易於将腹膜反折经由腹膜外将其从膀胱顶部和子宫前壁推开，再者膀胱肌层在钝性剥离下並不易损伤全层。即使剥破腹膜，由于在开宫前即可缝合，仍然杜绝了腹腔污染的可能，同样不会减弱“腹膜外”手术意义。而若能够掌握要领，即在左侧 (右侧亦可，但习惯於左侧，除顺手方便之外，产时子宫多向右旋转，此处易於显露) 找到“脂肪垫”和“三角区”以便直入膀胱子宫间隙，获得一个恰当的“层”，在此处开始扩大剥离腹膜反折，亦较方便。但需注意，腹膜不能承受过大张力，尤其着力不均，易致撕破，可在直视下锐性分离来回避这一可能。这样进宫时间较其它术式並不显著延长。国内近年来各院报告，术始到胎儿娩最短为14分至25分。本组最快一例亦为14分钟。关键在于熟练和得法，在此基础上手术指征可以放宽，凡需要剖腹产者，一般皆能适应。即使胎儿窘迫，产前出血和紧急情况，熟练术者亦不作禁忌之列。本组胎儿窘迫4例，子宫先兆破袭1例，均施此手术，除一例死胎外，余者均母子平安。如同时有剖腹探查指征者，我们的看法，亦可在腹膜外剖腹产操作完成並清理创野之后，隔离下切开腹膜探查。如並行输卵管结扎者，亦可在宫腔操作之后，腹膜打一小洞而行之。故此类病创亦绝非此术的禁忌症，同样可以保持宫腔内容物不污染腹控的优越性。

最后关于此术式命名问题，我们赞成南京工人医院妇产科意见 (2)。因为此术並不剖腹而仅剖宫，故称之为“腹膜外剖宫取胎术”较之“腹膜外剖腹取胎术”这一含混矛盾的命名为妥。

小结

本文报导我院80年11月份以来开展的腹膜剖腹产8例，並与同年其它术式作一临床比较。结合复习文献，通过操作体会，认为此术式术后恢复快，手术技术亦易掌握，在熟练的基础上，基本上可以取代其它术式。

我们仅在开展初期，体会十分肤浅，犹待积累更正。

参考资料

腹膜外剖腹产手术的临床应用。中华妇产科杂志 1965年11月(4) P315
南京工人医院: 腹膜外剖腹产临床应用价值探讨。中华妇产科杂志 1965年11月(4) P29
安徽省立医院: 腹膜外剖腹产临床小结。80年省妇产科年会 (内部资料)
苏应宽等: 妇产科手术学（P440）人民卫生出放社，1973年

南陵县医院妇产科潘耀桂李名杰

一九八一年元月五日

本文原为省妇产科学会学术交流论文，1981-1-5

父母论文留存：宫内妊娠流产合并输卵管妊娠破裂一例报告

宫内妊娠流产合并输卵管妊娠破裂一例报告

安徽省南陵县医院潘耀桂、李名杰

子宫内、外同时妊娠並均中止，临床上极为罕见。我们出诊遇到一例，现报告如下。

患者23岁，结婚两年未曾生育，平素月经尚属正常。停经52天，伴有恶心、偏食、嗜睡等早孕反应。79年4月22日突然阴道流血伴下腹痛，继而排出胚胎组织，经检查证实为完全流产。俟后阴道流血停止及腹痛消失，一般情况尚好。尔后于第九天夜间，患者诉开始行房，当即感到右下腹疼痛伴头昏出汗等，急诊於当地医院被认为流产后感染或肠寄生虫症，给予四环素及止痛片，患者回家。翌晨再次剧烈腹痛並伴休克，於5月2日上午7时住入公社医院，检查血压60/30毫米汞柱，脈率112/分，面色苍白，大汗、烦燥，全腹压痛，右下腹肌紧张，扪之饱满感，有移动性浊音，诊断性腹穿，容易抽出不凝之暗红色血液，诊断为異位妊娠破裂。给以快速补液并输血400毫升，局麻下手术，腹腔积血和血块约2000毫升, 发现右侧输卵管壶腹部增粗如鸭蛋大。破裂出血，见3厘米长男性成形胎儿游离于腹腔。行右侧输卵管切除，其内见胎盘组织。对侧输卵管、卵巢均正常。子宫软而略增大，无粘连。收集腹腔积血350毫升回输无反应。术后10天痊愈出院。

一九七九年五月十四日

原载《南陵医学》。 1979；1:21

李名杰：成人腹膜后畸胎瘤感染并发慢性脓瘘1例

患者，女，53岁，12年前左腰肿痛、发热并破溃流脓，数月后“自愈”。6年前左大腿内侧出现脓肿，切开成瘘，经久不愈。

查体：慢性消耗性贫血貌，右腰三角及左股三角各有一脓瘘、流溢黄水及少许脓液，X线片: 脊柱、骨盒、髋关节均无骨质异常，左腰大肌阴影模糊，亦无其它钙影，行肠道及瘘管造影排除肠瘘，腰椎2、3左旁有4.5cm之不规则残钡影，呈一串土豆状。瘘管组织病检示炎性肉芽。

即行手术探查证实瘘道通入左腰大肌肌腹内，瘘管注入美蓝后，作该肌切开，流出稀薄脓液，脓腔呈梭形，约20x5x4cm大小，沿该腔向上追踪，于腰椎2、3水平转向外侧，发现6x5x4肿块，有包膜，不整形，分离切除未遇困难，其内侧与腰大肌粘连并穿透，继而全程切开肌内脓肿，刮除内壁肉芽，冲洗、压迫止血，置引流，分层缝合切口。

病理诊断: 良性囊性畸胎瘤，并发感染，左腰大肌脓肿及外瘘形成。

芜湖长航医院李名杰

原载《交通医学》1993年第7卷第4期（368）

老爸论文集萃：外科截瘫14例手术分析

安徽省第二届骨科学术会议交流资料

外科截瘫14例手术分析

安徽省南陵县医院李名杰

(摘要) 文章回顾了作者近13年间所遇因外科病因而截瘫14例病人的手术处理及长期随访，获得10例痊愈、3例好转、1例死亡的结果，具体介绍了病因、病理及手术方式，并加以讨论。

按病因分类为:脊柱骨折7例，脊柱结核5例，椎管内肿瘤2例。

脊柱骨折，尤其是“横断全骨折” (指椎体、椎弓及椎间诸韧带一并损伤)，易致脱位；若在颈胸段，每易挫损或压迫脊髓而发生截瘫。其中脊髓毁损4例, 术中见脊髓实质呈粉糊样漂流，无论何种术式皆不能使截瘫抑转，但除1例颈髓高位损伤致呼吸困难、肺部感染而于伤后一月死亡外，一般皆可带残延年，甚至可行手工劳动、自食其力，故仍应重视其合理处理。脊柱骨折使脊髓受压而截瘫的3例，在排除脊髓体克后极早地施行骨折复位和减压术，能使截瘫迅速恢复，并且预期康复。此类病人，术中应仔细探查脊髓受损、受压的病理情况，以估计预后；要有效减压，力争复位，并力戒医源性重复损伤; 还需坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力，有利于早期活动和恢复劳动能力，减少并发症的产生。

脊柱结核，若在胸段，因其脓肿无法远处流注，加之此处椎管相对狭窄，易于造成椎管梗阻，压迫脊髓而致截瘫。文中收集的5例，均在下胸段，椎体结核4例，椎弓结核1例，经手术清除病灶，全部痊愈。文中着重推荐在有适应症的病例施行经胸一次病灶清除并前路椎间植骨术式，不但提高了疗效，也大大缩短了疗程，显示了优越性。对于少见的椎弓结核，应予重视和寻找，祛除病灶，易于收效。

椎管内肿瘤，多为良性，位于髓外，手术摘除或并减压措施，收效良好。本组2例均为髓外良性肿瘤，一例完全摘除，一例大部分摘除并硬脊膜敞开减压，均获痊愈。不过，对于恶性肿瘤，手术宜十分慎重，以免误伤和发生难以控制的出血。

概述

脊髓因损伤而功能丧失，或因受压而功能不全，临床上出现程度不等之截瘫表现，给病人带来严重后果; 若处理得当，可挽回大多数病例。作者自一九六八年至一九八一年的13年间，共遇此类病人14例，均经手术，明确诊断，并作了相应的处理，获得10例痊愈，8例好转和1例死亡的结果。兹就本组病例的病因、病理、手术及预后作一介绍与分析。

一、病因分类

脊柱骨折	脊柱结核	椎管内肿瘤
脊髓损伤｜脊髓受压	椎体结核｜椎弓结核	硬膜内神经纤维瘤｜软膜下脂肪瘤
4 ｜ 3	4 ｜ 1	1 ｜ 1

二、截瘫程度

截瘫指数	1	2	3	4	5	6
例数	0	0	2	4	3	5

三、麻醉选择及手术入路

麻		醉	手术		入路
局麻	硬麻	全麻	椎板后入路	侧前方入路	经胸前入路
2	4	8	11	1	2

四、手术方法

探查+牵引	探查+复位+固定	减压+复位+固定	病灶清除+减压	病灶祛除
1	3	3	5	2

五、病理改变与预后

脊髓损伤	(4例)	脊髓受压 (10例)
无改变	死亡	痊愈 (恢复)
3	1	10

关于脊柱骨折合并截瘫

脊柱骨折，由于外力作用点的不同，可以出现在脊柱各段。但因脊髓园锥终止于第一腰椎下缘，其下即为马尾，而马尾系神经纤维，其损伤一般是不完全的; 脊髓却十分脆嫩，易于毁损。所以颈胸段脊柱骨折并发截瘫率高，而且预后多系不良。此类病人的治疗目的是: 1. 探查脊髓，查清病理改变，力谋解除压迫或并加减压措施，以恢复椎管通畅，并对预后作一估计。2. 在手术直视下使骨折复位，力戒重复损伤，加以坚强的内固定，以恢复脊柱的稳定性和支持力。基于以上目的，虽然涉及到骨科和神经外科两科工作，但必须兼顾而不得偏废，因为恢复脊髓功能，关系到生命安危; 而脊柱稳定性的恢复，却关系到恢复劳动力。临床上常一并处理之。·

一、病例摘要

二、典型病例介绍

例①: 男性，36岁，脊柱胸9横断性全骨折并脱位。手木探查: 脊髓受压、无毁损。直视下行骨折复位、解压，脊柱钢板内固定。术后14天自行排尿，下肢肌力III级，感觉恢复。术后一月出院，三个月扶拐下地，以后逐渐行动自如，并恢复劳力。一年后拆除钢板，痊愈。

例②: 颈椎4.5.粉碎骨折并高位截瘫，手术探查证实脊髓毁损，仅予颅骨牵引，终因呼吸功能不全、肺部感染及褥疮而於手术后一个月死于全身衰竭。

例③: 男，42岁，胸8脊柱全骨折并截瘫，手术见脊髓呈粉糊样漂流，给以脊柱钢板
内固定，截瘫末恢复，下肢肌内萎缩，上肢发达，全依扶杖移动，反射性膀胱，但可进行编织劳动，5年后死于糖尿病。

三、讨论

脊柱骨折并发截瘫，除脊髓休克可按期恢复外，少数因椎体压缩楔变，其后缘向椎营内退让移位，压迫脊髓前方，加上血肿压迫及脊髓反应性水肿所致; 多数的情况是椎体及其附件乃至椎间诸韧带均在一个平面上的损伤或移位，即“脊柱横断全骨折”，使脊柱的正常解剖遭受破坏。于是坚硬的骨质或骨折碎片极易挫毁，切割脆嫩的脊髓实质，而使其功能丧失; 且难以恢复。对前者，Osterholm①氏认为脊髓一旦机械受压，局部儿茶酚胺含量就不断增加，使该处血管强力收缩而致血供障碍，导致该段脊髓变性、软化，加速截瘫的发展，或使截瘫变得不可回逆。基于此理，则力劝人们甚至予以急症手术复位或解压，以免贻误治疗时机。不过，临床上亦有延迟手术使截瘫获得恢复的报告。至于后者，即脊髓已被毁损，却仅仅为了探查和避免尚未损伤的部分重复遭受医源性再损伤，而保留可能存在的一部分脊髓功能。 Allem氏曾指出①: “脊髓在严重损伤后24~48小时内全部溶解，这与髓内固有的自体破坏过程有关”。因此，对脊髓有部分实质性损害患者，最好在24小时内手术。除椎板减压、脊膜切开，还得考虑作脊髓背侧切开，以改变神经传递物质与出血性坏死的损伤反应，以阻断续发性脊髓损害。根据本组病例的手术检视和长期随访观察，病人的预后主要取决于脊髓损伤的病理改变程度。凡脊髓毁损者，恢复极少，例2、3、4 属此，例7也可能恢复无望; 而脊髓受压者，只要有效减压则可望痊愈，例1、5、6 属此。国内外资料表明②: 胸12以上脊柱移位程度大于1厘米伴全瘫者，常表示脊髓严重受损，恢复希望极少; 移位小于1厘米之全瘫，表示脊髓轻度受伤，恢复希望较大。但需注意脊柱骨折移位常有自动弹回的情况，故X线片示移位程度常小于实际受伤瞬间的错位幅度。一般统计，手术组较保守治疗组恢复率高50%左右。对于压缩椎体后上角突出于椎管压迫脊髓前方者，公认为侧前方减压效果较好，后侧椎板减压常无效果，但本组例1虽属此，而仅行后侧半椎板减压，亦获疗效。

四、小结

说明外伤性截瘫，除高位截瘫因严重并发症而近期死亡外，若压迫所致，一旦解压多能恢复; 而脊髓挫伤则难于希望恢复，但通过手术复位内固定，稳定脊柱，仍可以较长时间生存。需注意: “压迫和挫伤”之间并非绝对分界，且常可交迭存在，况且肉眼所见难以十分准确，故“挫伤”者，尚寄希望于维护残存的部分脊髓功能; “压迫”者，亦可因水肿、局部贫血而续发脊髓变性，使截瘫加重。因此，对疑有脊髓实质损害者，亦宜按“受压”来处理，以作最大的挽救。

关于脊柱结核并发截瘫

脊柱结核，以椎体结核为多见，脊椎附件结核却甚为少见，约占1%，若因结核性物质充填椎管造成梗阻，可发生截瘫，常在胸段，因此处椎管相对狭窄。

胸椎结核并发截瘫机会甚多，保守治疗，不但卧床时间漫长，而且治愈机会极少。而截瘫并发症又咄咄逼人，刻不容缓，适当准备后力争尽早手术，已成为现代定型观点。在抗痨治疗的保护下，给以彻底病灶清除，使椎管通畅; 若再加上植骨融合，稳定病灶部位脊柱，能收到较好的效果，且能防止复发。本组5例经手术全部治愈。

一、脊柱结核病例摘要

二、典型病例介绍

1. 例1, 男，35岁，胸椎8.9.结核并截瘫。经过三周抗痨准备，按照分次、分侧手术计划，先予硬麻下行后入路清除右侧病灶, 清出多量脓汁、死骨及结核肉芽，术后显示截瘫有恢复，但末能撤除导尿管。一月后拟再次手术清除对侧病灶并行融合术，但全麻后高热 (41℃) 惊厥，被迫停止手术。尔后病家不愿再手术，乃出院休养。返家20天导尿管脱出而自行排尿，三月后扶拐下地，半年后轻劳动，手术后一年患者竟将其病母抬送40里来院看病，使术者感到惊讶!

2. 例3, 男，36岁，胸7椎弓结核并截瘫。全椎板减压后4个月下地，一年后亦恢复劳动。此例行脊髓造影，因蛛网膜粘连出现假性定位; 术中找到病灶，切除后经病理证实。

3. 例5, 女性，29岁，工人, 胸椎8.9.结核，椎体塌陷出现驼峰，同时有肺部增殖性结核灶, 右髋结核并脱位, 痊愈型。体质弱, 体重42公斤。住院作术前准备期间，截瘫进行性加重，毒血症状未能控制。气管内乙醚全麻下经右胸一次直视下清除病灶，切除病椎2.5个，椎管前减压，潜行刮出10厘米椎管内结核物质，可见到硬脊膜恢复搏动，椎体间嵌入肋骨条 2根，冲洗手术野，转移胸膜办修补手术区的胸膜缺损，常规关胸。术后无并发症，截瘫迅速解除，机体恢复亦顺利，卧床4个月下地，一年后重返纺织工作。拍片复查植骨片融合，椎旁脓肿影消失，肋角稍钝。

三、讨论

脊柱结核系一特异感染，结核肉芽、干酪样物质、脓液充斥于椎管内外、脊髓周围，尤其在胸椎管狭窄，脓液又无法远处流注，加上死骨或坏死椎间盘组织，使椎管梗阻、脊髓受压而出现截瘫。此时结核的毒血症状侵扰机体各个器官，较之机械压迫因素造成的截瘫，病情大为复杂和难处理。

后入路分次分侧病灶清除，是习用至今的定型手术。它除能清除病灶和打破“结核屏障”，有利病灶的痊愈外，还能同时进行椎板减压，对并发截瘫的恢复，亦甚有效，甚至仅作一侧病灶清除亦显示了疗效，如例1。不过带有较大的盲目性，因为手术是在视野不清的深部操作，只能凭借经验进行和做到“相对彻底”，更还有误伤血管、脊髓或内脏的危险。据国内方先之氏报导47例手术效果为61.6%④。而经胸前入路，不但能在直视下安全有效地进行彻底病灶清除，更可清除椎管内结核性破坏物质，解除脊髓的压迫因素，加之椎管前方可靠的减压，更有利于截瘫恢复⑤。同时行前路椎间植骨, 促成加压融合, 利于恢复脊柱的稳定性。这不但避免了多次手术的痛苦和经济负担，而主要是大大提高了治愈率和缩短了疗程⑥。我们近年来已有改行经胸手术的倾向，如例4、例5，在经胸一次手术之后完成了清除病灶、椎管减压、椎体间植骨三个目的，使截瘫迅速恢复，均一年内恢复了劳动能力，是值得推荐的一种好的治疗途径。

脊柱附件结核，发病率低，周围肌肉多，血液循环好，病灶易被吸收，一般予后良好。但在胸段亦能并发截瘫。给以椎板减压，祛除病灶、若不破坏小关节突，则无碍脊柱的稳定，治疗尚称方便，如文中例3。

关于椎管内肿瘤并发截瘫

椎管内肿瘤以髓外硬膜内的神经纤准瘤为常见，髓内多为胶质瘤和室管膜瘤，而软脊膜下脂肪瘤较为罕见。肿瘤对脊髓构成占位性压迫，可逐渐产生部分瘫并随着肿瘤的生长、增大，截瘫程度也进行性加重，非手术切除或推管减压所不能逆转，应予重视⑦。但需区别内科截雍 -- 横断性脊髓炎、蛛网膜下腔出血等，以免误行手术，增加病情。

一、病例摘要

例次	年份	节段	奎氏试验	病理诊断	手术所见	手术方法	预后
1	1969	T10	部分梗阻	神经纤维瘤	T10右旁硬膜内髓外1.5x1.0x1.0Cn	完全摘除肿瘤	痊愈（2个月恢复）
2	1979	C7 T1	完全梗阻	软膜下脂肪瘤	C7 T1软脊膜下脂肪块压扁脊髓50%达3cm	摘除肿瘤约70%，硬脊膜敞开减压	痊愈（6个月恢复）

二、讨论

上述两例均由临床神经定位诊断的，术中证实无误。对其具体病理请况和最后的定性诊断，术前难以确定，但手术切除或减压，肯定能改善病情。例1神经纤维瘤在髓外，完全摘除痊愈; 例2肿瘤在软膜下与脊髓紧贴，已系颈陶段高位，故未敢彻底切除，给予敞开硬脊膜减压，术后病理报告为良性脂肪瘤，故亦痊愈，是解除了有脊髓压迫之故。

椎管内肿瘤所造成截瘫的原因，除恶性肿瘤对脊髓实质破坏外，归根到底是椎管内占位性压迫因素。它所构成的椎管内梗阻，可以由脑脊液动力学试验和脑脊液化学检查来确定。至于压在何处，临床上定位神经损害颇能提示，而脊髓造影，理论上是可靠的定位方法，然而需排除操作的误差及蛛网膜下腔的粘连、血管异常等病理因素的干扰，提高放射线学诊断水平才不致被可能出现的假象所迷惑，俾增进术前的正确判新。

术前还需尽力明确肿瘤在髓内抑或髓外、是良性抑或恶性，它对手术的难度和予后估计皆具意义。脊柱各个方位的X线片，可剔除椎管的骨质损伤或破坏。改进脊髓造影技术，注意临床症状和体征，正确施行奎肯氏试验等，加以综合分析，有可能提高诊断水平。不过，对于确实无法明确诊断者，亦不能因循延误，以尽早手术探查为好。因为: 其一，椎管内肿瘤以良性肿瘤居多，手术摘除易于收效。其二，即便系恶性肿瘤, 起码可以减压而缓解病情。(但需慎重，因手术可能发生意外出血和损伤。) 其三，通过手术检视和病理检查，可以明确诊断，而给予适当处理和估计予后。

总结

木文通过回顾本院近13年来因外科原因所致的截瘫14例手术后病人的长期观察，介绍了典型各例病人的处理过程和转归，评价了各种治疗方法，分析了外伤、结核和肿瘤所引起的截瘫的各别情况，提出了推荐意见。

全组14例，无手术死亡率。完全恢复痊愈10例; 1例颈段外伤高位截瘫术后近期死亡; 1例胸段外伤性截瘫于撰写本文时术后才一个月余，犹待继续追访; 另两例胸椎骨折伴脊髓毁损，术后截瘫未恢复，但术后生存了5年及3年分别死于其他并发症 -- 糖尿病和肠梗阻，这种死因与截瘫有无因果关系尚难定论。

结核和脊髓良性肿瘤手术，显示100%疗效。对胸椎结核并发截瘫的治疗，已进展到经胸一次手术，疗程大为缩短，而且可以予期收效，改变了过去对“截雍”望而生畏的态度，从而展望了新的前景。至于外伤性截瘫的预后，关键是由脊髓受伤情况决定的。

参考资料:

郭世绂等: 脊髓损伤后病理改变及应用不同疗法的初步观察 (动物实验)，骨料附刊: 4∶176， 1979
胥少汀: 地震脊柱骨折并脊髓损伤的早期处理。骨科附刊: 4:146， 1980
郭巨灵等: 震伤截瘫治疗初步总结。骨科附刊: 1:28， 1978
方先之等: 骨关节结核病灶清除疗法。P: 58 (人民卫生出版社) 1957
范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7∶20， 1959
王志先: 经胸腔施行椎结核病灶清除术。中华外科杂志: 7:271， 1959
曾广义等: 脊髓肿瘤。中华外科杂志: 10:(6)374， 1962
吴英恺等译: 苏联卫国战争医学经验，外科部分摘译。第十一卷人民卫生出版社: 1956

一九八一年一月初稿;一九八一年九月修正。

AN ANALYSIS ON OPERATION OF 14 CASES OF PARAPLEGIA
FOR SURGICAL CAUSES

Li Mingjie
Nanling People's Hospital, Anhui

ABSTRACT

14 cases of paralysis due to the trauma or compression of spinal cord in the last 13 years have been reviewed. The operative procedures and long-term follow-up reveal the results: excellent 10, survivals 3 and death 1. The etiology, pathology and operation are discussed in detail.

According to etiologic survey, they are classified thus: spinal columa fractures and co-existing dislocations in 7 cases, tuberculosis in 5 and tumor in 2.

Fracture-dislocations of spinal column can easily cause bad injury in spinal cord, especially when the injury lies in cervical and last-dorsal vertebrae. However, except for the carvical damage which susceptibly causes death, as a rule, the patients may still live rather long. So a fit prescription should be given.

The thoracic vertebrae tuberculosis, as abscess cannot be far drained away, is likely to cause pressure which brings about paralegia as a result. However, surgical treatment can lead to excellent result. The author specially recommends the practice of via-thorax one-time operation.

Most of the tumors within vortebral canal are benign, and they are usually located in the outside-cord. Excision is also good for the outcome.

Oct1 1981.

注: 本文承芜湖地区医院骨科袁思忠医师审阅，特此致谢。

Surgical analysis of surgical paraplegia

A surgical treatment of spinal tuberculosis

原载《安徽省第二届骨科学术会议交流资料》

老爸论文集萃：脊椎结核的一次手术治疗

脊椎结核的一次手术治疗
(附三例报告)

南陵县医院骨科李名杰

脊椎结核占全身骨关节结核的首位，为47.28%（1），临床上常见。保守治疗，虽在抗痨药物问世的今天，亦迁延多年，难以治愈。手术治疗，虽大为改观，但往往需要2-3次的大手术，费时、费钱、增加痛苦; 而一次手术治愈，实为多快好省。兹就我院75、76年间有病历资料的计划一次手术治疗的颈、胸、腰椎结核各一病例报告如下。

例一: 男性，18岁，农民，繁昌县人。病案号: 12179。

颈痛一年。活动受限半年。发烧，颈部肿块，吞咽困难二周。不能进食、进水，不能言语，且有呼吸困难4天。X市医院已穿刺减压为白色稀薄脓汁，并摄片确诊为颈椎3、4结核并巨大咽后脓肿，气管、食道受压。于75年10月26日急诊入我院。检查: 颈部无活动，颌下饱满、膨出、波动。张口呼吸、不语、大汗、脱水，但无紫绀。其他无特殊。快速补液1000cc，入院后两小时局麻下急诊手术，颈左前外侧进路，吸出脓液600cc，刮除脓腔壁，中线切开颈椎骨膜，直视下取出颈椎3下缘脓栓，窥见0.5x0.6cm骨洞，乃咬开外口，小心刮除结核肉芽、干酪样物及砂粒样碎骨，冲洗脓腔，因病椎间隙已消失并自行融合，故未植骨，置入青、链霉素，橡皮片引流，分层缝合，手术顺利。术毕呼吸平稳、正常，并能进食，也能发音说话。术后颈部制动，抗痨，6天拆线，切口愈合，10天出院。注射链霉素60克，服雷米封半年，术后2个月恢复了轻劳动，一年后为整劳力，随访三年半一切正常，颈部活动无碍，79年8月14日摄片复查示3-4颈椎骨性融合，无死骨、脓肿及骨质破坏。(X片号2090)

例二: 男性，23岁，南陵人，农民，病案号: 2875。

因胸椎9、10结核并椎旁脓肿于76年5月31日入院，经术前准备，检查无手术禁忌症，于76年6月19日在气管内乙醚全麻下, 经右胸第9肋骨床进胸, 切开纵膈膜胸进人脓腔达椎体，吸净脓汁，在处理两根肋间动、静脉后，扩大内暴露，直视对侧病灶至肋骨横突头节处，刮除结核肉芽、干酪样物、坏死椎间盘以及死骨并冲洗之。将病椎间上下凿成骨槽，同时植入肋骨片四条，并使其嵌紧，置入抗菌素，严密缝合之。彻底冲洗胸腔，关胸并闭锁引流。术后恢复顺利，26小时拨除胸管，72小时胸透肋膈角已锐。术后第五天体温正常，于76年6月29日出院，住院29天。嘱卧床四个月，抗痨治疗9个月。随访: 术后一个月下地活动，并逐渐恢复轻工作，但出现驼背。一年以后正常劳动。三年后X线摄片复查椎旁无脓肿阴影、无死骨，胸椎9、10已融合，但植骨片被吸收，胸10椎体塌陷，出现驼峰。 (X线片号2104)

例三:男性，50岁，已婚，农民，南陵人。病案号:1462。

腰椎2、3结核并发腰大肌脓肿，已注链霉素20克，于76年8月8日入院。76年8月9日在硬麻下左侧剖腰切口进路，行病灶清除加前路植骨术。切除12肋备用，腹膜外分离，切开腰大肌进入脓腔，继而安全处理椎旁腰横血管2根（2），扩大内暴露并由此途径清理对侧腰大肌脓肿，全面刮除脓腔壁的肉芽，瞬即以大热盐水纱布填塞压迫5分钟以减少大面积渗血，再扩大椎体上骨洞，彻底清除死骨、坏死椎间盘等大量结核组织。清洗后检查认为满意，在病椎间凿成骨槽，嵌入取下之12肋，一次完成清除病灶和前路植骨。术后恢复顺利，切口一期愈合，于78年3月24日出院，住院21天。术后卧床四个月，半年恢复劳动，现在已做9分工，能行50里，无不适，精神和体质均好。术后三年，于79年8月15日检查，两侧腰大肌均未扪及肿块，脊柱无叩痛，活动良好。胸透: 右上肺结核吸收好转期，腰椎X线片示腰椎1-4骨性融合，无死骨、脓肿。(X线片号2101)

讨论:

(1) 脊柱结核的治疗，经历了漫长的演变过程。从长期卧床、全身抗痨到姑息性脓肿切开，脓肿刮除、瘘管缩短术; 根治性的分侧病灶清除加融合术，以至发展到近年来人们寻求一次手术解决问题。但因脊柱的解剖关系复杂，暴露困难，手术风险大，阻碍着“清除彻底”，所以一次手术治愈此类疾病至今尚未普及。通过改进外、内暴露，使清除彻底有了可能，我们经历了上述三例，均在半年内获得痊愈，较其他治疗方案显示了优越性。

(2) 手术治疗脊椎结核，除了清除脓肿和椎体病灶外，也同时打破了“结核屏障”，使抗痨药能够达到病灶部，较之单纯保守治疗大大提高了治愈率 [3]。我院同期另有五例包括其中的二例胸椎结核并发截瘫者，因故只接受了一侧病灶清除或单纯融合术，也都获得了痊愈，不过时间皆在一年左右;而文中病例由于清除较为彻底，所以痊愈时间更为缩短。

(3) 脊柱结核的治疗，既要求病变痊愈，又要求恢复脊柱的支持力和稳定度，故植骨融合术遂成为治疗中重要的一环。后路植骨要承受张力，不利于植骨的生长; 前路植骨却受到压力，有利于植骨的生长，又可在病灶清除的同时施行，以外暴露切下之自体助骨为材料，其方法以支持嵌入较之上盖、充填为好，使之能起到临时支持和融合后的永久支持的双重作用，故较为合理。但必须以病灶清除彻底和没有混合感染为先决条件，否则植骨片易被吸收或坏死 [3]。本文例二、例三均无混合感染，清除亦“满意”，故同时施以前路植骨。

椎体间植骨，受到压力影响，容易移位而被吸收，故必须保证卧床3个月以上。而农村病例常不愿长期住院，在家若擅自过早活动，易使植骨失败。文中例二术后1个月即下床，导致植骨片移位、吸收、椎休塌陷而出现驼背。例三则遵医嘱获得预期效果，实为一经验教训。

(4) 颈椎结核并咽后脓肿形成占位性压迫，致使吞咽、发音甚至呼吸困难，构成急诊。因其进路方便，局麻即可，失血及损伤均少，手术堪称方便。又因脓肿撑开周围组织，病椎前方显露宽敞，只要遵循“中线切开” [1]的原则推开骨模，椎体病灶可在直视下进行彻底清除，加之颈部血运丰富，病灶吸收快，修复能力强，易于获得好的疗效，本文例1术后疗效极为满意。关于植骨、牵引、固定与否要根据病椎的稳定情况来定。但需严防颈髄震损，以避免高位截瘫的严重事故发生。(①不用骨凿，②清除时不越过后纵韧带。)

(5) 胸椎结核，位于3-10者，若条件许可，经胸途径，可一次完成两侧病灶清除及前路植骨（2-7），为病人所欢迎，亦节约床位。虽有开胸之骚扰和感染之虞，在现代麻醉、无菌、抗菌素等条件下，尚称安全。文中例2术后10天出院休养。

(6) 腰椎深在，周围重要组织多，显露困难，手术创伤大，且清除病灶不易彻底，常规需2-3次手术。但在病人体质条件许可下，通过腰血管的特殊处理 [1]，遵循骨膜下分离，可以安全而宽敞地显露病椎，便于清除病灶彻底。

关于对侧腰大肌脓肿清除问题: 通过挤压对侧腰部，直视脓液来源，再由扩大的内暴露，用各种弯度之结核刮匙，绕道伸入刮除; 必要时也可在刮匙指引下，于对侧安全处径作切开，“会师”清除。需要说明: 一切重要器官均位于腰大肌之外，故遵循“肌内”脓肿搔刮，尚为安全，但仍应提防血管、神经误伤 [9]。在此基础上同时行前路植骨，也可以预期痊愈，大大缩短了疗程，如例3。

小结:

通过作者三例临床实践，叙述了颈、胸、腰椎结核一次手术治愈的临床经过和3-4年的随访结果。其中例一为急诊，例二、例三均同时前路植骨，指出关键为好的显露和清除彻底，结合复习文献，提出了一些技术措施，并对脊椎结核的治疗作了粗浅的讨论。

参考文献:

①天津病院骨科临床骨科学结核分册P183人民卫生出版社1974

②方先之: 骨关节结核病灶清除疗法人民卫生出版社 1960

③郭巨灵: 前路植骨在脊柱结核治疗中作用和问题中华外科杂志11:12: 1963

④刘忠: 胸椎结核经胸腔病灶清除术中华外科杂志8:531: 1960

⑤范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术中华外科杂志7:20: 1959

⑥王志先: 经胸胸施行胸结病灶清除术中华外科杂志:271: 1959

⑦罗先正: 经胸廓胸膜外脊椎结核病灶清除术的初步报告中华外科杂志12: 1144: 1964

⑧田成瑞: 病灶清除疗法治疗脊柱结核的几点体会天津医药骨科附刊 2:76:1678

⑨于培礼等: 腰椎结核病灶搔爬术中髂外动脉误伤(临床病例讨论) 中华外科杂志 11:936:1963

原载安徽省首届骨科学会交流论文 1979

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腹部创伤

(综述)

南陵县医院外科李名杰

腹部创伤，包括腹壁伤和腹内脏伤，较为常见。其予后如何，除视创伤严重程度外，遂有赖于早期诊断和合理治疗。然而，却常常容易发生下列错误:

一、病史不详:

1、伤员昏迷，使我们丧失了有价值的病史。
2、轻微外伤史被忽略或遗忘。

二、伤后早期缺乏阳性体征。如肠道小的穿孔被堵塞而外溢不多; 或实质性脏器损伤轻，出血量少或又自止者，可缺乏腹膜刺激症状。

三、迟发性内脏破裂，间隙期往往无症状。如脾包膜下血肿再破裂。

四、合并其他严重损伤，牵制了对腹部伤诊断的注意力。如脑外伤、胸部外伤等。

五、下胸段脊柱及胸部损伤，可出现腹部体征，误认为腹部外伤。(因腹壁为下胸6对脊神经所分布。)

六、对症状隐蔽之伤员，腹壁又完好，医生或患家持有过于姑息的态度，希望避免剖腹探查而漏诊，造成坐失良机。

发病机理

腹部创伤是指外力所造成的腹壁伤或内脏伤或二者兼而有之。受伤的机械原理为: 1. 直接暴力，腹部受击。2. 间接暴力: 如从高处趺下，震冲受伤。3. 挤压后的非穿透性损伤: 车祸。4. 穿透性损伤: 如刀、枪、爆炸伤。

腹腔内脏大致分为三类:

一、实质性器官: 肝、脾、肾、胰等。

二、空腔 (有腔、中空) 器官: 胃、肠、膀胱、胆囊等。

三、支架结构: 肠系膜、腹膜、神经、血管等。

实质性器官和支架结构的创伤，主要危险为出血; 空腔脏器创伤主要危险则为内容物溢入腹腔而致感染形成腹膜炎。

实际上任何内脏的创伤都可有致命的大出血，而肝、脾损伤则出现长期的、顽固的、反复的出血，是因为这些器官的血管壁较薄，器官本身又很脆弱，缺乏弹力，故血管退缩和血痂封闭不能有效的形成; 而且当出血停止后，因为这些器官血运丰富，一旦血压回升，又可将止血的血痂冲走而再复发出血。

空腔脏器受伤机会与其所含的内容物的多寡有关 (饱胀者易伤); 与固定度有关 (小肠的远、近端，结肠的肝、脾曲易受伤); 与原已有病与否有关 (先期有病的易受伤)。

刺激腹膜的物质的性质决定其病理变化和腹部体征:

一、胃肠的病菌由上而下的增加，如结肠损伤的粪性腹膜炎，感染性很强。

二、胃肠道的化学刺激性由上而下的减少，如胃、十二指肠穿孔所致的化学性腹膜炎，病势凶猛。

三、胆汁、尿液，细菌可有可无，但为化学混合物，可致腹膜炎，唯时间稍迟。

四、血液无细菌，对腹膜刺激小，故血性腹膜炎反应轻微。

五、气体刺激腹膜，亦可产生症状。

不论溢入腹腔之物质的性质如何，它常能随其所产生的腹膜渗出液依其自然引流路线至结肠旁槽和盆腔底，以致产生肠麻痹和腹胀。

症状和体征

昏厥或休克:

一、腹壁挫伤少见，腹内脏伤常有。实质性脏器破裂大出血，来势凶猛; 大血管损伤更可立即致命而不及抢救; 空腔脏器穿孔腹膜炎，则为中毒性休克。

二、腹痛: 腹壁挫伤较局限而轻微; 内脏伤则广泛且持续。

三、腹胀: 进行性加剧为内出血及腹膜炎的征兆，腹式呼吸抑制。但须注意腹膜后损伤、血肿刺激腹腔神经丛所致的肠蠕动抑制。

四、腹部压痛: 定点肌卫、压痛及回缩压痛，早期常能指示损伤的部位。晚期则泛发，常为内脏伤的佐证。

五、恶心呕吐: 早期为反射性，晚期则为回溢性的。

六、肝浊音界: 腹部气胀时则可以使之缩小，有游离气层就可使其消失。肝破裂后血肿，浊音界扩大。

七、移动性浊音: 常为腹内积血或积液的重要依据。

八、肠蠕动;早期反射性减弱，晚期则为炎症所致的“安静腹”。

诊断

腹部创伤诊断的中心问题是要明确: 1. 是单纯腹壁伤抑或并有内脏伤? 2. 哪个脏器伤,是单发抑或多发? 3. 内出血的量和速度，现在已止或正在出血?

详细询问病史，包括暴力的大小、方向和受伤的姿势，伤后的反应，有无突然尖痛、昏厥、呕吐，检查腹部肌卫、压痛范围，浊音界、鼓音区及其变化，测量体温，脉搏、呼吸、血压、化验血、大小便，X线、超声波。在观察中忌用吗啡等麻醉剂，但明确诊断并已决定手术者除外。必要时剖腹探查，即使无获，也比贻误时机为好

1、血象: 白血球升高，早期为创伤的生理反应。有人认为腹内出血可产生大量激血球增加素，此种激索被腹膜吸收后，可出现白血球升高（5）。腹膜炎理所当然的是白血球升高和中性左移。内出血则呈现贫血。

2、血尿为泌尿系损伤之有力依据; 也为观察损伤转归之有效指征。

3、X线: 膈下的游离气层，一般人认为阳性率只有50%，宜注意及之。隔肌的高度、运动要两侧对比观察，对肝、脾的损伤的诊断或有助益。

4、腹穿: 很有价值，由其抽出液的性、状常能明确诊断，因为腹腔内要有200毫升以上的液体方可获阳性结果，故有人用腹腔灌洗法，可提高阳性率。穿刺点为左、右麦氏点，方向一般指向髂窝，无获时，改变针头方向和深度或间隔时间再行穿刺。穿刺液除肉眼观察外，还可做淀粉酶定量和涂片检查，若发现多种细菌而无脓细胞，更或见到寄生虫卵，为误入肠腔之佐证。

5、直肠指诊和已婚女性阴道后穹窿穿刺，可列为常规检查，能帮助早期诊断。

处理及治疗

休克时略斜坡卧位，抬高两下肢 (有利呼吸和静脉血回流）。保暖、补液、输血、给氧、抗菌素。鉴于腹膜抗感染能力极强，故因感染而致命者远比休克、流血致命者要少。故开放静脉，急速恢复有效血容量，最为追切。

腹内伤要尽早手术，以6小时内为好。若抗休克不见成效，亦应强迫手术，解除病源，作为抢救措施之一。

手术切口，由估计之损伤部位来定，原则是就近、方便。一般为中线纵切口，进入快，便于延伸。关腹前要洗净、吸清腹腔，胆、胰、粪、尿污染者，要引流。

一、脾破裂: 常规的办法是切除。晚近有人提倡轻度损伤也可修补而保留脾脏功能。在确定无合并损伤时，自血回输，无需抗凝，既节约，又可解决血源困难和避免枸椽酸中毒。

二、小肠破裂: 予以修补或切除吻合。肠外置要尽量少用。

三、肝脏损伤: 多为肝组织裂开，因脉管较韧而大部分存留，处理时除必要的清创、个别结扎断面上的血管、胆管外，不宜再予损伤。一般用全层褥式缝合，网膜复盖。有时也可用网膜、肌肉填塞。纱条填塞要尽量避免。局限挫裂伤，宜局部肝切除。术中若出血很涌，肝门阻断可临时控制出血 (常温下一次允许阻断15分钟)。无法止血者，肝动脉结扎常可立即收效。肝下要充分引流，并附加控制性详细胆总管造痰减压。小的损伤，出血已止，也可在严密观察下保守治疗，术中若发现此类损伤，只要血止了就不予缝合。本人曾遇一例十岁儿童创伤性肝损伤，腹穿证实，但家属拒绝手术亦愈，很有启发。

肝脏缝合，肠线、丝线均可，本人认为4号丝线为宜。结扎不宜过紧，以压住出血即可，避免并发肝坏死而致液化、迟发性出血或胆瘘。作者曾遇一例肝修补术后21天，并发胆道大出血，经过反复出血、输血一周，终于再次手术，结扎肝固有动脉而愈。

此种血液，混有胆汁，按理不能回输。但我们出诊乡下曾遇一例，因血源困难，给于回输1500毫升，未发现不良反应，可供参考。(一般认为没有肝外胆道损伤者，自血回输尚称安全。)

四、结肠损伤，早期修补; 晚期外置，再择期切除吻合。腹腔要冲洗干净，并引流。

五、肠系膜破裂: 修补、止血。注意肠管血运，若有障碍，则加肠切除。

六、胰腺损伤: 小的裂口缝合止血，胰管损伤予以结扎，胰体、尾可以切除，胰头损伤，则须再植，建立新的胰肠通道，小网膜引流。

七、胃十二指肠损伤: 修补。注意腹膜后十二指肠损伤的发现与修补。

八、肝外胆道损伤: 修补、造瘘、外引流。

九、肾损伤: 比较多发，仅次于脾破裂。处理比较保守，严密观察，因肾的修复能力很强，只要尿血停止，常可自愈。手术亦以修补、止血、引流为主，不得已才予切除。

十、肾外尿路损伤: 输尿管损伤少见。膀胱损伤常为骨盆骨折所并发，较常见。也是修补、造瘘和引流。

十一、膈肌损伤: 左侧较常见，形成膈疝和出血 (胸腹腔压差)，死亡率高。经胸修补，要极早处理。

十二、腹后大血管损伤: 除不及抢救者外，一般予以修补。肾静脉水平以下的下腔静脉损伤可以切断结扎。肾静脉水平以上的下腔静脉损伤，若无法修补，有人也主张结扎，但要切除右肾，左肾可依赖侧支循环 (肾上腺静脉)，谅无问题，但可出现回心血量不足。

讨论

早期诊断: 腹壁挫伤抑或腹内脏伤，这关系到是否要及早手术、抢救生命的大问题。单纯腹壁挫伤也可因腹肌挫裂、出血而刺激腹膜发生腹痛、肌卫、局部压痛，甚至伴恶心、呕吐; 而内脏伤早期，由于出血和泄漏量少，又被腹腔液所稀释，只出现轻微的体征，故易于混淆。

一般说腹壁挫伤，腹痛轻微，肌卫较局限，或出现皮下淤血，软组织肿胀，全身扰乱小，无休克。

实质性脏器破裂: 除肝、胆外，其腹膜刺激症状，一般较空腔脏器损伤为轻。全腹痛，但以损伤器官所在的部位为著。以下几点可以有助诊断:

1、下胸部上腹部外伤后呈内出血征象，脉搏增快，血压下降，进行性贫血，腹式呼吸消失。

2、腹痛以季肋部为著，向肩、背、腰放射。

3、伤后上腹痛持续，伴有局部压痛、肌卫、腹胀、肠鸣音减低。

4、肝或脾浊浊音界扩大: X线见肝或脾阴影扩大，损伤侧膈肌上升和运动减弱，腰大肌阴影消失。

5、具有固定或移动性浊音，腹穿有不凝之暗红血 (为脱纤维蛋白血，又谓与纤维蛋白溶酶的作用有关）。

空腔脏器穿孔：发生腹膜炎较早，腹痛较剧，易于早期发现，以下几点有助诊断。

1、伤后剧烈腹痛4小时以上，伴有: ①恶心、胆汁性呕吐。②脉搏增速。③固定性压痛。④肌卫的范围扩大。⑤白血球增高、分类左移。⑥腹式呼吸减弱或消失。

2、贫血不著，但脉速、且烦燥不安。

3、肝浊音界消失，X线见隔下游离气层。

4、腹穿为混浊液，镜检阳性。

复合损伤者，只要抓住一项可靠指征，就要尽早剖腹探查。

治疗问题 下列情况可行保守治疗: 1. 损伤仅限于腹壁者。2. 腹腔虽有积血但无继续出血，无空腔脏器穿孔的表现，体温、脉搏、血压无波动。3. 受伤一、二日，一般情况尚好，腹内感染已局限。4. 轻度肾损伤，血尿渐形减少，疼痛减轻者。

腹部损伤的危害，为休克、出血及腹膜炎，除肾损伤可先行保守治疗外，均宜及早手术。对疑似诊断者，要严密注意脉搏、血压、血象的变化，并作术前准备，若有坏的转化，虽腹穿阴性，亦宜探查。对于出血休克，经快速输血等抢救不见好转者，则提示出血速度快，应予强迫手术，视手术止血为抗休克措施之一。腹膜炎患者，在纠正水电解质紊乱、抗休克之后，也宜从早手术，除去病源。

麻醉: 要求完全，腹肌松弛，便于探查和清洗腹腔。硬麻对低血压、贫血病人，在理论上应有顾虑。但因其生理扰乱小，麻醉效果好，操作又方便，故仍不失为常用的麻醉方法。我们的病例绝大多数采用连续硬麻，尚感安全和满意，但需小量、缓慢给药。须注意: 此类病人需要麻醉药量较一般病人大为减少。对于诊断明确的单纯某内脏伤，病情又危重，亦可在局麻下施行。静脉复合麻醉在某些病人亦较适用。气管内乙醚全麻只对开胸病人才考虑。

探查: 注意复合伤的存在，避免遗漏。注意腹膜后固定的脏器，如十二指肠、结肠、肝的裸面等。大网膜往往指向病变所在。注意腹腔液体的提示: 暗红色血 -- 脾破裂; 含胆汁的血 -- 肝破裂; 含胆汁的液体 -- 高位小肠; 绿色液体 -- 肝外胆道; 粪 -- 大肠; 清彻的液体 -- 尿外渗。

建议探查次序: 脾，肝，胰，膈，胃底，胆道，十二指肠，肠系膜，大网膜，小肠 (由空肠曲至回盲部)，大肠 (注意肝、脾曲)，腹膜后如肾、大血管等，盆腔器官。

明确损伤者，应先行处理。

引流: 视损伤时间、感染程度、腹内液体的量和质而定。早期的腹腔污染，以彻底冲洗为主，引流为辅。肝、胆、胰、肠损伤要引流，晚期感染，粘连成隔不应冲洗，只宜吸净、引流。

预后: 早期死亡为严重复合损伤、创伤性休克和大出血。晚期死亡为泛发性腹膜炎，中毒性休克及水和电解质紊乱。手术病例治愈率可达90%左右。

参考资料

1. 黄家驷外科学人民卫生出版社 P: 497 1964

2. 高贤铭腹部创伤外科学报 6: 468 1951

3. 蒋克钩腹部创伤之诊断与处理外科学报 6: 376 1951

4. 黄文腹部挫伤98例临床分析中华外科杂志 4:370 1960

5. 龚松南腹部闭合伤 (附220例分析) 中华外科杂志 15: (2)96 1977

原载《南陵医学》1979；59-63

老爸论文集萃：软脊膜下脂肪瘤并发高位截瘫

软脊膜下脂肪瘤并发高位截瘫

南陵县医院外科 李名杰

椎管内肿瘤，虽85%为髓外肿瘤，然软脊膜下脂肪瘤实属罕见。因其位置紧贴脊髓，所造成的病理改变及临床症状易与髓内肿瘤相混。但因其为良性病变，手术处理及其预后均迥然不同。我院收治一例，术后随访半年，现已恢复。兹报告如下:

患者男性，39岁，本县农民，已婚，病案号1340，于1979年3月28日入院。

两下肢麻木、无力伴右胸带状刺痛半年，大小便困难，不能行走、站立2月，麻痹平面上升至乳头水平伴呼吸不畅2周。

体检: 第二肋间以下浅感觉基本消失，以右侧为重，左侧遗有部分刺痛区。腹壁、提睾反射不能引出，两下肢肌力 8-4 级，无踝阵挛。上胸段脊柱棘突叩击痛，但无畸形。脊柱胸段X线片阴性。奎肯氏试验示蛛网膜下腔完全梗阻，脑脊液化验: 潘氏试验(+)，细胞数10个/立方毫米，呈弗洛因氏征(Froin)。截瘫指数2-4 (感觉2，运动1，括约肌1)。

手术前诊断: 颈胸段椎管内肿瘤并截瘫，髓外型。

4月4日在局麻下行椎管内探查。后正中入路，胸7-12全椎板切除，切开颈6-胸5椎管。硬膜外脂肪分布匀均，无局部吸收现象，亦未见局部隆起、增粗，扪之未发现硬变区。但术中胸4穿刺奎肯氐试验仍示梗阻，乃切开硬脊膜，见胸1:2脊髓背侧略偏右有35x20x12厘米脂肪样黄色柔软赘生物致使脊髓被压1/2，为蛛网膜下腔阻塞因素。在软脊膜下试行剥离切除，因其相邻紧密，为避免脊髓损伤仅切除赘生物80%，送检病理，银夹标记，冲洗手术野。此时可见脊髓恢复较弱搏动，硬膜未缝，任其敞开减压，常规缝合软组织，未引流。

手术后48小时，两下肢即有烧灼感，尔后运动、感觉渐形恢复。术后19天撤除导尿管自行排尿，此时亦可自行翻身。住院36天，无并发症出院休养。

病理报告: 赘性生物为“脂肪组织”，病理号4724。

术后半年，患者可以扶拐下地行走，感觉全部恢复，大便正常，小便射程同正常，食纳佳，营养良好，可做编织类手工劳动。

讨论

软脊膜下肿瘤为加盖在脊髓上的赘生物，造成占位性压迫导致椎管梗阻，而不同于髓内肿瘤直接破坏脊髓结构，除可致占位性病理改变外，还可损害脊髓功能，前者以良性病变居多，后者则恶性为主。但两者均因与脊髓关系密切，可早期出现截瘫，并且病情进展快。此例“脂肪瘤”，当属良性病变，仅半年病程，亦造成椎管完全梗阻的严重情况。

髓内恶性肿瘤，如胶质细胞瘤，截瘫出现早而完全。紧邻脊髓的良性病变，往往因赘生物偏于某一侧面出现临床上同侧瘫痪较严重现象，即所谓布朗-色夸(Brown-sequard)氏征。该例两侧瘫痪程度不等，且早期出现右侧“肋间神经痛”，这与术中见赘生物偏于右侧相符合。同时，膀胱、直肠机能障碍亦不完全。

临床上进行性截瘫出现，奎氏试验示梗阻，即表示有机械受压因素，以早期手术探查病损并及时减压为宜。因为即使良性病变，压迫过久亦可造成脊髓之不可逆损害。有谓弛缓性瘫痪，即使数周也难以复元。我们此例，及时予以手术减压，效果良好。

根据临床上麻痹平面以及奎氏试验、脊髓造影常可了解椎管梗阻情况和指示定位。术中视脊髓恢复搏动情况来判断减压效果。在不能彻底清除赘生物的情况下，硬膜敞开的减压措施是十分必要的。

软脊膜下脂肪瘤，组织柔软，又系良性，在硬膜上不造成脂肪被吸收，又无局部隆起及发硬区，故不能在硬膜外被察出; 当切开硬脊膜，透过软膜，可以清楚地被识出: 一块黄色赘生物盖在脊髓上，血管增多，分布异常，脊髓受压变扁。

小结

本文报告了一例软脊膜下脂肪瘤并截瘫的少见病例及其治疗经过和恢复情况，从病理和临床角度分析了其与髓内肿瘤的鉴别，提出了诊断和治疗意见。指出: 手术宜尽早施行，但不须冒险“彻底”切除肿瘤，而脊髓减压措施十分必要。

南陵县医院外科李名杰
安徽省三届二次外科年会

原载《南陵医学》1979；1:68